3D打印技術(shù)在脊柱外科和醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用

周平輝 肖慧 毛穎基 魏邦國 陳宇 趙宇朋 管晶晶 許盼盼

3D 打印是一種由數(shù)字信息生成物理模型、快速成型的打印技術(shù)，通過CT 和MRI 掃描獲得數(shù)據(jù)，重建三維圖像，將得到的數(shù)據(jù)輸入3D成型儀器中，在不使用模具的情況下，運(yùn)用數(shù)字技術(shù)材料打印機(jī)將可粘合材料沉積層層打印，“克隆”出物體的精細(xì)結(jié)構(gòu)。3D 打印技術(shù)作為一項(xiàng)前沿技術(shù)，近年來呈爆炸式應(yīng)用于多種領(lǐng)域，目前在醫(yī)療、工業(yè)、建筑、航空航天等多種領(lǐng)域應(yīng)用廣泛，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域應(yīng)用也越來越多［1，2］。

醫(yī)學(xué)中有很多難點(diǎn)，就脊柱外科而言，脊柱解剖學(xué)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，術(shù)中存在各種不確定因素，病人對自身病情沒有明確的認(rèn)知，醫(yī)患交流困難。同時，學(xué)生學(xué)習(xí)相關(guān)內(nèi)容較為吃力，醫(yī)學(xué)教育難度較大。近年來統(tǒng)計表明，脊柱相關(guān)方面的疾病在國內(nèi)呈現(xiàn)出上升的趨勢，脊柱復(fù)雜的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)要求手術(shù)醫(yī)生必須有著熟練的手術(shù)技術(shù)，一旦失誤就有可能給病人帶來無法承受的后果。3D 打印技術(shù)的出現(xiàn)改變了這一現(xiàn)狀，利用3D打印1∶1還原的能力，打造出三維病理模型，根據(jù)模型可以術(shù)前精確模擬手術(shù)，學(xué)生可以直觀地觀察三維立體結(jié)構(gòu)模型進(jìn)行學(xué)習(xí)，醫(yī)務(wù)人員利用模型向病人講解交流等。

3D 打印提供了一種革命性醫(yī)療保健的可能性，使得脊柱外科手術(shù)在治療安全上得到了一定的保障，以其自身的優(yōu)勢可以在一定程度上降低手術(shù)難度，提高了手術(shù)成功率，以前所未有的方式改善人們的生活，提高病人的生活質(zhì)量［3，4］。因此，本文擬通過文獻(xiàn)綜述，并從3D打印在脊柱外科臨床上的應(yīng)用、3D打印在醫(yī)學(xué)教育上的應(yīng)用兩個方面去探討3D打印在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的作用。

一、文獻(xiàn)檢索策略

本文通過中文檢索詞“3D 打印”“脊柱外科”“骨科”“醫(yī)學(xué)教育”以及英文檢索詞“three?dimensional printing”“3D printing”“spine surgery”、“orthopedics”、“medical education”在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、PubMed 等平臺進(jìn)行檢索，篩選近五年內(nèi)發(fā)表的文獻(xiàn)，最終納入文獻(xiàn)40 篇，其中中文文獻(xiàn)16篇，英文文獻(xiàn)24篇（圖1）。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)為：①已正式發(fā)表的期刊文獻(xiàn)；②文獻(xiàn)內(nèi)容與3D 打印、脊柱外科、醫(yī)學(xué)教育密切相關(guān)；③同類研究中質(zhì)量、證據(jù)等級較高的文獻(xiàn)；④語言為中文及英文的文獻(xiàn)。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)為：①文獻(xiàn)質(zhì)量、證據(jù)等級較低的文獻(xiàn)；②學(xué)位論文、會議類文獻(xiàn)；③非中文及英文的文獻(xiàn)；④無法獲得全文的文獻(xiàn)。

二、3D打印在脊柱外科臨床上的應(yīng)用

脊柱為人體的中軸骨骼，具有減震、運(yùn)動、支承體重，保護(hù)脊髓、骨盆和腹腔臟器，保證大腦與內(nèi)臟信號傳輸?shù)戎匾δ?，脊柱損傷病變后果較嚴(yán)重，由于脊柱的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)和其周圍神經(jīng)血管毗鄰關(guān)系均較為復(fù)雜，使得脊柱手術(shù)難度很大，成為制約手術(shù)成功率的一大因素［5］。臨床上與脊柱相關(guān)的疾病主要分為：第一是脊柱方面的骨折疾病，常見的有頸椎、胸椎、腰椎的骨折脫位。第二是脊柱退變性疾病，常見的有頸椎病、腰椎滑脫癥、腰椎間盤突出癥等。第三是脊柱畸形方面的疾病，比較常見的有脊柱側(cè)凸、后凸畸形、脊柱的半椎體畸形等。脊柱感染、脊柱腫瘤、脊柱結(jié)核以及脊柱骨缺損等疾病也是脊柱外科的范疇。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

（一）手術(shù)輔助

1.脊柱骨折

脊柱骨折大約占全身骨折的6.4%，脊柱骨折可損傷馬尾神經(jīng)或脊髓，嚴(yán)重時甚至有生命危險，因此脊柱受損后，無論是初步的救治和轉(zhuǎn)運(yùn)還是高級的手術(shù)操作，對于維持脊柱的正常外觀結(jié)構(gòu)和支撐功能均十分重要。目前治療脊柱骨折的主要方法是內(nèi)固定術(shù)，其中椎弓根螺釘置釘技術(shù)多見，甚至是某些疾病治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”。與徒手椎弓根螺釘置釘技術(shù)相比，3D 打印椎弓根螺釘置釘技術(shù)能顯著地減少置釘?shù)臅r間和提高手術(shù)的精準(zhǔn)率。特別是頸椎前路椎弓根螺釘置釘，因?yàn)闆]有明顯的骨性標(biāo)記物，手術(shù)時易損傷周圍組織結(jié)構(gòu)，一直以來都是外科醫(yī)生面臨的難點(diǎn)與挑戰(zhàn)［6，7］。

3D打印技術(shù)可以“克隆”出1∶1的實(shí)物病理模型，醫(yī)生可通過該病理模型進(jìn)行模擬手術(shù)，選擇特定的治療方案，精確手術(shù)，對復(fù)雜又有難度的手術(shù)進(jìn)行術(shù)前評估，降低手術(shù)的不確定性［8］。Yang 等［9］關(guān)于三維打印模型輔助螺釘在寰樞椎內(nèi)固定的研究中得出結(jié)論，3D 打印模型可以更好地反映出骨折的具體位置、脫位程度及骨破壞面積，可以幫助醫(yī)生確定螺釘放置的位置，提高放置精度，降低了損傷血管神經(jīng)的概率等。對于頸椎骨折的病人，3D 打印模型易于看到椎動脈的位置，有助于手術(shù)過程中螺釘置釘?shù)奈恢?、角度和長度改變［5］。3D 打印導(dǎo)航模塊可幫助寰樞椎椎弓根螺釘達(dá)到微創(chuàng)個體化的精確置入。Pu等［10］將49例寰樞椎骨折脫位病人分為兩組進(jìn)行治療，3D打印導(dǎo)航模板組25例，傳統(tǒng)手術(shù)組24例，在螺釘置入位置的正確率中，3D 打印導(dǎo)航模板組為98%，傳統(tǒng)手術(shù)組為75%。

2.脊柱畸變

脊柱畸形是指脊柱發(fā)生形態(tài)上的異常，偏離正常位置，脊柱的畸變使得脊柱無法發(fā)揮其正常功能，常見的類型有后凸、側(cè)凸等，脊柱畸形病情十分復(fù)雜，因脊柱畸變常伴有多種解剖結(jié)構(gòu)如周圍神經(jīng)、血管的異常等，椎體本身變異多樣，脊柱的穩(wěn)定性失衡，可能伴有心肺發(fā)育障礙，椎管也?；蔚?，所以手術(shù)治療難度大，成功率較低，是否能夠準(zhǔn)確置入螺釘是手術(shù)成功的關(guān)鍵［11］。

治療首先是對脊柱畸變處進(jìn)行CT 掃描，然后進(jìn)行三維重建，將得到的三維數(shù)據(jù)輸入3D成型儀器中，打印出仿真模型模擬手術(shù)，最后確定椎弓根最適的置入位置和角度。Modi等［12］在治療脊柱側(cè)凸病人時運(yùn)用傳統(tǒng)方法共置入854 枚螺釘，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，近三分之一的螺釘位置不準(zhǔn)確，調(diào)整后復(fù)查仍有十分之一的置釘位置不正確。盧炯炯等［13］通過手術(shù)對比，3D打印組螺釘置釘位置準(zhǔn)確率高于CT三維掃描組，矯正率和并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于CT 三維掃描組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.脊柱結(jié)核

骨與關(guān)節(jié)結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌侵入骨或關(guān)節(jié)而引起的一種繼發(fā)性感染性疾病，而脊柱結(jié)核的發(fā)病率在骨與關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)病率中占首位，約占50%，且由于結(jié)核對脊柱椎體及鄰近脊髓的破壞，使得脊柱和脊神經(jīng)的生理功能受到限制，脊柱結(jié)核的常見臨床癥狀是背痛，最常累積腰椎，嚴(yán)重者甚至危及生命［14，15］。

目前脊柱結(jié)核的手術(shù)方式主要是病灶清除和脊柱功能重建，隨著椎弓根螺釘置釘技術(shù)的發(fā)展，使得脊柱功能重建有了很大突破，特別是脊柱后凸的處理，是目前效果最好的方式之一。椎弓根螺釘置釘技術(shù)雖然效果很好且應(yīng)用范圍廣泛，但其存在一個制約手術(shù)效果的關(guān)鍵因素：置釘準(zhǔn)確率。由于脊柱結(jié)核病人的脊柱本身存在骨質(zhì)破壞，很難承受多次的置釘嘗試，所以提高置釘?shù)臏?zhǔn)確率對于提高脊柱結(jié)核病人的手術(shù)效果至關(guān)重要。傳統(tǒng)的置釘技術(shù)主要是通過骨性標(biāo)志和臨床經(jīng)驗(yàn)嘗試置釘，這種方法置釘難度高，就算是經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生，也存在置釘角度和深度偏差的情況，而3D打印椎弓根置釘技術(shù)可以明顯改善置釘準(zhǔn)確率和術(shù)后效果。Zhang 等［7］對頸椎結(jié)核病人經(jīng)3D 輔助前路清創(chuàng)術(shù)及人工椎體置換術(shù)后，病人癥狀有所緩解，隨訪檢查病人恢復(fù)良好。

同時由于結(jié)核對椎體的骨質(zhì)破壞，脊柱手術(shù)在清除病灶后通常要植骨重建。3D打印對植骨重建材料的選擇又提供了一個新的思路，通過3D 細(xì)胞打印，利用病人自身組織，通過3D 打印的植骨材料和病人自體移植，獲得同樣無免疫排斥及生物相容性的效果，且3D 打印通過數(shù)字化處理后的材料更加精確，不會對病人造成自體移植傷害等。

4.脊柱腫瘤

脊柱是骨腫瘤轉(zhuǎn)移的好發(fā)部位，腫瘤侵犯正常骨組織，影響脊柱的穩(wěn)定性并伴有神經(jīng)癥狀，脊柱腫瘤的病死率和致殘率都比較高，目前治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤最基本的方法就是手術(shù)切除，但脊柱解剖結(jié)構(gòu)和周圍組織關(guān)系復(fù)雜，不同脊柱節(jié)段的形態(tài)結(jié)構(gòu)和毗鄰關(guān)系不同。所以，無論是手術(shù)入路還是實(shí)行方案，處理難度都有差異，因此手術(shù)難度較大［16］。脊柱腫瘤手術(shù)的關(guān)鍵是精準(zhǔn)切除腫瘤并重建脊柱穩(wěn)定性。3D打印對手術(shù)的術(shù)式選擇、手術(shù)入路和脊柱穩(wěn)定性的重建均有一定的意義。

術(shù)前可以打印3D高防真脊柱模型，確定瘤體空間狀態(tài)、侵犯情況以及周圍組織受壓情況，明確瘤體周圍毗鄰關(guān)系，為病人制定個性化手術(shù)方式，確定最適手術(shù)入路，術(shù)前可模擬手術(shù)操作，有助于手術(shù)的成功［17］。章玉冰等［18］對16 例脊柱腫瘤病人的病椎進(jìn)行打印，參考病椎模型，制定最適手術(shù)方案，術(shù)前模擬操作等，結(jié)果顯示16 例手術(shù)均成功，精確切除了病灶，內(nèi)置物的位置合適?？傮w來看3D 打印對脊柱腫瘤手術(shù)有著很大的輔助作用。Mobbs 等［19］通過3D 打印技術(shù)成功完成了對病人頸椎腫瘤的切除和對脊柱的重建。Girolami［20］等關(guān)于定制3D 打印假體脊柱腫瘤整塊切除后椎體重建的研究結(jié)果表明3D打印技術(shù)可以有效地應(yīng)用于定制脊柱椎體假體。

3D打印技術(shù)被廣泛應(yīng)用于脊柱外科手術(shù)中，通過3D打印技術(shù)進(jìn)行術(shù)前規(guī)劃、輔助置釘、模擬手術(shù)等等，從而選擇最適手術(shù)方案，精確手術(shù)，提高手術(shù)成功率。3D打印技術(shù)不斷深入脊柱外科手術(shù)中，并且發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。因此，3D打印技術(shù)在脊柱外科上的應(yīng)用是復(fù)雜脊柱外科手術(shù)治療的新契機(jī)。

（二）個性化植入物

人體構(gòu)造精密復(fù)雜，常規(guī)植入物難以達(dá)到預(yù)期的效果，而3D打印可為病人量身定制植入物，做到精確匹配，滿足病人個性化需求，且3D打印制造假體的時間較短。3D打印假體的微孔有利于組織附著，增加了支撐面積，使機(jī)體與植入物存在骨性結(jié)合，有更好的穩(wěn)定性［19］。

脊柱的個性化植入物主要有兩種，一種主要起支撐作用，如人工椎體假體，第二種不僅起支撐作用還富有生物活性，如利用3D 打印技術(shù)制作的生物支架。Choy 等［21］應(yīng)用個性化3D打印椎體重建青少年T9原發(fā)性骨腫瘤。武漢同濟(jì)醫(yī)院骨科和腫瘤科團(tuán)隊(duì)在對病人治療脊柱腫瘤時，將脊柱整塊切除，并通過3D打印出個性化人工脊柱，成功完成了對病人脊柱的重建［22］。3D打印個性化定制椎間融合器植入物更加精細(xì)、準(zhǔn)確，對于頸椎特殊的不規(guī)則形態(tài)，3D 打印的椎間融合器更加適應(yīng)，與損壞椎間隙的匹配十分完美［23］。Spetzger等［24］通過3D 打印技術(shù)制作個體化椎間融合器，術(shù)后病人椎間融合器脫位和下沉的情況明顯降低，且不需要額外內(nèi)固定。吳敏飛等［25］回顧性分析了65 例脊髓型頸椎病手術(shù)，其中30例作為試驗(yàn)組植入3D打印椎間融合器，35例作為對照組植入普通異體骨塊，試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.7%，對照組為25.7%；相同時間段試驗(yàn)組生理曲度小于對照組，兩組病人不同時間段椎體前緣高度和椎體后緣高度均隨著距離手術(shù)時間延長而減小，但試驗(yàn)組相同時間段的椎體前緣高度和椎體后緣高度均小于對照組；兩組病人術(shù)前JOA評分無統(tǒng)計學(xué)差異，但術(shù)后不同時間段試驗(yàn)組的JOA評分均大于對照組，且差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義?？梢?D 打印的椎間融合器真實(shí)有效地提高了手術(shù)成功率。He等［26］為病人切除頸椎腫瘤，對頸椎進(jìn)行了全頸椎體的切除，并個性化制作3D打印微孔鈦假體替換，重建脊柱的穩(wěn)定性，病人術(shù)后恢復(fù)良好，生活工作不受影響。

三、3D打印在組織工程的應(yīng)用

3D打印骨支架也在開展，是近年來研究的一大熱點(diǎn)，動物模型已經(jīng)證實(shí)了其可行性。外科臨床上，由感染、結(jié)核、腫瘤、創(chuàng)傷造成脊柱骨質(zhì)破壞多見，成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞只具有修復(fù)輕微骨損傷的能力，當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重的骨損傷時，主要通過植骨重建彌補(bǔ)缺損組織。當(dāng)前的植骨重建方法主要有自體移植、同種異體移植和金屬替代物。但這些方法目前尚存在著難以攻克的問題，如自體移植物的大小是受限的，且供體部位時伴有并發(fā)癥現(xiàn)象；同種異體移植，雖然其供應(yīng)較多，但是存在免疫排斥的風(fēng)險；金屬替代物存在免疫排斥，生物相容性及可選用的金屬匱乏等問題。

隨著3D打印的發(fā)展，一種新的植骨重建方式運(yùn)用而生，利用數(shù)字化、準(zhǔn)確性及可控性3D 打印出的支架與組織工程結(jié)合，將細(xì)胞、生長因子等混入3D 打印的支架中，為細(xì)胞生長、增殖及分化提供載體，可植入機(jī)體病變部位，繼續(xù)增殖、分化，支架能夠與周圍組織更好地匹配并完成修復(fù)，形成新的與自身功能和形態(tài)相適應(yīng)的組織或器官，可以有效的避免上述問題，制造出替代自身骨的生物材料。理想的支架是構(gòu)建良好骨組織的核心，3D 打印的支架較傳統(tǒng)的支架有著絕對的優(yōu)勢，3D打印技術(shù)層層打印的特點(diǎn)，可以高度模擬天然骨不同層次結(jié)構(gòu)。3D 打印的支架在三維方向上可調(diào)控，可以嚴(yán)格設(shè)定孔隙大小、孔形、孔隙率和孔間的互相聯(lián)系，孔隙的設(shè)置為細(xì)胞提供了更大的表面積，相互聯(lián)通通道的設(shè)計可以傳遞營養(yǎng)物質(zhì)和排泄代謝廢物，滿足細(xì)胞對生長環(huán)境和力學(xué)性能的要求，為細(xì)胞的生長和骨的重建提供了適宜的生長環(huán)境［27］。

Chou等［28］發(fā)現(xiàn)3D打印的鐵錳生物降解支架材料在體外測試顯示具有良好的細(xì)胞相容性。水凝膠在結(jié)構(gòu)、組成和力學(xué)性質(zhì)上與天然軟組織細(xì)胞外基質(zhì)相似，目前已可應(yīng)用包覆細(xì)胞的3D水凝膠進(jìn)行活細(xì)胞或組織3D打印。綜上所述，3D打印具有克服目前植骨重建局限性的潛力，且具有更多目前重建方式不具備的性能，隨著3D 打印的發(fā)展普及化，3D 打印將更多地應(yīng)用于臨床。

四、3D打印在醫(yī)學(xué)教育上的應(yīng)用

（一）醫(yī)患溝通

在醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)療糾紛層出不盡的情況下，作為醫(yī)護(hù)人員，做好醫(yī)患溝通交流工作顯得至關(guān)重要。在病人不具備專業(yè)的醫(yī)學(xué)知識的背景下，醫(yī)務(wù)人員給病人及其家屬講解手術(shù)原理耗費(fèi)時間與精力，而現(xiàn)在醫(yī)務(wù)人員可通過3D 打印的病理模型對病人講解疾患的復(fù)雜性和嚴(yán)重性，病人易于聽懂接受，大致明白手術(shù)的風(fēng)險，理解手術(shù)的性質(zhì)，配合治療，有助于雙方溝通交流，避免醫(yī)患矛盾［29，30］。

（二）醫(yī)學(xué)生教學(xué)

人體解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，目前的二維圖像對于沒有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)學(xué)生來講很難在腦海中形成清晰的三維結(jié)構(gòu)，尸體標(biāo)本少，大多為正常結(jié)構(gòu)且結(jié)構(gòu)單一，所以目前醫(yī)學(xué)教育有兩大難點(diǎn)，首先，無法讓學(xué)生有充分的感性認(rèn)知；其次，學(xué)生和年輕醫(yī)生無法充分接觸手術(shù)和練習(xí)手術(shù)。因此，3D 打印在此可發(fā)揮其獨(dú)特的優(yōu)越性。在醫(yī)學(xué)教育中，利用3D 打印的定制能力可以將疾患處的解剖學(xué)三維結(jié)構(gòu)直觀地展現(xiàn)給學(xué)生，資深醫(yī)生更容易傳達(dá)經(jīng)驗(yàn)，學(xué)生更容易掌握、理解和記憶。由于手術(shù)無菌的要求，學(xué)生和年輕醫(yī)生很難充分參與手術(shù)，可在3D實(shí)物模型上進(jìn)行反復(fù)地手術(shù)練習(xí)，做到精準(zhǔn)手術(shù)［9，31，32］。

Wu 等［33］用3D 輔助教學(xué)和傳統(tǒng)教學(xué)兩種方法進(jìn)行脊柱教學(xué)考試時，得出3D 輔助教學(xué)組學(xué)生平均分更高。西安交通大學(xué)將3D 打印模型應(yīng)用到頸椎教學(xué)中發(fā)現(xiàn)，可幫助規(guī)培生對疾病解剖學(xué)的認(rèn)識，還可培養(yǎng)學(xué)生對骨科臨床的興趣，將主動權(quán)交給了學(xué)生，不再是灌輸式教學(xué)［34］。章浩等［35］在椎弓根螺釘置釘技術(shù)教學(xué)過程中比較3D打印技術(shù)的應(yīng)用和傳統(tǒng)臨床帶教的效果，3D 教學(xué)體系下的骨外科醫(yī)生置釘操作用時更短，準(zhǔn)確性更高，總的學(xué)習(xí)時間也少。椎間孔鏡手術(shù)復(fù)雜，難度大，傳統(tǒng)的教學(xué)是讓缺乏經(jīng)驗(yàn)的年輕醫(yī)生經(jīng)過長時間的觀摩后，在高年資醫(yī)生指導(dǎo)下才能進(jìn)行手術(shù)，觀摩時視野受阻且沒有感性的認(rèn)知，運(yùn)用3D打印的模型，年輕醫(yī)生可以觀察病理結(jié)構(gòu)全貌，親自反復(fù)操作練習(xí)，有效提高學(xué)習(xí)的效率［36］。

五、3D打印的局限性與未來展望

3D打印目前還有一些局限性，因其制造成本高、準(zhǔn)備圖像打印模型的時間略長、材料來源有限，此外，化工工藝精細(xì)度和模型質(zhì)量有待提高，臨床上3D 打印植入也存在定位不當(dāng)，難以按照計劃放置定制植入體的現(xiàn)象，這些都是當(dāng)下待解決的問題［37］。未來的3D打印有望能夠打印出更高度仿真的模型，即把需要打印部位周圍的軟組織也打印出來，在視覺、觸覺上更接近活體組織［29，38］。打印出的假肢不僅是在人體結(jié)構(gòu)上的模擬，還能做到在功能上的模擬。在組織工程方面，3D打印技術(shù)可以徹底攻破將成骨細(xì)胞接種至3D打印的模型之中，植入體內(nèi)繼續(xù)生長的難題。目前還沒有用活細(xì)胞進(jìn)行3D 打印，活細(xì)胞打印可能對未來細(xì)胞療法在骨科領(lǐng)域的應(yīng)用有所幫助［37，39］。3D 打印技術(shù)還可以建立一個一體化平臺，方便參與者的規(guī)劃和溝通［40］。隨著科技的發(fā)展，數(shù)學(xué)醫(yī)療的進(jìn)步，3D打印技術(shù)會為廣大病人提供更好的服務(wù)。