PDCA循環(huán)護理在慢性心力衰竭患者體質量管理中的應用

景秀梅

南通大學附屬海安人民醫(yī)院 江蘇海安 226600

慢性充血性心力衰竭(congestive heart failure，CHF)是內科常見病，是各種心臟疾病的終末期表現，病死率高，嚴重影響患者生活質量,危害人類健康[1]。雖然近年來CHF在藥物治療方面取得了很大進展，但患者癥狀的控制、改善仍不理想，主要由于患者的自我管理能力不強，因此通過護理干預提高患者的自我管理能力是影響CHF預后的關鍵[2,3]。體質量監(jiān)測作為CHF自我管理的基礎，因其客觀、簡單、方便，被歐洲心臟病學會推薦為治療和預防CHF加重的自我管理關鍵[4]。然而，國內外研究[5，6]表明，CHF患者體質量監(jiān)測依從性并不高；針對這一突出問題，我們把PDCA循環(huán)護理模式應用于CHF患者體質量檢測，取得滿意效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年6～12月在我科住院治療CHF患者120例，其中男68例,女52例,年齡52～76(57.5±5.5)歲；小學27例，中學48例，大專以上45例；病程(75.62±20.47)月。納入標準：①符合CHF的臨床診斷標準[7]，NYHA心功能分級II-IV級；②具有小學或以上文化程度；③同意參與本項研究并簽署知情同意書，能夠正常交流并能參與完成干預活動；④參與者為本地區(qū)常住人口，能配合隨訪。排除: ①病情未控制者，②急性心肌梗死及合并重要臟器功能障礙者。將研究對象隨機分為觀察組(PDCA循環(huán)護理干預)和對照組(常規(guī)護理干預)，每組各60例，兩組患者在年齡、性別、文化程度、NYHA分級、病程等方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組 給予常規(guī)健康教育，包括飲食指導、服藥和定期復診等?；颊叱鲈汉?周，護士對患者進行電話隨訪。

1.2.2觀察組 實施PDCA循環(huán)護理干預。

1.2.2.1計劃(P) 第一步確立改進目標(2017年1～5月)。針對本科CHF患者體質量監(jiān)測依從性還有待提高通過調查50例患者,發(fā)現心內科病區(qū)內CHF患者體質量監(jiān)測的知曉率20.4%)這一突出問題進行宣教，強調體質量監(jiān)測的重要性，找出主要影響因素，制定針對性改進方案。第二步通過問卷調查、查找相關文獻、結合臨床觀察，討論分析出導致體質量監(jiān)測依從性差的主要原因[8-10]：醫(yī)護人員CHF相關知識宣講不夠，患者體質量管理相關知識及信念缺乏，體質量異常的處理能力不足，患者年齡、文化程度、家庭環(huán)境、心功能分級等方面。

1.2.2.2執(zhí)行(D) 宣講CHF相關知識：體質量管理的重要性、體質量監(jiān)測的方法及異常體質量標準。體質量管理相關知識及信念：①使患者了解控制體質量是治療CHF的關鍵、監(jiān)測體質量的重要性，督促患者每日監(jiān)測體質量； ②建立患者“我有信心控制體質量、每天監(jiān)測體質量、通過體質量管理監(jiān)測我的癥狀，降低再住院率”的信念。個體化健康教育：①根據CHF患者的年齡、文化程度、心功能分級進行針對性健康教育；②改變不良生活習慣，防止水鈉潴留。如低鈉飲食、控制水的攝入、按醫(yī)囑服用利尿劑等；③為患者提供直接聯系方式，方便患者出院后對體質量管理方案有疑問時可隨時電話咨詢。制定體質量管理日記及量表：①包括體質量監(jiān)測 、知識 、信念與行為4個方面；②如何正確監(jiān)測體質量并記錄：要求患者使用同一體質量計，固定的時間及著輕便的衣物(每次稱量時衣服重量相差不大)。比如每天起床排空大、小便后，并記錄結果。體質量異常的處理措施：①體質量上升過快(指3天內體質量上升超過2kg)時，應及時增加利尿劑用量并控制鈉鹽、水的攝入；②經上述處理癥狀無緩解或繼續(xù)加重需來院就診；③同時告知患者利尿劑的副作用、含鉀和含鹽較多的食物等。通過電話、微信遠程監(jiān)測：①出院后1個月內每周電話或者微信聯系隨訪1次；②第二個月開始至第六個月每2周1次。

1.2.2.3檢查(C) 出院后每月統(tǒng)計分析患者對體質量管理相關知識的掌握情況及體質量監(jiān)測的情況。找出需要改進的內容,并針對具體內容做好相關培訓。

1.2.2.4處理(A) ①總結成功經驗制定標準(2017年6～7月)。通過項目改進建立了CHF患者體質量管理的健康宣教規(guī)范：建立全方位的健康宣教模式；建立體質量監(jiān)測知曉率質控關鍵點，建立個體化健康教育方案及評估、個體化方案落實及宣教效果的反饋； 定期、 不定期抽查健康宣教的效果,并在每月科室護理工作總結會公布，進一步提高患者體質量監(jiān)測的知曉率。②遺留需要進一步解決的問題(2017年8)：通過改進,已達到項目目標,但患者中長期落實體質量管理相關知識的情況,特別是患者體質量監(jiān)測的依從性。

1.2.3評價指標 出院時和出院后6個月進行評估。①體質量監(jiān)測依從性評價：根據歐洲心臟病學會對體質量異常的定義，規(guī)定監(jiān)測體質量≥3次/周為“好”，<3次/周為“不好”；②對體質量管理能力，參考汪小華等[11]制定《CHF體質量管理量表》，含 16個條目，其中體質量監(jiān)測維度3個、體質量管理相關知識維度4個、信念維度4個及行為管理維度5個。問卷應答項分別采用 Likert 3級和4級計分，每個條目得分為 0～2 分和0～3分，得分越高，提示體質量管理能力越好。該問卷具有較好的信度和效度，問卷的內容效度為0.88，總問卷的Cronbach's α系數為0.843，各維度的Cronbach's α系數為0.608-0.790，重測信度為0.833，提示具有良好的信效度。

1.3統(tǒng)計學方法 采用 SPSS 19.0 軟件對數據進行統(tǒng)計分析,計量資料采用t檢驗,計數資料采用 χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1PDCA循環(huán)護理干預對CHF患者體質量監(jiān)測依從性的影響 出院時兩組患者體質量監(jiān)測依從性無顯著差異；出院后6個月，觀察組體質量監(jiān)測依從性明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=27.36，P<0.001)。PDCA循環(huán)護理干預能顯著提高CHF患者體質量監(jiān)測的依從性，見表1。

表1 干預6個月兩組患者體質量監(jiān)測依從性變化比較 (n=60，例)

2.2PDCA循環(huán)護理干預對患者體質量管理能力的影響 出院時兩組體質量管理知識維度、信念維度、行為維度、體質量監(jiān)測維度得分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；出院后6個月，兩組各維度的得分以及總分均有所提高，但觀察組提高更為明顯，與對照組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

3 討論

PDCA是一種質量管理工具，通過不斷循環(huán)、改進的過程提高管理質量，主要包括四個階段：計劃(PLAN)、實施(DO)、檢查(CHECK)、處理(ACTION)。本文把PDCA循環(huán)管理法運用于CHF患者體質量監(jiān)測，針對體質量管理進行延續(xù)護理，通過實施計劃并進行不斷評估、改進，總結經驗修正計劃，不斷改進護理質量。本研究首先對病區(qū)內50例CHF患者體質量管理能力進行調查，發(fā)現僅20%了解CHF需要監(jiān)測體質量，不到10%的患者每天監(jiān)測體質量，與國外研究存在差距。查閱資料、文獻及調查分析發(fā)現患者的體質量監(jiān)測水平與其掌握的體質量管理相關知識、信念、行為相關[12-14]。針對這一原因，我們對60例CHF患者實施PDCA循環(huán)護理干預，觀察其體質量自我管理變量，發(fā)現觀察組患者體質量監(jiān)測依從性、體質量自我管理能力得到顯著提高。

體質量監(jiān)測[15]是CHF患者自我管理的重要組成部分，規(guī)律體質量監(jiān)測可以及時發(fā)現病情變化并作出相應處理，可有效避免病情惡化，從而減少住院次數、提高生活質量，但目前研究未給出體質量監(jiān)測依從性的明確定義。根據體質量異常的定義(即3天中增加2 kg)，規(guī)定每周測體質量達到3次即認為患者監(jiān)測體質量依從性較好。本研究通過CHF患者每日晨起稱體質量的頻率來評價體質量監(jiān)測的依從性。本研究調查的120例患者中僅12．5%每周測體質量3次或以上，顯示被調查人群普遍缺乏監(jiān)測體質量的習慣，這與國外報道一致。國內外研究顯示影響CHF患者體質量監(jiān)測依從性的因素是體質量管理的信念、知識和行為的掌握度，同時與出現異常體質量后自我處理能力有關，即患者不知道監(jiān)測體質量與慢性心臟病之間的關系，不知道每日監(jiān)測體質量是為了監(jiān)測有無液體潴留，而后者是監(jiān)測CHF是否惡化的一種重要而且簡單的手段，重要的是患者不知道每天監(jiān)測量體質量、控制體質量，通過體質量管理監(jiān)測自我癥狀可以改善心功能、減少再入院率、提高生活質量。Dewalt等[16]研究指出，通過對患者進行體質量監(jiān)測的健康教育，患者每天監(jiān)測體質量的依從性在干預后第一個月就提升了50%，故提示健康教育對加強CHF患者每日體質量監(jiān)測的重要性。本研究結果可見，觀察組出院6個月的體質量監(jiān)測依從性明顯高于對照組(P<0.05)。表明PDCA循環(huán)護理干預可有效提升CHF患者體質量監(jiān)測依從性。對照組患者雖然體質量知識維度較出院時有所改善，但監(jiān)測、信念和行為維度的得分均未改善，因此體質量監(jiān)測總分未提高，說明常規(guī)健康教育宣教內容比較籠統(tǒng)，并不足以真正提高患者體質量監(jiān)測依從性，可能常規(guī)健康宣教中對于體質量監(jiān)測的意義涉及較少，不能引起患者足夠的重視及行動，故患者出院后體質量監(jiān)測依從性普遍較差，自我體質量管理能力未得到明顯改善，而觀察組患者體質量管理各維度得分均有顯著提高，與對照組及出院時基線水平比較均有統(tǒng)計學意義，提示基于PDCA護理干預模式構建的體質量管理能夠全面改善患者的體質量管理水平。

表2 干預前后兩組患者體質量管理各項得分變化比較 (n=60,分)

本研究從患者對疾病的認知影響其信念及自我管理行為方面入手，把PDCA循環(huán)護理干預應用于CHF患者的體質量管理中，通過不斷循環(huán)改進，提升護理質量、提高了患者自我體質量管理能力及生活質量。