醫(yī)院控費考核過程中的問題研究

朱俐

摘要：如何控制醫(yī)療費用的不合理增長是政府和公立醫(yī)院的關(guān)注點，但是目前大部分公立醫(yī)院因管理水平有限等原因在控制不合理的醫(yī)療費用增長方面存在不少的難點。本文以A大型公立醫(yī)院為例說明現(xiàn)今醫(yī)院控費考核的現(xiàn)狀和所面臨的問題，結(jié)合不同的角度探討未來該如何建立更為科學(xué)的控費考核策略。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療費用;控費;考核

一、背景

控制公立醫(yī)院的醫(yī)療費用的不合理增長、緩解百姓醫(yī)療經(jīng)濟壓力，是民生工程的任務(wù)之一，同時也是現(xiàn)今醫(yī)療改革進(jìn)程中的重要指標(biāo)。政府在2015年發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的若干意見的通知》，提出要將公立醫(yī)院醫(yī)療費用平均增長率控制在10%以下，各家公立醫(yī)院需定期公示相關(guān)指標(biāo)。

A大型三級綜合公立醫(yī)院是政府和普通民眾關(guān)注的控費熱點。醫(yī)院規(guī)模大，收治病人多，病種復(fù)雜繁多，醫(yī)療收入和運營成本都高，承載更多的老百姓看病問題。在國家醫(yī)保資金有限的背景下控制醫(yī)療費用的不合理增長是政府對公立醫(yī)院的考核要求之一，同時也是醫(yī)院自身發(fā)展的要求。醫(yī)院的發(fā)展離不開聲譽影響力，不合理的醫(yī)療費用破壞了醫(yī)院在百姓中的口碑，影響醫(yī)院的品牌形象，不利于醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展。

二、控費考核的現(xiàn)狀

從經(jīng)濟管理角度而言，門診病人及住院病人的均次費用增長率及費用占比情況應(yīng)作為重要控費指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)控。A醫(yī)院是大型公立三甲醫(yī)院，為響應(yīng)國家號召減少不合理的病人費用，將均次費用作為重要的考核指標(biāo)納入了A醫(yī)院的每月基礎(chǔ)管理考核之一，定期公示指標(biāo)情況。此項考核由財務(wù)科室牽頭，醫(yī)務(wù)部門及信息科配合，日常積極向臨床科室宣傳普及政府的有關(guān)政策要求，定期統(tǒng)計各個科室的均次費用數(shù)據(jù)，與增長較快的科室做好溝通，分析均次費用的結(jié)構(gòu)變化原因及增長點所在。同時A醫(yī)院將考核結(jié)果納入績效考核系統(tǒng)中，切實將之與考核單元的利益相關(guān)聯(lián)。

A醫(yī)院從2016年1月份到2019年9月份，門診均次費用和住院均次費用的年平均增長率分別為6%和2%，增長率較為平穩(wěn)。隨著江蘇省從2015年開始實行藥品零差率，與此同時本著體現(xiàn)尊重醫(yī)務(wù)人員的勞動價值的原則對部分治療費、手術(shù)費、護(hù)理費、診查費等相對應(yīng)地調(diào)整了醫(yī)療服務(wù)價格，可以發(fā)現(xiàn)在醫(yī)改的過程中A醫(yī)院的均次費用的結(jié)構(gòu)也呈現(xiàn)出不同的趨勢。住院病人的均次費用方面，藥品費用和占比逐年下降，從2016年1月份到2019年9月份，住院病人的人均藥品費用下降了157元，占比下降了2%。而人均衛(wèi)生材料費用的增長較快，增長了1 090元，占比也提高了1.3%。門診病人的均次費用方面，主要的增長點依舊是化驗費用和檢查費用，分別提高了1.2元和3.7元，占比增長了0.8%和1.4%。

三、控費考核過程中存在的問題

（一）病種結(jié)構(gòu)的改變

作為大型三甲醫(yī)院，隨著醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步以及分級診療的不斷推進(jìn)，A醫(yī)院疑難復(fù)雜病種比例提高，普通外科作為醫(yī)院規(guī)模較大的科室，近年增加收治了復(fù)雜膽道及胰腺良、惡性疾病患者，普通外科增設(shè)病區(qū)和醫(yī)療組，針對使用的新技術(shù)和高級診療儀器的比例隨之提高，雖然科室的圍術(shù)期管理包括藥品和耗材等使用按照規(guī)范執(zhí)行，但科室的患者人均醫(yī)療費用無可避免地有所提高。目前醫(yī)院缺乏病種的差異化管理，沒有調(diào)動醫(yī)生控費的積極性，均次費用考核效果打了折扣。如何設(shè)置科學(xué)的考核基數(shù)成為考核的難點，簡單的剛性考核方式可能會導(dǎo)致科室拒絕重病患者，有違醫(yī)院的公益性原則，但醫(yī)院如果采取寬松的控費政策，可能導(dǎo)致大量不合理的醫(yī)療費用出現(xiàn)。

（二）患者需求與控費考核的矛盾

隨著百姓收入的增長，越來越多的病人希望使用療效更好的進(jìn)口藥品，進(jìn)口藥品的耗材也是醫(yī)院病人的人均醫(yī)療費用的增長因素之一。另外A醫(yī)院作為地區(qū)大型三甲醫(yī)院，醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步使得外地病人的比例不斷提高，病患為節(jié)省來回奔波之苦，要求醫(yī)生增加藥品劑量，這與控費考核要求相悖，而病患作為普通人往往不了解醫(yī)院的規(guī)章要求，當(dāng)要求未被滿足的時候，容易導(dǎo)致醫(yī)患矛盾。

（三）不斷增長的醫(yī)療成本與控費之間的矛盾

社會公益性是公立醫(yī)院的特點，醫(yī)院作為差額行政事業(yè)單位，自國家推行藥品零差價改革以后，一方面面對醫(yī)療收入減少，一方面隨著醫(yī)院現(xiàn)代化建設(shè)和物價水平的提高，醫(yī)院的人力和管理等成本逐年提高，醫(yī)院的運營壓力也日益增加。不少醫(yī)療服務(wù)項目價格與成本不配比，未能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)工作者的勞動價值，作為公立醫(yī)院在醫(yī)改政府補償機制不到位的情況下，如何緩解經(jīng)營壓力是難點所在，把握控費的關(guān)鍵點和程度需要政府和醫(yī)院的協(xié)作。

四、控費考核的策略

（一）利用DRGS工具改變傳統(tǒng)考核方案

隨著醫(yī)院信息化發(fā)展和成本核算水平的提高，DRGS工具越來越多地被各大型醫(yī)院所用。它是以病人病案信息為線索，按照病人的主診斷和醫(yī)生的診療方案為主要依據(jù)，同時結(jié)合其他影響因素如住院天數(shù)、手術(shù)并發(fā)癥等把臨床路徑類似的病例劃分為一個組別。DRGS工具在病種的基礎(chǔ)上做了進(jìn)一步病組的細(xì)致分類，使用該工具改革可以實現(xiàn)精細(xì)化管理需要，減少不合理的醫(yī)療費用發(fā)生，從而達(dá)到控制人均醫(yī)療費用增長的目標(biāo)。

使用DRGS工具重新明確考核目標(biāo)，細(xì)分人均費用管理辦法。從醫(yī)院層面出發(fā)，醫(yī)院可以利用CMI值和費用占比情況等與同行業(yè)的等級醫(yī)院以及競爭醫(yī)院進(jìn)行橫向?qū)Ρ龋Y(jié)合實際發(fā)展戰(zhàn)略合理確定醫(yī)院的總體目標(biāo)進(jìn)行有針對性的指標(biāo)設(shè)置，醫(yī)院可以挑選出其中重點的科室和病種納入考核方案。在科室層面，如何挑選出考核關(guān)鍵的病組是關(guān)鍵，科室可以結(jié)合病種結(jié)構(gòu)占比、CMI等具體指標(biāo)情況等擇適合的單元進(jìn)行監(jiān)控。結(jié)合臨床路徑的管理辦法，綜合平均住院日及占床比等數(shù)據(jù)可以更有效地分析各個病種病組的人均費用增長是否合理，改變現(xiàn)今考核過程的粗放式管理。使用DRGS工具可以發(fā)現(xiàn)在同一病組下，不同醫(yī)生的治療方案和費用各不相同，通過不同角度的對比可以發(fā)現(xiàn)諸多問題，如醫(yī)生a的均次費用一直比其他同組醫(yī)生要高，可以對比術(shù)后感染和急救等因素，衡量其治療方案的合理性，判斷醫(yī)生a所用藥品和耗材是否可以適當(dāng)控制。

（二）落實考核的責(zé)任單元

這是醫(yī)院管理精細(xì)化的需要，但同時需要醫(yī)院有良好的信息能力作為支撐。在考核時根據(jù)具體的開單醫(yī)生和醫(yī)療組進(jìn)行數(shù)據(jù)的進(jìn)一步細(xì)化對比，有利于責(zé)任的細(xì)化落實。信息部門可配合在電子病歷系統(tǒng)中為醫(yī)務(wù)人員增加提醒功能，實時顯示專科病種及個人的均次費用情況，增強醫(yī)生對均次費用增長的敏感性。通過將考核的責(zé)任單元下沉到個人或者醫(yī)療組，有利于提高控費的積極性。

（三）加強供應(yīng)鏈管理

目前醫(yī)院的醫(yī)療成本結(jié)構(gòu)主要以人力成本和藥品耗材成本為主。對于人力成本，可以積極優(yōu)化醫(yī)院的就醫(yī)流程等其他內(nèi)部流程，如簡化流程和通過承包的方式加大對第三方人員的使用來避免人力成本的浪費。對于藥品和耗材，可以通過廣泛論證，重點關(guān)注高值和臨床使用量大的藥品耗材。政府可積極組織大規(guī)模的集中采購，用公開透明的招標(biāo)方式，在保證質(zhì)量的前提下，降低藥品耗材的采購價格，減少醫(yī)院的藥品耗材成本，有利于人均藥品耗材費用的實質(zhì)性降低。醫(yī)院可以完善臨床藥師責(zé)任制，賦予醫(yī)囑否決權(quán)，給出替換建議和不合理用藥的否決權(quán)，讓醫(yī)生在藥品使用上合規(guī)合理。就耗材方面，加強耗材精細(xì)化管理是未來的趨勢，積極使用SPD系統(tǒng)，將醫(yī)療與物流之間的橋梁打通，整理醫(yī)院高值耗材目錄進(jìn)行重點監(jiān)控，為臨床科室準(zhǔn)備性價比較高的耗材提供選擇，在保證患者治療效果的基礎(chǔ)上防止濫用耗材導(dǎo)致的人均耗材費用提高。

參考文獻(xiàn)：

[1]黎東生.中國式DRGs的控費機理及其控費效果的環(huán)境變量分析[J].中國醫(yī)院管理，2018（3）.

[2]陳明軍，許興龍，陳羲，王璐.公立醫(yī)院主動控費機制和路徑研究[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2018（1）.

[3]張明，王國斌，彭義香.供給側(cè)改革視角下的公立醫(yī)院參與控費路徑探討[J].中華醫(yī)院管理雜志，2016，32（12）.

[4]高翠娥，趙玉蘭，陳建紅，張照莉，王言春，陳艷妮.公立醫(yī)院醫(yī)保管理體系的構(gòu)建與示范應(yīng)用[J].中國藥業(yè)，2018，27（23）.

[5]陸燁，尹芹，俞群俊，等.DRGs與醫(yī)院績效管理和內(nèi)部控費的研究進(jìn)展[J].中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2017，8（23）.

作者簡介：朱 俐（1991—），女，漢族，江蘇南京人，南京鼓樓醫(yī)院，初級會計師、碩士，主要從事財務(wù)管理研究。