312名貴州省骨科護(hù)士加速康復(fù)外科認(rèn)知現(xiàn)狀調(diào)查

陳信步 付紅英 張永春 龍娟 謝婷

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）也稱之為術(shù)后加速康復(fù)，是采用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對(duì)病人圍術(shù)期進(jìn)行優(yōu)化干預(yù)，從而達(dá)到加快病人術(shù)后恢復(fù)、減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生、降低病死率及縮短住院時(shí)間等目的而采取的一系列多學(xué)科技術(shù)綜合措施［1］。ERAS理念是以病人為中心的具體體現(xiàn)，于20 世紀(jì)90 年代由丹麥外科醫(yī)生Kehlet 首次提出之后逐漸發(fā)展完善［2］；其核心是以減少或減輕與手術(shù)相關(guān)的應(yīng)激，促進(jìn)病人康復(fù)，是外科發(fā)展的必然［3］。有研究［4，5］證明，ERAS 理念在骨科圍手術(shù)期護(hù)理中應(yīng)用效果較佳，可有效促進(jìn)病人的康復(fù)及改善病人的治療信心，提高病人滿意度。亦有研究［6，7］顯示醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)知是ERAS是否可以順利實(shí)施的重要因素。ERAS 的臨床推廣勢(shì)在必行，但我省骨科護(hù)士ERAS的認(rèn)知水平還未曾可知。2018年6月至7月，我們對(duì)貴州省7家醫(yī)療單位的骨科護(hù)士進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，以期了解貴州省骨科護(hù)士ERAS的認(rèn)知現(xiàn)狀，為今后臨床護(hù)理工作提供指導(dǎo)，并為護(hù)理管理者擬定教育計(jì)劃提供依據(jù)。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①已取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格；②骨科工作≥1年的護(hù)士；③自愿參加本研究者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①未取得護(hù)士職業(yè)資格；②骨科工作未滿1 年者；③實(shí)習(xí)、輪轉(zhuǎn)及進(jìn)修護(hù)士；④問(wèn)卷填寫(xiě)不完整者。

二、研究對(duì)象

采用便利抽樣方法，抽取貴州省人民醫(yī)院、遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、貴州省骨科醫(yī)院、三〇二醫(yī)院、貴陽(yáng)市第四人民醫(yī)院、畢節(jié)市第一人民醫(yī)院和織金縣人民醫(yī)院的骨科護(hù)士進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。

三、調(diào)查工具

使用四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科張馨予等［8］編制的ERAS 知信行調(diào)查問(wèn)卷，該調(diào)查問(wèn)卷包含一般資料調(diào)查表和ERAS知信行調(diào)查表兩個(gè)部分。

（一）一般資料調(diào)查表

內(nèi)容包括接受問(wèn)卷調(diào)查的骨科護(hù)士的性別、年齡、學(xué)歷、職稱、工作年限以及婚姻狀況等基本信息。

（二）ERAS知信行調(diào)查表

該調(diào)查表分為知識(shí)和態(tài)度行為兩個(gè)維度，共20個(gè)條目。①ERAS知識(shí)：包括ERAS的概念、流程、意義等13個(gè)條目。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，對(duì)“完全不了解”、“了解一點(diǎn)”、“一般了解”、“比較了解”和“完全了解”分別賦值1～5分，滿分65分，得分越高表明調(diào)查對(duì)象對(duì)ERAS越了解。②ERAS態(tài)度和行為：包括對(duì)ERAS 臨床效果的認(rèn)可程度、臨床實(shí)踐情況、ERAS 知識(shí)獲取途徑和時(shí)間等7 個(gè)條目。該調(diào)查表的總Cronbach's α系數(shù)為0.949，知識(shí)和態(tài)度行為維度Cronbach's α系數(shù)分別為0.963、0.717［8］。該調(diào)查表在本研究中的總Cronbach's α系數(shù)為0.905，知識(shí)和態(tài)度行為維度Cronbach's α系數(shù)分別為0.913、0.711。

四、調(diào)查方法

本研究采用問(wèn)卷調(diào)查法。由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員解釋問(wèn)卷填寫(xiě)目的及方法，獲得知情同意后發(fā)放問(wèn)卷，問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)發(fā)放并當(dāng)場(chǎng)回收。共發(fā)放問(wèn)卷322份，回收有效問(wèn)卷312份，有效回收率為96.89%。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0（IBM 公司，美國(guó)）統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示。

結(jié) 果

一、一般資料

共有312 名貴州省骨科護(hù)士納入本研究，其中女293名，男19名。年齡：18～30歲174名，31～40歲95名，41～50歲27名，＞50歲16名。學(xué)歷：中專7名，大專101名，本科203名，碩士及以上1名。職稱：護(hù)士116 名，護(hù)師139 名，主管護(hù)師33 名，副主任護(hù)師23 名，主任護(hù)師1 名。工作年限：1～5 年132 名，6～10年92名，11～20年49名，＞20年39名。

二、ERAS知識(shí)得分情況

312 名骨科護(hù)士ERAS 知識(shí)維度總分為（30.44±12.54）分，其中得分最高的3 個(gè)條目分別為：“ERAS的概念”、“液體管理”和“術(shù)后早期活動(dòng)”；得分最低的3 個(gè)條目分別為：“術(shù)中麻醉”、“手術(shù)方式和切口選擇”和“留置引流管”（表1）。

三、ERAS的態(tài)度和行為現(xiàn)狀

312 名骨科護(hù)士中，有98.40%認(rèn)為ERAS 對(duì)病人術(shù)后康復(fù)有幫助且愿意參加ERAS 的學(xué)習(xí)，96.47%愿意參與ERAS 相關(guān)的科研工作；僅有15.06%的骨科護(hù)士經(jīng)常在臨床工作中實(shí)施ERAS措施；39.42%在1 個(gè)月內(nèi)學(xué)習(xí)過(guò)ERAS 知識(shí)，而在1 年以前學(xué)習(xí)過(guò)ERAS 知識(shí)占29.17%；學(xué)習(xí)主要來(lái)源為專題講座和網(wǎng)絡(luò)（表2）。

討 論

一、整體ERAS知識(shí)水平較低

本研究結(jié)果顯示，312名貴州省骨科護(hù)士ERAS知識(shí)維度總分為（30.44±12.54）分，明顯低于其他研究的（39.13±14.23）分［8］和（41.75±9.90）分［9］。原因分析：①工作年限及職稱：本研究調(diào)查對(duì)象以年輕護(hù)士居多，年齡18～30歲為174名（55.77%）；且多為低年資護(hù)士，護(hù)師及以下共計(jì)255名（81.73%）；工作經(jīng)歷1～5年為132名（42.31%）。此群體正處于職業(yè)的起步階段，更注重?？苹A(chǔ)知識(shí)與技能的提升，忽視了新知識(shí)、新理念、新技能的重要性。②工作范疇：本研究顯示得分最高的3個(gè)條目分別為“ERAS的概念”、“液體管理”和“術(shù)后早期活動(dòng)”，涉及的內(nèi)容均為護(hù)士日常工作和學(xué)習(xí)的范疇，是護(hù)士重視且感興趣的范疇，會(huì)更加關(guān)注并積極主動(dòng)了解，因此該部分內(nèi)容得分均高于其他條目。得分最低的3個(gè)條目分別為“麻醉方式”、“手術(shù)方式和切口選擇”和“如何留置引流管”，均為臨床醫(yī)生工作范疇，不是護(hù)士的工作重點(diǎn)，在日常工作、學(xué)習(xí)中容易忽視該部分知識(shí)的掌握與提升。

表1 312名骨科護(hù)士ERAS知識(shí)得分情況（±s，分）

表1 312名骨科護(hù)士ERAS知識(shí)得分情況（±s，分）

條目ERAS的概念術(shù)前宣教內(nèi)容術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備多模式鎮(zhèn)痛液體管理手術(shù)方式和切口選擇術(shù)中麻醉留置引流管術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后早期活動(dòng)營(yíng)養(yǎng)支持ERAS能減少并發(fā)癥ERAS能減少住院時(shí)間和住院費(fèi)用總分得分2.56±1.07 2.50±1.06 2.39±1.02 2.50±1.07 2.53±1.08 2.13±1.12 2.10±1.13 2.25±1.16 2.29±1.10 2.51±1.09 2.40±1.08 2.29±1.13 2.29±1.18 30.44±12.54

表2 312名骨科護(hù)士ERAS的態(tài)度和行為現(xiàn)狀

二、ERAS態(tài)度和行為高度不匹配

本研究結(jié)果顯示，312名骨科護(hù)士對(duì)ERAS理論認(rèn)可度較高，其中98.40%認(rèn)為ERAS 對(duì)病人術(shù)后康復(fù)有幫助，98.40%愿意參加ERAS的學(xué)習(xí)，96.47%愿意參與ERAS 的科研工作。但臨床實(shí)施率較低，僅有15.06%的骨科護(hù)士經(jīng)常在臨床工作中經(jīng)常實(shí)施ERAS 措施；而38.14%的骨科護(hù)士超過(guò)半年沒(méi)有學(xué)買(mǎi)ERAS相關(guān)知識(shí)。由此，可以看出ERAS的態(tài)度和行為高度不匹配，這與張馨予等［8］的研究結(jié)果一致，表明ERAS 在臨床的開(kāi)展、推廣出現(xiàn)了困難。原因分析：①?zèng)Q策權(quán)：護(hù)士沒(méi)有決策權(quán)對(duì)ERAS在臨床的實(shí)施產(chǎn)生較大影響［10］。在臨床診療過(guò)程中護(hù)士沒(méi)有決策權(quán)，病人的整個(gè)治療方案均由醫(yī)生主導(dǎo)，護(hù)理措施的實(shí)施會(huì)受到不同程度的阻礙。②學(xué)科協(xié)作：學(xué)科協(xié)作、醫(yī)護(hù)一體是ERAS成功的關(guān)鍵。Lassen等［11］總結(jié)了20項(xiàng)有關(guān)ERAS的項(xiàng)目作為臨床實(shí)際操作中的指南，其中護(hù)理為主導(dǎo)的臨床實(shí)踐就有5 項(xiàng)；同時(shí)，護(hù)理在其他多學(xué)科聯(lián)合臨床操作中也發(fā)揮著不可替代的作用［12］；多學(xué)科協(xié)作的ERAS 圍手術(shù)期護(hù)理可有效加速病人的康復(fù)進(jìn)程，并具有安全性和有效性［13］。

三、ERAS學(xué)習(xí)情況和獲取來(lái)源參差不齊

本研究結(jié)果顯示，1個(gè)月內(nèi)學(xué)習(xí)過(guò)ERAS知識(shí)占39.42%（123/312），而有29.17%的護(hù)士至少一年以上沒(méi)有學(xué)習(xí)過(guò)ERAS 知識(shí)；56.73%的護(hù)士是通過(guò)專題講座學(xué)習(xí)ERAS 知識(shí)，但還有相當(dāng)一部分人員是通過(guò)網(wǎng)絡(luò)、同事間交流和教科書(shū)學(xué)習(xí)ERAS 知識(shí)。原因分析：①管理者重視程度：有研究［14］表明醫(yī)院行政推動(dòng)可促進(jìn)ERAS 的臨床應(yīng)用，醫(yī)院行政的重視程度對(duì)ERAS 的發(fā)展起到?jīng)Q定性的作用。ERAS 護(hù)理模式一個(gè)重要特征即以循證為基礎(chǔ)，對(duì)圍手術(shù)期處理措施進(jìn)行優(yōu)化組合，強(qiáng)調(diào)遵循來(lái)自研究結(jié)論的、有效的、科學(xué)的證據(jù)［11］。因此，各級(jí)醫(yī)院及科室護(hù)理管理者應(yīng)該了解各級(jí)護(hù)士的實(shí)際情況，有針對(duì)地對(duì)各級(jí)護(hù)士的薄弱環(huán)節(jié)加強(qiáng)培訓(xùn)，使之正確認(rèn)識(shí)ERAS模式實(shí)施的因果關(guān)系，充分將ERAS理念根植于觀念和實(shí)踐中。②醫(yī)院等級(jí)：不同等級(jí)的醫(yī)院其發(fā)展的階段和程度不同，軟、硬件設(shè)施也存在一定的差距，為醫(yī)務(wù)人員提供學(xué)習(xí)、晉升的機(jī)會(huì)和途徑亦會(huì)受到一定程度的影響。

總之，312名貴州省骨科護(hù)士ERAS理論的掌握程度處于中下水平，可能與他們的工作年限、職稱、工作范疇、決策權(quán)和學(xué)科協(xié)作相關(guān)，也可能與管理者重視程度和醫(yī)院等級(jí)相關(guān)。護(hù)理管理者應(yīng)該重視護(hù)士的自身知識(shí)儲(chǔ)備與提高，為護(hù)士制定合適的培養(yǎng)計(jì)劃，促進(jìn)多學(xué)科合作，為護(hù)士提供不同形式的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)；同時(shí)管理者可根據(jù)醫(yī)院自身?xiàng)l件，建立自己的科研團(tuán)隊(duì)，建立培訓(xùn)計(jì)劃和考核制度；積極鼓勵(lì)護(hù)士參與，提高護(hù)士的學(xué)習(xí)興趣，激發(fā)護(hù)士的科研意識(shí)；促進(jìn)護(hù)士ERAS 理論相關(guān)知識(shí)的提高，提高臨床實(shí)施率，以便更好地為病人服務(wù)。

本研究?jī)H調(diào)查了護(hù)士對(duì)ERAS 的認(rèn)知現(xiàn)狀，沒(méi)有對(duì)醫(yī)生及病人的相關(guān)認(rèn)知現(xiàn)狀進(jìn)行了解。因此，對(duì)護(hù)士ERAS 認(rèn)知的影響因素不盡完善，其外在真實(shí)性（代表性）受一定影響，還需進(jìn)行進(jìn)一步的研究與論證。