CO2 激光切除聲帶良、惡性腫瘤術(shù)后客觀嗓音聲學(xué)分析比較

徐艷 楊見(jiàn)明 王向明

隨著咽喉學(xué)科發(fā)展，人們對(duì)嗓音越來(lái)越重視，傳統(tǒng)的喉部開(kāi)放式手術(shù)造成解剖結(jié)構(gòu)的損傷，對(duì)術(shù)后生活質(zhì)量產(chǎn)生較大影響。CO2激光治療早期喉癌，其保留喉功能的優(yōu)勢(shì)得到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的認(rèn)同[1，2]，但對(duì)于治療聲帶良性病變，如聲帶息肉、聲帶白斑等存在一定爭(zhēng)議。由于CO2激光熱效應(yīng)的作用機(jī)理，有部分學(xué)者認(rèn)為其熱損傷可能影響正常聲帶上皮的恢復(fù)，但張焱和毛永剛等[3，4]研究提出低功率激光切除聲帶良性病變，遠(yuǎn)期組織修復(fù)結(jié)果與喉顯微手術(shù)相似。

目前文獻(xiàn)多將喉顯微手術(shù)和CO2激光手術(shù)治療同一種聲帶病變，術(shù)后客觀嗓音聲學(xué)指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比；而對(duì)于同樣進(jìn)行CO2激光手術(shù)的聲帶良惡性病變，術(shù)后的客觀嗓音分析對(duì)比較少。

本研究選取34 例聲帶良惡性腫瘤行CO2激光手術(shù)，根據(jù)術(shù)后頻閃喉鏡下聲帶黏膜波、客觀嗓音聲學(xué)分析等指標(biāo)，評(píng)價(jià)不同病理類(lèi)型的聲帶病變嗓音恢復(fù)情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 臨床資料

選取我院2015～2019年收治的34 例聲帶良惡性腫瘤患者，均行支撐喉鏡下CO2激光切除術(shù)，其中男性33 例，女性1 例，年齡38～75 歲，中位年齡58 歲，根據(jù)術(shù)后病理證實(shí)惡性病變者21 例,良性病變者13 例；所有患者均因“聲嘶”就診，頸部未觸及腫大淋巴結(jié)，影像學(xué)未見(jiàn)局部及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。另外選取15 例發(fā)音正常，電子喉鏡檢查正常的健康成年人群作為對(duì)照，聲帶病變患者和健康人群的基本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見(jiàn)表1、圖1-4。

表1 聲帶病變類(lèi)型

圖1 聲帶息肉

圖2 聲帶白斑

圖3 重度不典型增生

圖4 喉癌（TINOMO）

2 手術(shù)方法

所有患者經(jīng)口氣管插管（管內(nèi)徑比正常插管小1 號(hào)），支撐喉鏡下充分暴露聲帶病灶，插管氣囊內(nèi)注射生理鹽水，濕棉片放置聲門(mén)下保護(hù)氣囊，耦合CO2激光機(jī)（Smart Xide2 多波長(zhǎng)激光）和手術(shù)顯微鏡（LEICA F40），設(shè)置激光功率（良性病變1～3W，惡性病變3～8W），光斑直徑約0.2mm。其中良性病變采用間斷、脈沖式模式，切除范圍多為上皮層及固有層淺層，術(shù)前明確惡性或術(shù)中冰凍證實(shí)惡性病變者，多采用連續(xù)輸出模式，切除部分聲帶肌至多點(diǎn)切緣陰性，安全緣一般2mm 左右，如室?guī)ё钃跣g(shù)野，可切除部分室?guī)П阌诒┞丁Ｊ中g(shù)時(shí)間較長(zhǎng)者可送至AICU 觀察，避免聲門(mén)區(qū)水腫造成拔管后呼吸困難，術(shù)后酌情使用抗生素及激素，術(shù)后6 小時(shí)即可半流質(zhì)飲食，3 天左右出院。

3 嗓音聲學(xué)檢測(cè)方法

采用頻閃喉鏡（德國(guó)XION 公司）觀察聲帶黏膜波，聲音分析軟件（DiVAS 聲音分析模塊）于術(shù)前、術(shù)后1 周、術(shù)后1月、術(shù)后3月記錄基頻微擾（jitter）、振幅微擾（shimmer）數(shù)值。方法：在噪聲小于45dB 環(huán)境中，患者坐位，佩戴麥克風(fēng)，與口唇距離約30cm,發(fā)元音“a”，持續(xù)3～5S，重復(fù)3 次，選取穩(wěn)定段1S 進(jìn)行分析。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行，計(jì)數(shù)資料比較采用方差檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1 并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況

術(shù)中1 例患者出現(xiàn)麻醉氣囊破裂，緊急拔除插管，行纖支鏡檢查，無(wú)明顯氣管燒灼傷，術(shù)后無(wú)明顯胸痛、咳嗽癥狀。隨訪3月～1年，2 例出現(xiàn)前聯(lián)合粘連，良惡性病變者各有1 例復(fù)發(fā)，良性病變者再次行激光手術(shù)治療，惡性病變者建議再次手術(shù)，患者放棄手術(shù)，要求放療。

2 頻閃喉鏡黏膜波恢復(fù)情況

良性病變組術(shù)后1 周改善，術(shù)后1月、術(shù)后3月基本正常。惡性病變組術(shù)后1 周黏膜波與術(shù)前略減弱或大致相仿，術(shù)后1月改善，術(shù)后3月明顯改善，但較正常人群形態(tài)仍減弱。

3 客觀嗓音聲學(xué)分析

兩組患者術(shù)前jitter、shimmer 值均高于正常對(duì)照組，良性病變患者術(shù)后1 周、1月客觀嗓音聲學(xué)指標(biāo)較術(shù)前下降，但仍高于正常健康人群，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），術(shù)后3月基本達(dá)到正常健康水平，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。惡性病變患者術(shù)后1 周客觀嗓音聲學(xué)指標(biāo)高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后1 周、1月、3月數(shù)值逐漸降低，但均高于良性病變者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。以上結(jié)果說(shuō)明CO2激光治療良惡性病變遠(yuǎn)期術(shù)后嗓音恢復(fù)較術(shù)前相比均取得較好療效，但良性病變者優(yōu)于惡性病變，良性病變者基本恢復(fù)正常健康人群水平，惡性病變者術(shù)后3月仍低于健康人群，需術(shù)后長(zhǎng)期隨訪，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后嗓音客觀分析評(píng)估比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后嗓音客觀分析評(píng)估比較（±s）

注：P1 良性病變與正常健康人群比較；P2 良性病變與惡性病變患者比較；*惡性病變術(shù)后1 周與術(shù)前比較（P＜0.05）。

評(píng)估時(shí)間 基頻微擾jitter（%） 振幅微擾shimmer（%）術(shù)前 術(shù)后1 周 術(shù)后1月 術(shù)后3月 術(shù)前 術(shù)后1 周 術(shù)后1月 術(shù)后3月正常健康人群 0.80±0.03良性病變 4.27±0.67 3.42±0.70 1.70±0.17 0.87±0.03惡性病變 4.74±0.74 4.91±0.83* 3.60±0.81 2.18±0.51 2.03±0.12 6.33±0.87 5.27±0.94 3.33±0.51 2.30±0.16 6.58±1.20 6.93±1.20* 4.84±0.77 3.36±0.47 P1 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05 P2 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

討論

CO2激光手術(shù)適應(yīng)證很廣，支撐喉鏡下能直接暴露的喉部良性病變、早期喉癌，甚至T3 聲門(mén)型及聲門(mén)上型惡性腫瘤均可用激光切除，因其精準(zhǔn)度高，能保留較為滿意的發(fā)音功能，具有廣泛的應(yīng)用前景。

嗓音聲學(xué)分析是評(píng)估發(fā)聲功能最常見(jiàn)的方法，以GRBAS、VHI 量表為代表的主觀感知法和客觀聲學(xué)參數(shù)分析法最為重要。其中客觀聲學(xué)參數(shù)中基頻、基頻微擾（jitter）、振幅微擾（shimmer）最為常用。后兩者數(shù)值越小，聲帶振動(dòng)越穩(wěn)定。本組健康人群jitter 參考數(shù)值在0.80±0.03%，jitter 與年齡、性別、測(cè)量元音類(lèi)型、發(fā)長(zhǎng)元音時(shí)聲帶振動(dòng)的起止相關(guān)，目前臨床尚無(wú)jitter 是絕對(duì)正常參考值，一般認(rèn)為小于1%。本組病例中，術(shù)后聲帶惡性病變患者jitter、shimmer 明顯高于聲帶良性病變患者，說(shuō)明聲帶良性病變患者術(shù)后嗓音恢復(fù)優(yōu)于惡性者，可能由于良性病變者激光手術(shù)切除范圍較淺，顯微鏡模式下能盡量避免聲韌帶、聲帶肌的損傷，有利于聲門(mén)閉合；惡性病變組因切除范圍更廣，多數(shù)切除部分聲帶肌層甚至全層，大大影響了聲帶振動(dòng)的穩(wěn)定性，部分患者術(shù)后客觀嗓音分析指標(biāo)甚至不如術(shù)前。

王琦等[5]對(duì)CO2激光術(shù)后創(chuàng)面動(dòng)態(tài)觀察，將其恢復(fù)大致分為3 個(gè)階段：水腫滲出期、肉芽增生期、穩(wěn)定期。激光所產(chǎn)生的熱能使細(xì)胞內(nèi)蛋白變性壞死，形成上皮化基礎(chǔ)，同時(shí)造成的熱損傷也使創(chuàng)面延期。楊懷安等[6]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也表明殘留聲帶肌是聲帶新生的基礎(chǔ)，切除范圍越大，殘留肌層越少，術(shù)后嗓音質(zhì)量越差，客觀聲學(xué)參數(shù)數(shù)值越高。雙羽等[7]通過(guò)臨床隨訪也證明激光治療早期聲門(mén)型喉癌術(shù)后jitter、shimmer 隨術(shù)后時(shí)間延長(zhǎng)逐漸好轉(zhuǎn)，且呈線性變化趨勢(shì)，但總體仍差于良性病變。本組病例中13 例聲帶良性病變者術(shù)后僅切除上皮層，固有層及肌層基本保留，術(shù)后3月良性病變組較正常對(duì)照組無(wú)顯著差別，說(shuō)明患者聲帶穩(wěn)定性基本恢復(fù)正常。

部分學(xué)者根據(jù)聲帶新生程度，有不同結(jié)論。董周威等[8]認(rèn)為聲帶息肉與早期聲帶癌的患者在聲帶振動(dòng)方面的影響沒(méi)有太大的差異，即在客觀嗓音分析指標(biāo)上無(wú)顯著性差異。而薛海翔等[9]認(rèn)為根據(jù)喉癌術(shù)后患者聲帶新生觀察，由于癌變組織可能波及聲帶肌層，黏膜波動(dòng)性受抑制，術(shù)后1月開(kāi)始形成創(chuàng)面肉芽組織，導(dǎo)致聲門(mén)關(guān)閉不全，嗓音質(zhì)量變差。術(shù)后3月炎癥反應(yīng)及肉芽組織減少，嗓音逐漸恢復(fù)，但與正常人群嗓音特征差異仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與本組聲帶惡性病變術(shù)后嗓音學(xué)指標(biāo)變化基本一致。術(shù)后1月、3月嗓音聲學(xué)指標(biāo)開(kāi)始恢復(fù)，但仍低于健康人群，不同的是本組術(shù)后1 周惡性病變患者jitter、shimmer 值較術(shù)前反而升高。

除手術(shù)范圍外，良惡性病變激光功率及模式不同也是影響嗓音恢復(fù)的因素。準(zhǔn)確選擇功率、聚焦面積、照射時(shí)間等參數(shù)減少熱能對(duì)組織的損傷，術(shù)中聲帶創(chuàng)面濕化，去除碳化層，對(duì)術(shù)后嗓音聲學(xué)恢復(fù)均有良好作用。Benninger[10]認(rèn)為，采用低功率（1～3W）、超脈沖模式下，作用時(shí)間0.1s 的激光對(duì)治療聲帶良性病變，早期對(duì)發(fā)聲功能有輕度影響，但遠(yuǎn)期恢復(fù)無(wú)影響。因早期激光多采用連續(xù)波，熱損傷較大，隨著激光技術(shù)的發(fā)展和臨床醫(yī)師對(duì)激光熟練度的掌握，對(duì)周?chē)＝M織的損傷大大降低。同時(shí)配合術(shù)后正確發(fā)聲訓(xùn)練，避免用嗓過(guò)度，也有利于嗓音恢復(fù)。本組病例也客觀證實(shí)CO2激光對(duì)于良性病變術(shù)后遠(yuǎn)期嗓音恢復(fù)無(wú)影響。

依據(jù)2000年歐洲喉科學(xué)會(huì)制定的喉激光手術(shù)方式分類(lèi)方案，腫瘤TNM 分期越高，范圍越大，術(shù)后發(fā)生粘連幾率越大[11]。郭明坤等[12]也證明聲帶粘連與病變部位、激光功率顯著相關(guān)。本組惡性病變患者其中2 例術(shù)后出現(xiàn)前聯(lián)合粘連及增生肉芽，術(shù)后頻閃喉鏡下黏膜波減弱，客觀嗓音分析數(shù)值亦升高，比未粘連者更差。

綜上，CO2激光切除聲帶良惡性腫瘤均取得良好療效，同一病變、不同階段其嗓音恢復(fù)情況不同。良性病變優(yōu)于惡性病變，良性病變術(shù)后3月基本恢復(fù)正常；惡性病變術(shù)后1 周不如術(shù)前，術(shù)后3月較術(shù)前好轉(zhuǎn)，但仍不能達(dá)到健康人群水平。