鎖骨骨折的治療進展

段培芳 郭秀珍

鎖骨是一種長而雙彎的骨，它是軸向骨和附肢骨之間唯一的直接連接［1，2］，其位置表淺，在遭受直接外力的打擊時，易發(fā)生骨折，鎖骨骨折占成人骨折的2%～5%，占兒童骨折的10%～15%。其中，鎖骨中段骨折（Allman Ⅰ）最常見且常伴有移位，約占76%～81%，其次為鎖骨外側(cè)骨折，約占21.28%，鎖骨內(nèi)側(cè)骨折約占2.3%［3?6］。在青少年和成年人中，鎖骨骨折發(fā)生率也有所不同［7］。

在過去，鎖骨中段骨折即使移位明顯，非手術(shù)治療也是首選。近些年來，手術(shù)治療效果受到越來越多醫(yī)生及病人的認可［8］。鎖骨骨折治療的目標是達到骨愈合，同時最小化功能障礙，減小畸形愈合發(fā)生率。目前，無移位鎖骨中段骨折，非手術(shù)治療已成為共識。然而，對于移位性鎖骨中段骨折的最佳治療方法仍存在爭議［9］。臨床工作中，對于治療方法的選擇，什么樣的病人適合保守治療，手術(shù)治療是否能改善臨床效果，如何選擇手術(shù)入路以及植入物，目前仍存在爭議。本文總結(jié)鎖骨骨折的治療方式及療效，希望為鎖骨骨折的臨床治療提供參考。

一、文獻檢索策略

通過中文檢索詞“鎖骨骨折”“分型”“治療方式”以及英文檢索詞“fracture of clavicle”“somatotype”“treatment”在中國知網(wǎng)、PubMed、Web of Science 等平臺檢索密切相關(guān)的文獻，共檢索到文獻732篇。經(jīng)EndNote軟件篩選及閱讀瀏覽后納入中文文獻5 篇，英文文獻30 篇，共35 篇（圖1）。文獻納入標準：①內(nèi)容與鎖骨骨折關(guān)系較密切的文獻；②語言為中文或英文的文獻；③質(zhì)量水平較高的文獻。文獻排除標準：①研究生學(xué)位論文；②未能獲取全文的文獻。

二、鎖骨骨折的分型

圖1 文獻篩選流程

自20世紀60年代以來，鎖骨骨折出現(xiàn)多種分類方法，如Allman分型、Neer分型、Edinburgh分型（隨后發(fā)展為Robinson分型）、Craig 分型和OTA/AO 分型［10?13］。其中Allman 分型應(yīng)用較多，將鎖骨骨折分為三型：即鎖骨中1/3 段骨折（AllmanⅠ）、遠1/3 段骨折（Allman Ⅱ）、近1/3 段骨折（Allman Ⅲ）。其中（Allman Ⅰ）又分為無移位骨折（Ⅰa）、移位骨折（Ⅰb）、移位粉碎骨折（Ⅰc）。

三、治療方式

（一）非手術(shù)治療

傳統(tǒng)觀點認為，鎖骨中段骨折，無論移位與否，均可以通過保守治療（包括吊帶和8 字繃帶）獲得滿意的結(jié)果。當前認為保守治療更適宜青枝骨折、不能耐受手術(shù)者及無移位骨折病人的臨床治療。

盡管在過去很長一段時間內(nèi)非手術(shù)治療為鎖骨骨折的主要治療方式，且達到了很高的愈合率及不錯的功能預(yù)后，但最近的研究發(fā)現(xiàn)骨不連的發(fā)生率較高。相關(guān)Meta分析發(fā)現(xiàn)，非手術(shù)治療的鎖骨中段骨折不愈合率為15.2%，鋼板內(nèi)固定組為1.6%［14，15］。因此，對于骨折不愈合風(fēng)險高的病人應(yīng)選擇手術(shù)治療，而骨折不愈合風(fēng)險低的病人可以保守治療。骨折不愈合的高危因素有粉碎性骨折、大于2 cm的明顯移位骨折、高齡和吸煙。此外，非手術(shù)治療的病人存在較高的臨床癥狀風(fēng)險，如疼痛、力量喪失、與鎖骨骨折不愈合和畸形愈合相關(guān)的快速疲勞。

（二）手術(shù)治療

隨著人們經(jīng)濟水平以及審美觀念的提升，手術(shù)治療因其更好的效果得到了大多數(shù)人的認可。通常采用的是鋼板和髓內(nèi)器械。與非手術(shù)治療相比，手術(shù)治療具有顯著的優(yōu)勢。鎖骨骨折的手術(shù)指征一直存在爭議，合并神經(jīng)、血管損傷，開放或潛在開放骨折被視為絕對手術(shù)指征；相對的手術(shù)指征包括［16］：①骨折移位＞5 cm 或短縮＞2 cm；②較嚴重粉碎不穩(wěn)定骨折；③鎖骨多段骨折；④漂浮肩。

1.鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù) 切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定是移位鎖骨中段骨折的標準手術(shù)治療方法，其臨床療效得到證實。該技術(shù)基于骨折直接復(fù)位加壓固定的原則，使骨折達到生物力學(xué)穩(wěn)定性，使病人術(shù)后可更早進行患肢功能鍛煉。傳統(tǒng)多使用3.5 mm 加壓鋼板及3.5 mm 重建鋼板，近些年鎖定鋼板越來越多地應(yīng)用于臨床。Oliveira等［17］的一項調(diào)查研究表明在鎖骨中段骨折的手術(shù)治療中，首選使用鎖定鋼板。鋼板植入位置也有所區(qū)別，Uzer等［18］的一項研究對前方、前上、上方放置鋼板治療粉碎性鎖骨中段骨折的固定剛度進行了比較，結(jié)果表明在旋轉(zhuǎn)力作用下，前上方鋼板的固定強度大于前方鋼板。另外，因為常規(guī)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定創(chuàng)傷大，從而致使術(shù)后感染及不愈合風(fēng)險增加，故微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定技術(shù)（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis, MIPPO）的應(yīng)用也逐漸增多。唐德勝等［19］的研究結(jié)果顯示，MIPPO治療鎖骨中段粉碎骨折，術(shù)后1年肩關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)于鎖定鋼板內(nèi)固定組，與切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定比較，創(chuàng)傷小、病人術(shù)后康復(fù)快、可早期進行功能鍛煉、肩關(guān)節(jié)功能改善明顯。

然而，鋼板內(nèi)固定也有其缺點，如內(nèi)固定失敗、感染、切口瘢痕、內(nèi)置物激惹、再次手術(shù)取內(nèi)固定、內(nèi)固定取出后再骨折等［20，21］。此外，鋼板固定手術(shù)極易造成鎖骨上神經(jīng)損傷，術(shù)后易造成患側(cè)肩和胸上部皮膚感覺障礙，不利于后期骨折端和傷口愈合［22］。2014 年一項針對1 350 例病人的研究發(fā)現(xiàn)，近25%的鎖骨中段骨折病人需要再次手術(shù)取出鋼板，其最常見的原因是鋼板突出，且在女性病人中多見［23］。Qin等［24］的一項Meta 分析表明切開復(fù)位內(nèi)固定（open reduction inter?nal fixation,ORIF）的治療效果優(yōu)于非手術(shù)治療，與非手術(shù)治療相比，ORIF在骨不愈合、畸形愈合方面具有優(yōu)勢，兩組臂、肩、手功能障礙（disability of arm shoulder and hand,DASH）評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.髓內(nèi)固定術(shù) 髓內(nèi)固定是一種微創(chuàng)技術(shù)，是治療鎖骨中段骨折的另一種常用方法。與傳統(tǒng)的鋼板固定方法相比，髓內(nèi)固定具有切口更小、更美觀，不愈合率較低、手術(shù)時間短、拆除簡便等優(yōu)點［25］。骨折后斷端的血腫通?？纱龠M骨折愈合。現(xiàn)有的髓內(nèi)釘種類包括Kirschner釘、Hagie釘、Knowles釘、Rockwood 釘、鈦彈性釘（TEN）和Elastic 髓內(nèi)釘?shù)龋?6］。吳樹華等［27］對克氏針與鈦制彈性髓內(nèi)釘治療鎖骨中段骨折的臨床療效進行比較，研究表明鈦制彈性髓內(nèi)釘固定組肩關(guān)節(jié)功能評分明顯優(yōu)于克氏針固定組，主要與其并發(fā)癥少、早期功能鍛煉有關(guān)。鎖骨髓內(nèi)針具有與脛骨、股骨髓內(nèi)針類似的優(yōu)點，與此同時，髓內(nèi)固定也有一些缺點，譬如生物力學(xué)不如鋼板，尤其是粉碎骨折，鋼板固定更有利于早期功能鍛煉。另外，由于鎖骨的彎曲，可能會致使髓內(nèi)釘插入困難。鎖骨髓內(nèi)釘術(shù)后最大的問題在于缺少可靠地鎖定，抗旋轉(zhuǎn)能力差，故不適用于粉碎嚴重的骨折。有Meta 分析［28］表明髓內(nèi)釘與鋼板內(nèi)固定相比，術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能及治療失敗率相似，而鋼板組感染發(fā)生率明顯高于髓內(nèi)釘組，此外，與鋼板組相比，髓內(nèi)釘組手術(shù)時間更短。

Fuglesang 等［29］采用前瞻性隨機對照試驗將123 例病人隨機分為鋼板內(nèi)固定組和彈性髓內(nèi)釘組，研究結(jié)論表明鋼板內(nèi)固定組與彈性髓內(nèi)釘相比，鋼板固定前6個月功能恢復(fù)較快，1年后無明顯差異。彈性髓內(nèi)釘手術(shù)時間較鋼板內(nèi)固定時間短（髓內(nèi)釘組，平均53.4 min，22～120 min；鋼板內(nèi)固定組，平均69.7 min，35～106 min，P＜0.001）。兩種方法均能使病人恢復(fù)損傷前的功能水平，但對于粉碎性骨折，鋼板內(nèi)固定比髓內(nèi)釘具有更快的恢復(fù)時間。當使用2.5 mm的髓內(nèi)釘時，髓內(nèi)釘手術(shù)時間更短，感染和植入失敗率更低，這是無粉碎的中軸骨折的首選方法，而在粉碎骨折中鋼板固定是較好的方法。

3.外固定架治療 閉合復(fù)位外固定常被用于多發(fā)傷、耐受能力差或鎖骨開放骨折的治療。有報道表明，鎖骨外固定架是治療骨不連和開放性骨折的首選方法［30］。鎖骨開放性骨折較少見，多由嚴重的暴力導(dǎo)致。鎖骨開放性骨折常需手術(shù)治療，包括清創(chuàng)和骨折修復(fù)。對鎖骨開放骨折污染較重或有嚴重軟組織損傷的病人治療時，外固定是首選的治療方法。

外固定架與鋼板內(nèi)固定相比瘢痕較小，損傷鎖骨上神經(jīng)的機會也更小，由于鎖骨位置表淺，因此鎖骨更易于外固定［31］。?zkul 等［32］對64 例鎖骨中段骨折病人采用不同方式治療，結(jié)果表明外固定架臨床療效優(yōu)于鋼板內(nèi)固定或保守治療。外固定架因其沒有剝離骨膜，更好地保留了骨折斷端的血運，并且由于鎖骨的皮質(zhì)結(jié)構(gòu)，外固定針得以更好的固定，進而增加了骨折斷端的穩(wěn)定性和愈合概率。Shukla 等［33］的一項研究報道，成功應(yīng)用外固定架治療急性鎖骨骨折，所有病人均達到了骨折愈合。然而，外固定架也同樣有其缺點，因為外固定架較笨重，邊緣鋒利，給病人帶來了不適［31］。另外，外固定架很容易引發(fā)并發(fā)癥，如針道感染、松動、骨髓炎等。有文獻［34，35］指出外固定針位置感染、針松動、種植體不穩(wěn)定和骨髓炎發(fā)生率為4.10%。在常規(guī)鎖骨骨折的治療中，應(yīng)詳細告知病人外固定架的優(yōu)劣，并尊重病人的選擇。

鎖骨中段骨折是一種常見的損傷，如果治療不當，可導(dǎo)致功能不全、長期疼痛或骨不連。近年來的研究表明，對于符合一定標準的鎖骨中段骨折病人，手術(shù)治療比非手術(shù)治療能取得更好的功能效果和病人滿意度。手術(shù)治療的最佳方法，無論是鋼板內(nèi)固定還是髓內(nèi)固定，仍然是一個有爭議的話題。雖然髓內(nèi)釘也常應(yīng)用于鎖骨中段骨折，但也應(yīng)根據(jù)具體鎖骨骨折情況選擇手術(shù)方式。目前應(yīng)用鋼板內(nèi)固定治療鎖骨中段骨折可以獲得良好的力學(xué)性能，減少并發(fā)癥。髓內(nèi)固定和鋼板內(nèi)固定治療鎖骨中段骨折的療效需要進一步進行合理設(shè)計的研究來鑒別臨床療效。