頸椎后凸畸形診治的研究進(jìn)展

孫澤宇 羅旭 李波 朱歡葉

頸椎后凸畸形是多種病因?qū)е碌念i椎生理性前凸消失、形成弧形或角狀后凸畸形，頸椎正常序列被破壞，并引起局部癥狀和（或）神經(jīng)癥狀及體征的臨床綜合征［1，2］。過去通常認(rèn)為正常的頸椎曲度為15°～25°，僅通過主觀評判將頸椎分為“前凸”、“直立”和“后凸”三種形態(tài)。目前，對于頸椎后凸畸形的定義尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。Etame 等［3］和Ames 等［4］認(rèn)為C2～C7Cobb 角應(yīng)為14.4°左右，Grob 等［5］認(rèn)為將頸椎C2～C7后切線角為－4°～4°定義為頸椎直立，＜－4°或＞4°定義為前凸或后凸。同時也有學(xué)者認(rèn)為后凸Cobb 角＞5°，即可稱為后凸畸形［6］?；诖?，本文通過檢索近十年的相關(guān)文獻(xiàn)，就頸椎后凸畸形的分類方法、影像學(xué)檢查及治療方法作一綜述，為今后相關(guān)研究提供參考。

一、文獻(xiàn)檢索策略

本文通過中文檢索詞“頸椎后凸”、“后凸畸形”、“手術(shù)治療”、“保守治療”、“診斷”以及英文檢索詞“cervical spine”、“cervical kyphosis”、“treatment”、“diagnosis”在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、PubMed、Web of Science 等平臺檢索相關(guān)文獻(xiàn)，共檢索到文獻(xiàn)1 800 篇。應(yīng)用EndNote 刪除重復(fù)及無法獲得全文的文獻(xiàn)，先后瀏覽文題、摘要及全文，根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)最終納入文獻(xiàn)48篇，其中中文文獻(xiàn)16篇，英文文獻(xiàn)32篇（圖1）。

文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①已正式發(fā)表的期刊文獻(xiàn)；②文獻(xiàn)內(nèi)容與頸椎后凸畸形的診療密切相關(guān)；③同類研究中質(zhì)量、證據(jù)等級較高的文獻(xiàn)；④語言為中文或英文的文獻(xiàn)。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：①文獻(xiàn)質(zhì)量、證據(jù)等級較低的文獻(xiàn)；②學(xué)位論文、會議類文獻(xiàn)；③非中文及英文的文獻(xiàn)；④無法獲得全文的文獻(xiàn)。

二、頸椎后凸畸形的分類

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖

目前有多種頸椎后凸畸形的分類方法，如根據(jù)晚期退行性疾病、創(chuàng)傷、腫瘤性疾病、感染和醫(yī)源性因素等病因分類，同時根據(jù)頸椎柔軟程度和后凸畸形嚴(yán)重程度的分類方法也被廣泛應(yīng)用于臨床工作中。

（一）根據(jù)病因分類

1.醫(yī)源性畸形

醫(yī)源性畸形最常見于椎板切除術(shù)后，尤其是多節(jié)段椎板切除。由于術(shù)中對后方結(jié)構(gòu)的破壞，特別是關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)聯(lián)合棘突或椎板的切除，很可能導(dǎo)致后方應(yīng)力結(jié)構(gòu)的改變以及椎體前部負(fù)荷加重，從而造成頸椎整體力學(xué)結(jié)構(gòu)的變化，頸椎穩(wěn)定性喪失，最終導(dǎo)致后凸畸形的發(fā)生和進(jìn)展。據(jù)報道，廣泛椎板切除術(shù)后頸椎后凸畸形的發(fā)生率為38%～100%［7］。另一個常見的醫(yī)源性原因是多節(jié)段無融合前路椎間盤切除術(shù)，術(shù)后頸椎后凸畸形的發(fā)生率可達(dá)33%以上［8］。這意味著無論是前路還是后路手術(shù)，頸椎術(shù)中無堅強(qiáng)固定或過多破壞小關(guān)節(jié)、術(shù)后支撐功能喪失等是導(dǎo)致術(shù)后頸椎失穩(wěn)的重要原因，也是術(shù)后發(fā)生頸椎后凸畸形的危險因素。同時，青少年在椎板切除術(shù)后，未發(fā)育成熟的頸椎存在后柱穩(wěn)定性喪失而前柱持續(xù)發(fā)育的矛盾也是術(shù)后發(fā)生頸椎后凸畸形的重要原因［9］。

2.青少年特發(fā)性畸形

近年來，青少年特發(fā)性頸椎后凸畸形的發(fā)病率呈上升趨勢。青少年長時間伏案低頭學(xué)習(xí)導(dǎo)致頸椎長時間處于屈曲位，椎間盤壓力增加，頸部肌肉長期處于緊張狀態(tài)，會加速頸椎退變；加之青少年處于生長發(fā)育階段，軟骨骨骺尚未完全閉合，最終可造成椎體楔形變、椎間高度丟失、椎間隙狹窄，導(dǎo)致頸椎后凸畸形的發(fā)生。

3.退行性畸形

退行性頸椎后凸畸形與年齡和職業(yè)有關(guān)。隨著年齡的增長，頸椎間盤中的蛋白多糖網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)逐漸減少，椎體前方承擔(dān)了過多的壓力負(fù)荷，椎體后方結(jié)構(gòu)牽張力負(fù)荷增大，椎間盤不再能承受自身重力的擠壓，椎間高度不斷丟失，導(dǎo)致頭部重心后移，最終造成頸椎后凸畸形，影像學(xué)可見多節(jié)段椎間隙狹窄和椎體后緣骨刺。

4.感染性畸形

感染（如結(jié)核等）可破壞椎體結(jié)構(gòu)，最終導(dǎo)致椎體后凸畸形的發(fā)生。頸椎結(jié)核發(fā)病率僅占脊柱結(jié)核的3%～5%［10］。但是頸椎結(jié)核造成的后凸畸形易導(dǎo)致脊髓損傷，致殘率較高，多數(shù)病人椎體前方破壞程度較重，且破壞范圍較廣，最終造成頸椎失穩(wěn)和頸椎后凸，通常需要手術(shù)治療［11，12］。同時強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis,AS）晚期病人常合并脊柱后凸畸形，嚴(yán)重者將影響病人平視、平臥功能，甚至造成呼吸、吞咽困難等。

5.先天性畸形

神經(jīng)纖維瘤病是一種常見的單基因遺傳性疾病，臨床上將其分為周圍型（NF?1）和中樞型（NF?2）兩種。周圍型神經(jīng)纖維瘤病又稱Von Recklinghausen 病，是一種常染色體顯性遺傳性疾病，可涉及全脊柱范圍，且常以后凸畸形為主［13］。目前國內(nèi)外對于該病引起頸椎后凸畸形的相關(guān)研究較少，臨床上多以手術(shù)治療控制畸形發(fā)展。

骨軟骨發(fā)育不良者常見脊柱畸形，如頸椎不穩(wěn)、后凸畸形、側(cè)凸和椎管狹窄［14］。該病較為罕見，且手術(shù)風(fēng)險高、難度大，術(shù)前應(yīng)充分準(zhǔn)備，可先行支具或Halo支架治療。

6.其他病因類型

除上述類型外，頸椎后凸畸形還可能因腫瘤、外傷等因素造成。其中轉(zhuǎn)移性腫瘤是最常見的腫瘤性致畸因素，后凸塌陷伴發(fā)疼痛或神經(jīng)系統(tǒng)損害較為常見［15］。同時，頸椎骨折引起的椎體高度損失和小關(guān)節(jié)脫位等，是導(dǎo)致后凸的常見原因［16，17］。

（二）根據(jù)柔軟程度分類

目前國內(nèi)外根據(jù)頸椎后凸畸形的柔軟程度將其分為柔軟型（可復(fù)性）頸椎后凸畸形和僵硬型（難復(fù)性）頸椎后凸畸形。柔軟型后凸畸形指后凸節(jié)段在伸屈運動中有椎間活動，后凸可完全或部分糾正；僵硬型后凸畸形指后凸節(jié)段在伸屈運動中無椎間活動，后凸無變化。O'Shaughnessy等［18］將過伸位X 線片所示的后凸角減少＜50%作為僵硬型后凸畸形的診斷標(biāo)準(zhǔn)；因為過伸位后凸畸形矯正超過50%者可通過前柱撐開及椎體間融合等常規(guī)手術(shù)達(dá)到復(fù)位目的。張宏其等［19］根據(jù)脊柱側(cè)凸畸形的標(biāo)準(zhǔn)，將僵硬型頸椎后凸畸形定義為柔韌性＜30%。但是這類方法數(shù)值范圍太過固定，常因病人頸部疼痛等原因不能準(zhǔn)確反映其柔軟程度。故有學(xué)者提出頸椎過伸過屈位或者顱骨牽引下后凸畸形完全不能矯正，同時CT顯示頸椎前方和（或）后方骨性強(qiáng)直的畸形則稱為僵硬型頸椎后凸畸形［20］。

（三）根據(jù)后凸畸形嚴(yán)重程度分類

根據(jù)后凸畸形嚴(yán)重程度，將后凸節(jié)段后切線夾角＜40°定義為輕度畸形；后凸節(jié)段后切線夾角≥40°定義為重度畸形［21］。當(dāng)頸椎節(jié)段后凸Cobb角超過30°時，病人常出現(xiàn)明顯的臨床癥狀，因此，也有學(xué)者認(rèn)為頸椎后凸畸形角度超過30°時稱為嚴(yán)重頸椎后凸畸形［22，23］。同時，沈曉龍等［24］通過回顧性分析23例青少年特發(fā)性頸椎后凸畸形病人后發(fā)現(xiàn)后凸指數(shù)（kyphosis index,KI）能更直接地反映后凸畸形的嚴(yán)重程度。

三、頸椎后凸畸形的影像學(xué)檢查

（一）X線檢查

頸椎后凸畸形病人需拍攝頸椎正側(cè)位、動力位甚至脊柱全長X線片，以全面評估全脊柱曲度情況及柔韌度。

目前基于X 線片的測量指標(biāo)包括后凸節(jié)段后切線角（上、下端椎后緣連線的夾角）、兩切線Cobb 角（上端椎的上終板和下端椎的下終板連線的垂直線的夾角）、頸椎曲度指數(shù)（CI）和KI。Shen等［25］通過回顧性研究41名青少年特發(fā)性頸椎后凸畸形病人的影像學(xué)資料后發(fā)現(xiàn)，KI能準(zhǔn)確描述后凸畸形的嚴(yán)重程度。

動力位X 線片可協(xié)助評估病人后凸畸形的柔軟程度。頸椎后凸畸形后凸頂點具有指導(dǎo)手術(shù)的重要意義，正常頸椎生理前凸頂點多位于C4與C5之間。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)特發(fā)性頸椎后凸畸形的頂點位于椎體的后上緣，以C4椎體后上緣最為多見，C5椎體后上緣次之，頂點位置相鄰椎體間的后凸角度往往較大［25］。同時有學(xué)者認(rèn)為后凸節(jié)段的Cobb 角≥20°或后切線夾角≥20°是導(dǎo)致后凸畸形出現(xiàn)臨床癥狀的相關(guān)因素［26］。Harrison 等［27］發(fā)現(xiàn)后切線角比兩切線Cobb 角更能準(zhǔn)確地反映頸椎后凸曲度，可能是由于長期畸形對椎體上下終板造成破壞導(dǎo)致兩切線Cobb角的準(zhǔn)確度丟失。有研究表明，矢狀面垂直軸（sagittal vertical axis,SVA）和T1傾斜角對于頸椎曲度是否關(guān)鍵［28］。同時，近年來有學(xué)者在關(guān)于頸椎后凸畸形影像學(xué)的研究中，增加了矢狀面椎體平移距離（sagittal ver?tebral translation, SVT），并且該指標(biāo)無論在術(shù)前還是術(shù)后都表現(xiàn)出同局部后凸角（region kyphosis angle, RKA）矯正率密切相關(guān)［29］。這種類似于腰椎滑脫的測量方法能評估椎體之間的穩(wěn)定性，有助于術(shù)前評估和選擇手術(shù)方案。

（二）CT檢查

CT 檢查有助于了解頸椎骨性解剖結(jié)構(gòu)，仔細(xì)觀察關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和椎板的形態(tài)，鉤椎關(guān)節(jié)形態(tài)及是否發(fā)生骨性融合、椎動脈的走行通道和椎弓根發(fā)育情況等是否異常，甚至可以通過3D打印重建椎體，為術(shù)中置釘和截骨方案等提供幫助。

（三）MRI檢查

MRI可以顯示后凸椎體對脊髓及神經(jīng)根的壓迫情況，而后凸椎體頂椎或頂椎下位椎間盤水平對后方脊髓壓迫最為嚴(yán)重。有學(xué)者在MRI 片上測量頸椎后凸畸形頂點的脊髓矢狀徑及延髓和腦交界處的延髓矢狀徑，并最終認(rèn)為兩者的比值≤0.338是導(dǎo)致臨床癥狀出現(xiàn)的主要相關(guān)因素，是發(fā)生脊髓病變的危險因素［30］。

四、頸椎后凸畸形的治療

（一）保守治療

早期輕度頸椎后凸畸形具有一定可復(fù)性。對于輕度柔軟型頸椎后凸，通過改變低頭的生活、工作習(xí)慣，應(yīng)用頸枕睡眠，必要時應(yīng)用石膏支具等方式后，癥狀大多明顯緩解，同時畸形角度也有一定程度的改善［31］。臨床上治療輕度頸椎后凸畸形的方法有：①頸椎牽引、頸托固定；②熱療、光療等物理治療；③非甾體類抗炎藥、神經(jīng)營養(yǎng)藥及肌肉松弛劑等藥物治療；④生活工作方式的改變和頸部肌肉功能鍛煉［32］。大部分病人通過保守治療可明顯緩解頸部癥狀，明顯改善頸椎功能。

頸椎后凸畸形病人早期僅出現(xiàn)頸部酸脹不適等癥狀，大多不易引起重視；隨著畸形的不斷進(jìn)展，當(dāng)病人逐漸出現(xiàn)神經(jīng)根壓迫、脊髓損害癥狀以及頭暈等情況時，方來就診，此時多需進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，而重度頸椎后凸畸形手術(shù)難度大，風(fēng)險高，花費高。

（二）手術(shù)治療

頸椎后凸畸形的手術(shù)治療一直是脊柱外科的難點與熱點，無論是對手術(shù)入路的選擇還是手術(shù)方式的選擇，都存在一定的爭議。手術(shù)的目的是恢復(fù)頸椎生理曲度、充分解除神經(jīng)根和脊髓的壓迫、改善病人外觀和癥狀。手術(shù)入路的選擇通常與脊髓受壓的方向、后凸節(jié)段、是否存在骨性強(qiáng)直、后凸畸形嚴(yán)重程度以及是否存在僵硬型后凸畸形等有關(guān)。

1.單純前路手術(shù)

維持頸椎穩(wěn)定、改善生理曲度和充分解除壓迫是頸椎前路手術(shù)的主要目的。頸椎后凸畸形對脊髓的壓迫主要來自前方，其中最常見的部位是后凸的頂椎或椎間盤，前路手術(shù)可直接并充分減壓，同時矯正畸形。

袁文等［23］認(rèn)為對于大部分短節(jié)段柔軟型后凸畸形且無明顯后方壓迫的病人，即使是嚴(yán)重的畸形也可選擇單純前路手術(shù)，既可避免后路手術(shù)的并發(fā)癥，又能達(dá)到緩解癥狀的目的。前路手術(shù)能直接解除脊髓前方的壓迫，同時手術(shù)創(chuàng)傷較小，無論有無骨性強(qiáng)直，顱骨牽引后能改善曲度的病人可行單純前路減壓植骨矯形內(nèi)固定術(shù)。有研究認(rèn)為頸椎椎板切除術(shù)后頸椎后凸畸形的青少年病人行單純前路植骨內(nèi)固定術(shù)能獲得滿意療效［33］。對于頸椎結(jié)核造成的后凸畸形病人，雖然有研究表明后-前聯(lián)合手術(shù)的生物力學(xué)穩(wěn)定性比單純前路更強(qiáng)［34］，但是，由于結(jié)核病人機(jī)體營養(yǎng)條件較差，臨床工作中單純前路手術(shù)能在風(fēng)險較小的情況下改善病人癥狀，配合術(shù)后抗結(jié)核藥物治療，可達(dá)到滿意的療效。同時，對于外傷、腫瘤和感染使前柱結(jié)構(gòu)破壞最終導(dǎo)致畸形者，前路手術(shù)是必需的［35，36］。Gu 等［37］通過回顧性研究7 名神經(jīng)纖維瘤?、裥皖i椎后凸畸形病人后認(rèn)為，術(shù)前牽引配合單純前路手術(shù)能起到良好療效。同時，重度頸椎后凸畸形的病人應(yīng)用單純前路截骨矯形能達(dá)到治療目的［38］。

前路矯形手術(shù)可最大限度地恢復(fù)頸椎生物力學(xué)特性，通過受累椎體間的撐開盡可能增加前柱高度，實現(xiàn)前柱的拉長，最終恢復(fù)頸椎前凸。對于度數(shù)大、僵硬的后凸畸形，截骨技術(shù)帶來了很大幫助。但前路手術(shù)容易引起聲帶麻痹、氣管/食管損傷、感染或血腫［39］。目前國內(nèi)外學(xué)者對于頸椎后凸畸形尤其以脊髓前方受壓為主的畸形，在熟練掌握前路手術(shù)技巧的情況下多主張行單純前路手術(shù)。

2.單純后路手術(shù)

臨床普遍認(rèn)為僵硬型后凸畸形病人的神經(jīng)壓迫主要來自前方，單純后路很難恢復(fù)生理力線且不能充分減壓，并可能破壞椎體后方結(jié)構(gòu)造成后凸畸形的進(jìn)一步加重，故多數(shù)情況下不推薦行單純后路手術(shù)。

關(guān)曉明等［40］研究發(fā)現(xiàn)對于多節(jié)段脊髓型頸椎病伴后凸畸形的病人，單純后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)雖然不能有效矯正后凸角度，但可明顯改善病人的神經(jīng)癥狀，維持頸椎曲度。同時有學(xué)者認(rèn)為脊髓多節(jié)段受壓，尤其是腹背側(cè)均受壓者，應(yīng)采用單純后路手術(shù)［41］。亦有很多學(xué)者認(rèn)為對于柔軟、可復(fù)型后凸畸形者行單純后路手術(shù)矯正，維持脊柱生理曲度即可，加以椎弓根螺釘固定限制后凸發(fā)展是不錯的選擇［35，42?44］。

對于頸椎后方小關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直的病人，后路手術(shù)有助于解除壓迫，緩解神經(jīng)癥狀，恢復(fù)和維持生理曲度。同時對于輕度柔韌型后凸畸形，手術(shù)可矯正并限制后凸進(jìn)展，同時擴(kuò)大椎管容積并改善癥狀。但對后方結(jié)構(gòu)復(fù)合體的破壞也可能會導(dǎo)致未來后凸畸形的進(jìn)展。同時C5神經(jīng)根麻痹和長期軸向疼痛的出現(xiàn)將會使手術(shù)效果大打折扣。

3.前后聯(lián)合手術(shù)

聯(lián)合手術(shù)常常能帶來更好的曲度恢復(fù)與維持以及更好的植骨融合率，但同樣也存在手術(shù)時間長和并發(fā)癥多等劣勢。

Sasso 等［45］發(fā)現(xiàn)前路融合+后路固定能有效分散前方植骨界面的壓力，增強(qiáng)固定的牢固程度，恢復(fù)后方張力帶結(jié)構(gòu)完整，降低術(shù)后植骨失敗率。并且，有學(xué)者認(rèn)為前后聯(lián)合手術(shù)與單純?nèi)肼肥中g(shù)相比，可以獲得更快、更充分的脊髓功能的恢復(fù)［31］。僵硬型后凸畸形，大部分需要術(shù)前顱骨牽引，顱骨牽引可打開椎間隙，幫助恢復(fù)椎間高度，松解頸椎周圍組織，甚至幫助恢復(fù)一定的后凸畸形，以減小矯正力度。同時，對于一些前后方骨性強(qiáng)直不是很堅強(qiáng)的椎體，持續(xù)顱骨牽引可破壞骨性融合，恢復(fù)一定的柔軟度。對于那些顱骨牽引不能松動，持續(xù)存在骨性融合的病人，應(yīng)行前后聯(lián)合手術(shù)。對于重度僵硬型后凸畸形，有學(xué)者認(rèn)為可以行前路松解和后路截骨來實現(xiàn)矯形和緩解神經(jīng)壓迫的作用，其中后路截骨矯形是治療重度僵硬型頸椎后凸畸形的常用手術(shù)方式［23，46］

Landi等［47］通過對一名67歲的重度感染性頸椎后凸畸形女性病人的研究發(fā)現(xiàn)，前后聯(lián)合手術(shù)對于治療這類畸形有著理想的長期療效。而Shah等［48］進(jìn)一步研究認(rèn)為對于畸形較為僵硬、畸形區(qū)域的壓迫來自前后方且涉及長節(jié)段或前后方均存在骨性強(qiáng)直的病人，也應(yīng)選擇前后聯(lián)合手術(shù)。

聯(lián)合手術(shù)是治療重度僵硬型頸椎后凸畸形的重要手段，在解除壓迫、恢復(fù)和維持曲度上要明顯優(yōu)于單純?nèi)肼罚鞘中g(shù)時間長、出血多、術(shù)中需翻身和費用高等是其劣勢，所以在選擇聯(lián)合手術(shù)時需要更為嚴(yán)格地把控手術(shù)指征。

五、小結(jié)

對于早期頸椎后凸畸形病人，可通過改變生活和工作習(xí)慣，藥物或理療等輔助來矯正畸形和緩解癥狀，若保守治療無效，畸形進(jìn)展，則需手術(shù)治療。而過度追求畸形的矯正可能會加重脊髓損傷，因此手術(shù)應(yīng)以解決脊髓壓迫、限制后凸進(jìn)展和穩(wěn)定椎體為主要目的。頸椎后路手術(shù)對后方軟組織通常需要廣泛剝離，存在損傷脊神經(jīng)后支、無法直接解除前方壓迫以及遠(yuǎn)期后凸畸形加重的風(fēng)險，目前大多數(shù)學(xué)者對單純后路手術(shù)的選擇僅限定在脊髓背側(cè)受壓以及輕度柔軟型的后凸畸形。前后路聯(lián)合手術(shù)對頸椎生物力學(xué)改善更佳，但手術(shù)時間、出血量、并發(fā)癥等均較單一入路多。而單純前路手術(shù)能在創(chuàng)傷較小、并發(fā)癥較少的情況下恢復(fù)后凸角度、緩解病人癥狀。

頸椎后凸畸形的發(fā)生原因復(fù)雜，目前國內(nèi)外對頸椎后凸畸形的診斷、臨床評估及其診治原則尚未達(dá)成共識，同時頸椎后凸畸形的治療方法因病因不同而有一定差異，目前對于此疾病的研究數(shù)量尚不足，需日后多中心、大樣本的研究。相信隨著醫(yī)療水平的不斷發(fā)展，更多診療方法的出現(xiàn)，在不久的將來我們一定可就頸椎后凸畸形的診療提出新的理念，制定相關(guān)指南，為病人提供更安全、更有效、更個體化的治療手段。