城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合后的成效、問(wèn)題及對(duì)策

向運(yùn)華 曾飄

[摘 ? ?要] 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合是近10年我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革中的關(guān)鍵一步。各省市積極出臺(tái)整合辦法進(jìn)行落實(shí)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合工作整體進(jìn)展良好：清退了重復(fù)參保人員;醫(yī)?；鹂癸L(fēng)險(xiǎn)能力提升;提高了農(nóng)村居民醫(yī)療保障水平;定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理;理順了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理體制。但是，整合后依然存在省市間統(tǒng)籌進(jìn)度不一;部分地區(qū)分檔繳費(fèi)損害公平;居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出增長(zhǎng)過(guò)快;城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與職工醫(yī)保間銜接不暢通等問(wèn)題。為進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，建議提高政策統(tǒng)籌層次;探索繳費(fèi)與居民收入相掛鉤的繳費(fèi)機(jī)制;控制醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出風(fēng)險(xiǎn);做好職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的聯(lián)動(dòng)工作。

[關(guān)鍵詞] 城鎮(zhèn)居民醫(yī)保;新農(nóng)合;城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度

[中圖分類(lèi)號(hào)] R197.1;F842.684 ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ?[文章編號(hào)] 1002-8129（2020）04-0053-08

一、引言

基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是醫(yī)療保險(xiǎn)體系的基礎(chǔ)，廣泛保障著廣大參保人員的基本醫(yī)療需求。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“城鎮(zhèn)居民醫(yī)?！保┖托滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“新農(nóng)合”）兩項(xiàng)制度整合（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合”）有利于打破城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力，促進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)更加平穩(wěn)運(yùn)行。申曙光（2014）提出整合職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是社會(huì)公平的內(nèi)在要求，能夠?qū)崿F(xiàn)真正意義上的全民醫(yī)保[1]。刁孝華、譚湘渝（2010）則指出未來(lái)我國(guó)醫(yī)療保障體系的構(gòu)建時(shí)序大致經(jīng)過(guò)覆蓋城鄉(xiāng)、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、整合城鄉(xiāng)、城鄉(xiāng)一體化的階段，最終實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一城鄉(xiāng)的狀態(tài)[2]。雷咸勝、崔鳳（2016）明確表示城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合是建立全民醫(yī)保，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)一體化的必由之路[3]。仇雨臨、王昭茜（2018）進(jìn)一步指出當(dāng)前我國(guó)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合在制度層面、保障水平、服務(wù)效率等方面效果突出，但整體實(shí)際進(jìn)展仍然落后于預(yù)期規(guī)劃[4]。本文基于梳理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后的最新進(jìn)展及其成效，探討醫(yī)療保險(xiǎn)在城鄉(xiāng)整合后依然面臨的難點(diǎn)問(wèn)題，為建立全面統(tǒng)一、運(yùn)行良好的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“城鄉(xiāng)居民醫(yī)保”）提供對(duì)策建議。

二、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后的最新進(jìn)展和成效

2016年1月，《國(guó)務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)〔2016〕3號(hào)）提出，為解決城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度分割產(chǎn)生的待遇不均衡、政策不協(xié)調(diào)和基金共濟(jì)能力弱等突出問(wèn)題，要求全面整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合，各統(tǒng)籌區(qū)力爭(zhēng)在2016年底出臺(tái)具體實(shí)施方案并在2017年啟動(dòng)實(shí)施。2018年5月，國(guó)家正式組建醫(yī)療保障局，統(tǒng)一管理職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、新農(nóng)合和醫(yī)療救助，全國(guó)性醫(yī)保整合邁出了關(guān)鍵一步。2019年6月，《關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（醫(yī)保發(fā)﹝2019﹞30號(hào)）明確要求，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合未完全整合的地區(qū)在2019年底前由兩項(xiàng)制度并軌運(yùn)行完全過(guò)渡到城鄉(xiāng)統(tǒng)一。我國(guó)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合發(fā)展歷程大致經(jīng)過(guò)試點(diǎn)探索（2007-2013年）和推廣發(fā)展（2014年至今）兩個(gè)階段，各省、市、縣（區(qū)）的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合進(jìn)程并不一致，其中東部沿海城市、內(nèi)陸省會(huì)城市等地區(qū)整合進(jìn)程最快，統(tǒng)籌水平也較高。截至2019年5月，全國(guó)已有24個(gè)省份完成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合工作，其余7個(gè)省份城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合仍是獨(dú)立運(yùn)行（國(guó)家醫(yī)療保障局《<關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知>政策解讀》）。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合工作整體上進(jìn)展良好，在清退重復(fù)參保、提升基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力和統(tǒng)一待遇水平等方面都取得了顯著成效。

（一）清退重復(fù)參保人員，避免了重復(fù)報(bào)銷(xiāo)和醫(yī)?；鸬睦速M(fèi)

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合以保障全民健康公平性為出發(fā)點(diǎn)，整合后清退了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)中的重復(fù)參保人員，避免了重復(fù)報(bào)銷(xiāo)造成的損失現(xiàn)象。根據(jù)2017年醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)結(jié)果，由于基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度間銜接不到位，審計(jì)抽查地區(qū)305萬(wàn)人存在重復(fù)參保情況，財(cái)政補(bǔ)助多補(bǔ)達(dá)14.57億元，5124人重復(fù)報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用1346.91萬(wàn)元，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金的流失（國(guó)家審計(jì)署辦公廳《2017年第1號(hào)公告：醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)結(jié)果》）。由表1可見(jiàn)，新農(nóng)合參保人數(shù)在2014-2018年間逐年下降，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)在2014-2018年間增長(zhǎng)較快，增速在2017年高達(dá)到94.74%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療整合工作進(jìn)展良好。截至2018年末，基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)共134452萬(wàn)人，參保覆蓋面穩(wěn)定在95%以上（國(guó)家醫(yī)療保障局《2018年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)快報(bào)》）。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合克服了制度間的銜接問(wèn)題，城鄉(xiāng)居民在醫(yī)療保險(xiǎn)參保制度上的統(tǒng)一加快了其管理信息一體化的建設(shè)進(jìn)程，有效提高了醫(yī)療保障覆蓋的準(zhǔn)確性，也避免了不必要的醫(yī)?；鹄速M(fèi)。

（二）城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資環(huán)節(jié)同步推進(jìn)，基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力提升

2003年，我國(guó)啟動(dòng)新農(nóng)合制度試點(diǎn)工作，按照“個(gè)人繳費(fèi)+集體扶持+財(cái)政補(bǔ)助”的模式進(jìn)行籌資。2007年，我國(guó)開(kāi)始探索建立面對(duì)城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，采用居民個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)貼相結(jié)合的模式進(jìn)行參保，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和財(cái)政補(bǔ)貼水平與新農(nóng)合保持一致。如表2所示，2010-2019年間籌資標(biāo)準(zhǔn)不斷提高，財(cái)政補(bǔ)助力度逐漸加大，2019年確定為770元/人、年的籌資水平，有效穩(wěn)定了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的籌資來(lái)源。新農(nóng)合基金收入在2010-2015年間逐漸增加，2016年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合進(jìn)入全面推廣時(shí)期，農(nóng)村居民逐漸被納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍中，新農(nóng)合籌資總額在2016年后下降非常明顯。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入始終保持穩(wěn)步增長(zhǎng)，從2010年的353.5億元上升至2018年的7846.4億元，尤其是2016年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合進(jìn)入全面推廣時(shí)期，2017年醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入年增速高達(dá)101.15%?；鹗杖朊驮觯馕吨诔青l(xiāng)居民醫(yī)保整合的作用機(jī)制下，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入年增速得到提高，而且兩種醫(yī)療保險(xiǎn)制度的參保群體和參保資金逐漸趨于一體，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金池得以擴(kuò)大，提高了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的基金抗風(fēng)險(xiǎn)的能力。

（三）拉平城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇，提高農(nóng)村居民醫(yī)療保障水平

制度整合后，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在藥品目錄、起付線、報(bào)銷(xiāo)比例和最高支付限額等待遇規(guī)定上得到統(tǒng)一：（1）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄“就寬不就窄”。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄統(tǒng)一為城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的適用目錄，擴(kuò)大了原新農(nóng)合參保居民的報(bào)銷(xiāo)范圍，制度整合前的新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄種類(lèi)約為700-1300種，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保目錄約為2200種[5]。2016年正式整合以來(lái)，人社部和國(guó)家醫(yī)保局逐漸擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄范圍，現(xiàn)行適用的藥品目錄是2019年藥品談判后形成的新版國(guó)家醫(yī)保藥品目錄，西藥和中成藥共計(jì)2709種①。（2）統(tǒng)一了城鄉(xiāng)居民在醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策規(guī)定中門(mén)診、住院報(bào)銷(xiāo)起付線和門(mén)診、住院費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)比例。原新農(nóng)合參保居民在各級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)所享受的起付線和報(bào)銷(xiāo)比例與城鎮(zhèn)居民達(dá)到一致，農(nóng)村居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)水平得到提升。（3）統(tǒng)一最高支付限額。根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排的通知》（國(guó)辦發(fā)〔2012〕20號(hào)），城鎮(zhèn)居民醫(yī)保最高支付限額為城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的6倍以上，新農(nóng)合最高支付限額為農(nóng)民年人均純收入的8倍以上，整合后農(nóng)村居民的醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額與城鎮(zhèn)居民持平，農(nóng)村居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平明顯提高。

醫(yī)療保險(xiǎn)在待遇報(bào)銷(xiāo)政策上有非常明顯的地域差異，下面以北京市海淀區(qū)為例闡述城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后待遇政策的具體變化。2018年1月，北京市整合了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合并正式運(yùn)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，整合前海淀區(qū)新農(nóng)合待遇補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)為：住院和門(mén)診的報(bào)銷(xiāo)起付線分別為1300元和650元，一般目錄內(nèi)三級(jí)、二級(jí)和一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院報(bào)銷(xiāo)比例分別為60%、70%和80%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）門(mén)診費(fèi)用補(bǔ)償比例為55%，經(jīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)診或者未經(jīng)轉(zhuǎn)診而在其他專(zhuān)科醫(yī)院就診的門(mén)診費(fèi)用補(bǔ)償比例分別為50%和45%。個(gè)人門(mén)診補(bǔ)償年累計(jì)最高補(bǔ)償額為3000元，住院報(bào)銷(xiāo)封頂線為18萬(wàn)元。整合后海淀區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇拉平，住院和門(mén)診報(bào)銷(xiāo)起付線整體降低，報(bào)銷(xiāo)比例提高，封頂線提高。制度規(guī)定起付線根據(jù)醫(yī)院級(jí)別分類(lèi)設(shè)置，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為一級(jí)及以下級(jí)別的住院起付線為300元、二級(jí)為800元、三級(jí)為1300元，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為一級(jí)及以下級(jí)別的門(mén)診起付線為100元、二級(jí)及以上為550元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上三級(jí)、二級(jí)和一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院報(bào)銷(xiāo)比例分別為75%、78%和80%，二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診統(tǒng)一報(bào)銷(xiāo)50%，一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)55%。門(mén)診最高補(bǔ)償限額不變，住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)封頂線提高至20萬(wàn)元②。

（四）統(tǒng)一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為農(nóng)村居民就醫(yī)、轉(zhuǎn)診提供便利

整合前，新農(nóng)合基本實(shí)行縣級(jí)統(tǒng)籌，參保的農(nóng)村居民主要在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和村衛(wèi)生室就醫(yī)，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；緦?shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，相應(yīng)的城鎮(zhèn)居民就醫(yī)主要選擇二、三級(jí)醫(yī)院。制度整合后統(tǒng)一制定了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)管理政策，新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，農(nóng)村居民選擇定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)的范圍擴(kuò)大，可以享受到和城鎮(zhèn)居民相同級(jí)別的診療服務(wù)。以北京市順義區(qū)為例，2018年1月北京市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后，順義區(qū)116家原新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并入北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的范圍中，順義區(qū)全區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量達(dá)到214家，全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量達(dá)到2800余家[6]，在此政策影響下原新農(nóng)合參保人員可選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍更廣，提高了農(nóng)村居民就醫(yī)和轉(zhuǎn)診的便利性和可及性，在醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)上實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)公平。

（五）理順管理體制，有利于實(shí)現(xiàn)健康大數(shù)據(jù)管理目標(biāo)

城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合在建立初期分別由人社部和衛(wèi)生部分頭管理，管理機(jī)制分立，資源分散，城鄉(xiāng)醫(yī)療保障服務(wù)效率不一。2018年，國(guó)家正式組建了醫(yī)療保障局對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行統(tǒng)一管理，主要負(fù)責(zé)制定醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展法律法規(guī)和政策，對(duì)籌資標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保目錄、待遇水平和基金管理辦法等進(jìn)行統(tǒng)籌規(guī)劃，進(jìn)一步推動(dòng)了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合進(jìn)程。管理機(jī)構(gòu)的統(tǒng)一降低了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合過(guò)程中的機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)成本，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理職能的統(tǒng)一，在提高效率的基礎(chǔ)上將政策性整合落到實(shí)處。國(guó)家醫(yī)療保障局成立以來(lái)發(fā)布系列政策文件《關(guān)于做好2018年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2018〕2號(hào)）及《關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（醫(yī)保發(fā)﹝2019﹞30號(hào)），統(tǒng)一提高了城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平，并穩(wěn)步推進(jìn)全國(guó)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)整合工作。在制度整合的基礎(chǔ)上，醫(yī)療保障局著力推進(jìn)全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)平臺(tái)建設(shè)，建立“智能審核——協(xié)議管理——行政監(jiān)督”全國(guó)一體化醫(yī)保基金監(jiān)控系統(tǒng)，積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”的運(yùn)用，有利于推動(dòng)城鄉(xiāng)參保居民的健康大數(shù)據(jù)管理，為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的全國(guó)統(tǒng)籌和異地結(jié)算提供有利條件。

三、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合后仍存在的問(wèn)題

盡管城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合取得了顯著效果，但整合后在具體的實(shí)施過(guò)程中依然存在一些難點(diǎn)問(wèn)題。

（一）省市間統(tǒng)籌進(jìn)度不一，提高統(tǒng)籌層次難度大

醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次較低時(shí)，參保居民異地就醫(yī)但未正常轉(zhuǎn)診時(shí)，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)不能得到及時(shí)結(jié)算，需要個(gè)人提前墊付，且報(bào)銷(xiāo)比例會(huì)低于正常轉(zhuǎn)診情況下的報(bào)銷(xiāo)比例。另外，統(tǒng)籌層次低使得城鄉(xiāng)居民在跨統(tǒng)籌區(qū)參保時(shí)，由于系統(tǒng)對(duì)接和數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)移等方面的問(wèn)題也會(huì)存在轉(zhuǎn)移接續(xù)不暢通的困難。統(tǒng)籌層次越高，醫(yī)療保險(xiǎn)能為統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的居民在更大范圍內(nèi)就醫(yī)提供診療便利，基金池也越大，化解社會(huì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的能力越強(qiáng)。目前，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)基本上已實(shí)現(xiàn)地市級(jí)統(tǒng)籌，有條件的省市實(shí)現(xiàn)了省級(jí)統(tǒng)籌，但近一半是基金調(diào)劑模式，還沒(méi)有實(shí)現(xiàn)基金統(tǒng)收統(tǒng)支，各省市整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度設(shè)計(jì)形式多樣化，這不利于統(tǒng)籌層次的進(jìn)一步提高。粗略地分為以下幾類(lèi)：（1）省級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)。天津和上海等實(shí)行統(tǒng)收統(tǒng)支，重慶實(shí)行超收節(jié)支留存、缺口分擔(dān)，寧夏建立省級(jí)調(diào)劑金，市級(jí)分級(jí)管理，市內(nèi)統(tǒng)收統(tǒng)支。（2）市級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)。河北、廣東等實(shí)行統(tǒng)收統(tǒng)支，福建進(jìn)行垂直管理，湖北、山東和云南等實(shí)行分級(jí)管理，河南和浙江等則建立了調(diào)劑金模式，湖南和江蘇等進(jìn)行市級(jí)分級(jí)管理，不具備市級(jí)統(tǒng)籌條件的則建立調(diào)劑金模式。（3）縣級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)。海南整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度建立了省級(jí)調(diào)劑金模式，但制度上僅實(shí)現(xiàn)了縣級(jí)統(tǒng)籌。

（二）各統(tǒng)籌區(qū)間制度設(shè)計(jì)不一，部分地區(qū)分檔繳費(fèi)損害公平

目前，我國(guó)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行自愿參保，以一年為周期進(jìn)行繳費(fèi)，大部分省市尚未建立連續(xù)性繳費(fèi)激勵(lì)機(jī)制，不利于醫(yī)保基金的持續(xù)穩(wěn)定。對(duì)比各省市整合政策發(fā)現(xiàn)：在國(guó)家規(guī)定最低繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，各統(tǒng)籌區(qū)自主確定具體的籌資水平和繳費(fèi)層次，形成不同類(lèi)型的繳費(fèi)模式。青海、湖北和江西等實(shí)行全省相對(duì)統(tǒng)一的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并為參保居民設(shè)置統(tǒng)一繳費(fèi)檔次;重慶、天津和寧夏等在全省（市）統(tǒng)一的前提下則為居民提供多檔繳費(fèi)檔次以供選擇。山東和河北等在地市統(tǒng)籌的前提下設(shè)置一檔繳費(fèi)，浙江和江蘇等地則在地市統(tǒng)一的基礎(chǔ)上實(shí)行多檔繳費(fèi)規(guī)定。多檔繳費(fèi)適應(yīng)了不同居民繳費(fèi)能力及醫(yī)療需求的差別，允許參保對(duì)象自主選擇不同繳費(fèi)檔次及對(duì)應(yīng)的待遇水平，在制度整合初期是合理有效的，但沒(méi)有實(shí)現(xiàn)真正的隱性公平。主要原因在于：存在收入差距的居民依據(jù)多檔繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)應(yīng)不同層次的待遇水平，經(jīng)濟(jì)困難的居民往往選擇低檔繳費(fèi)，但在患病時(shí)面臨著和高檔繳費(fèi)同樣的醫(yī)療費(fèi)用支出，制度內(nèi)沒(méi)有達(dá)到隱性平等。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合進(jìn)行整合的重要目標(biāo)在于縮小城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇差距并最終實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一水平，核心在于公平籌資和平等受益，少部分發(fā)達(dá)地區(qū)如東莞根據(jù)不同群體收入確定不同繳費(fèi)水平，保證醫(yī)保待遇統(tǒng)一，實(shí)現(xiàn)了真正意義上的制度整合。

（三）城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬С鲈鲩L(zhǎng)過(guò)快，基金收支平衡壓力大

整合后，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保目錄相較于新農(nóng)合政策階段有了擴(kuò)大，農(nóng)村居民報(bào)銷(xiāo)比例也得到提高，籌資階段依然以“財(cái)政高補(bǔ)貼+個(gè)人低繳費(fèi)”為主要模式。在籌資不變或者增加有限的情況下，按照“待遇就高不就低，目錄就寬不就窄”的原則逐漸提高統(tǒng)籌層次，會(huì)導(dǎo)致城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出增長(zhǎng)過(guò)快，基金收支不平衡的后果。如表3所示，我國(guó)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金收入和支出在2011-2018年間保持同步增長(zhǎng)的態(tài)勢(shì)，增速基本持平，醫(yī)?；鸬漠?dāng)期結(jié)余也逐年增加，但是當(dāng)期結(jié)余率整體呈現(xiàn)下滑態(tài)勢(shì)，由2011年的30.48%下降到2018年的9.31%，存在基金長(zhǎng)期失衡的風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)《2018年全國(guó)基本醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》得知，2012-2018年間城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的享受待遇人次和醫(yī)療費(fèi)用也在持續(xù)增加，2018年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到1183元，比上年增長(zhǎng)17.2%，次均住院費(fèi)用達(dá)6577元，比上年增長(zhǎng)7.8%，基金支付壓力大。整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬С鲆?guī)模擴(kuò)大，而醫(yī)保監(jiān)管能力建設(shè)仍相對(duì)滯后，目前針對(duì)騙保行為大多僅采取罰款和拒付等手段，監(jiān)管效果不佳。部分整合地區(qū)對(duì)于相關(guān)的醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)缺乏動(dòng)態(tài)分析和共享機(jī)制，對(duì)于基金管理的風(fēng)險(xiǎn)不能進(jìn)行有效識(shí)別和預(yù)警，基金支出行為不規(guī)范也會(huì)造成基金流失。

（四）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與職工醫(yī)保間銜接不暢通

從基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合進(jìn)程來(lái)看，絕大部分省市采取“兩險(xiǎn)合一”的整合路徑，將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合合并為統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，符合學(xué)術(shù)界提出的“三步走戰(zhàn)略”[7] [8] [9]。個(gè)別地方如東莞市采取了“三險(xiǎn)合一”的整合辦法，實(shí)行“一步走戰(zhàn)略”直接建立全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度[10] [11]，將職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合完全整合成高度統(tǒng)一的醫(yī)保制度。根據(jù)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)一體化的戰(zhàn)略目標(biāo)，絕大部分省市在“兩險(xiǎn)合一”整合后面臨著如何建立職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保之間的轉(zhuǎn)移接續(xù)機(jī)制及如何統(tǒng)一的難題。目前，國(guó)家《關(guān)于印發(fā)流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法的通知》（人社部發(fā)﹝2009﹞191號(hào)）、《關(guān)于做好進(jìn)城落戶農(nóng)民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)和關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)工作的辦法》（人社部發(fā)〔2015〕80號(hào)）和《流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程》（人社部發(fā)〔2016〕94號(hào)）等文件規(guī)定了流動(dòng)人員如何轉(zhuǎn)移醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的做法，但大部分省市尚未出臺(tái)針對(duì)居民和職工在職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中如何進(jìn)行轉(zhuǎn)移接續(xù)的政策規(guī)定，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與職工醫(yī)保間仍然銜接不暢通，這不利于我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的一體化發(fā)展。

四、進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的建議

（一）提高政策統(tǒng)籌層次，加快基金統(tǒng)收統(tǒng)支進(jìn)程

統(tǒng)籌層次具體可分為政策統(tǒng)籌層次、籌資統(tǒng)籌層次和支出統(tǒng)籌層次三個(gè)方面，分別表示發(fā)布政策的單位、籌集基金的單位和基金支出的單位[12]?；谖覈?guó)目前城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次多樣化的現(xiàn)狀，執(zhí)行全國(guó)層面的完全統(tǒng)一的政策統(tǒng)籌及基金統(tǒng)收統(tǒng)支是不現(xiàn)實(shí)且不持續(xù)的，容易造成省市醫(yī)保支出控費(fèi)階段的“動(dòng)力真空”。目前，可探索出臺(tái)省級(jí)乃至全國(guó)統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的政策統(tǒng)籌層次，對(duì)籌資機(jī)制、醫(yī)保目錄和待遇報(bào)銷(xiāo)等進(jìn)行統(tǒng)一性的政策規(guī)定，鼓勵(lì)有條件的省市逐漸摸索建立省級(jí)統(tǒng)籌方案，進(jìn)行分級(jí)管理和責(zé)任分擔(dān)，對(duì)基金實(shí)行統(tǒng)籌調(diào)劑和預(yù)算考核，加快各省市基金統(tǒng)收統(tǒng)支進(jìn)程，為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的全國(guó)性統(tǒng)籌奠定基礎(chǔ)。

（二）建立連續(xù)性繳費(fèi)激勵(lì)機(jī)制，探索繳費(fèi)與居民收入掛鉤的繳費(fèi)機(jī)制

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)可以借鑒廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)中連續(xù)參保激勵(lì)機(jī)制的已有設(shè)想和做法，逐漸推行連續(xù)參保激勵(lì)措施，即連續(xù)參保時(shí)間越長(zhǎng)，政策范圍內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例適當(dāng)提高，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平越高，以此促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)的平穩(wěn)發(fā)展，有效保障城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。在當(dāng)前城鄉(xiāng)居民經(jīng)濟(jì)實(shí)力尚有較大差距的前提下，單一檔次或分檔次定額繳費(fèi)可以作為一種過(guò)渡式舉措。但隨著城鄉(xiāng)居民收入水平的普遍提高，各地可以逐漸探索不同收入群體按照收入的一定比例確定醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的籌資辦法。在健康群體與患病群體、高收入群體與低收入群體之間合理分散疾病風(fēng)險(xiǎn)，逐漸實(shí)現(xiàn)根據(jù)醫(yī)療保障需求來(lái)提供統(tǒng)一待遇，進(jìn)一步提升公平性，全面徹底地實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整合工作。如福建和廣東等省已提出探索建立個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與城鄉(xiāng)居民收入掛鉤的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制的設(shè)想。

（三）控制醫(yī)?；鹬С鲲L(fēng)險(xiǎn)，保證城鄉(xiāng)居民醫(yī)保平穩(wěn)運(yùn)行

為實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸬膭?dòng)態(tài)平衡，合理地控制醫(yī)?；鹬С鲲L(fēng)險(xiǎn)，待遇上的提高需要同步調(diào)整籌資水平或者采取有效醫(yī)療保險(xiǎn)控費(fèi)措施。一方面，進(jìn)一步確定科學(xué)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資機(jī)制，如繳費(fèi)與待遇同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的關(guān)聯(lián)機(jī)制等，合理劃分政府與個(gè)人的籌資責(zé)任，適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)比重，避免對(duì)財(cái)政補(bǔ)助的過(guò)度依賴(lài)，拓寬籌資渠道，確保居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金的長(zhǎng)期收支平衡。另一方面，采取有效醫(yī)療保險(xiǎn)控費(fèi)措施。加強(qiáng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理，重點(diǎn)推進(jìn)醫(yī)保費(fèi)用按病種付費(fèi)的方式，深化總額控制下的多元化支付方式改革。此外，在醫(yī)療保障局統(tǒng)一管理的前提下，可以適當(dāng)引入社會(huì)力量對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支進(jìn)行第三方獨(dú)立監(jiān)管，實(shí)行精細(xì)化、透明化管理，對(duì)“騙?！钡刃袨樵O(shè)置強(qiáng)制性懲罰措施，完善社會(huì)監(jiān)督體系，減少各統(tǒng)籌地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬氖詹坏种КF(xiàn)象。增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)部及各地區(qū)間建立信息共享和動(dòng)態(tài)分析機(jī)制，保證城鄉(xiāng)居民醫(yī)保平穩(wěn)運(yùn)行。

（四）做好職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的聯(lián)動(dòng)工作，推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)一體化

以國(guó)家醫(yī)療保障局的建立為契機(jī)，推動(dòng)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的聯(lián)動(dòng)工作，穩(wěn)步推進(jìn)城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系建設(shè)。一方面，出臺(tái)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保轉(zhuǎn)入職工醫(yī)保的政策規(guī)定，為城鄉(xiāng)居民提供醫(yī)療保險(xiǎn)制度間的轉(zhuǎn)移接續(xù)依據(jù)，如江蘇昆山在整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保后確定了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保在轉(zhuǎn)移接續(xù)時(shí)繳費(fèi)年限計(jì)算辦法，滿足城鄉(xiāng)居民的多樣化參保需求。另一方面，醫(yī)療保險(xiǎn)一體化的發(fā)展與信息系統(tǒng)問(wèn)題密切相關(guān)。職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)目前都由醫(yī)療保障局進(jìn)行統(tǒng)一管理，要盡可能提高兩種醫(yī)保制度的信息系統(tǒng)集合程度，增強(qiáng)制度兼容性，方便參保人在不同制度之間轉(zhuǎn)移接續(xù)，同時(shí)節(jié)省未來(lái)醫(yī)療保險(xiǎn)一體化建設(shè)的信息系統(tǒng)整合成本。

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[責(zé)任編輯：朱苗苗]

Abstract： The integration of urban and rural residents' medical insurance system is a key step in the reform of basic medical insurance in China in the past ten years， the provinces and cities have actively introduced integrated measures to implement， and the overall progress of urban and rural residents' medical insurance integration is well made： the clearance of the persons that participates insurance repeatedly; the ability of the medical insurance fund to resist risks has been improved; medical security for rural residents has been improved; the designated medical institutions has been uniformly managed; the management system for medical insurance for urban and rural residents has been straightened out. However， after the integration， there are still some difficult problems： Progress in co-ordination between provinces and cities is different， the division of contributions in some parts damages fairness， residents' medical insurance fund expenditure rises too fast， urban and rural residents' medical insurance and workers' health insurance link is not smooth. To further improve the medical insurance for urban and rural residents， the countermeasures are put forward： to improve the level of policy co-ordination， to explore the payment mechanism linked to the income of residents， to control the risk of expenditure of medical insurance fund， and to do a good job in the linkage between the medical insurance for workers and the medical insurance for urban and rural residents.

Keywords： medical insurance for urban residents; new rural cooperative medical insurance system; medical insur-

ance system for urban and rural residents