坐骨結(jié)節(jié)結(jié)核合并肺結(jié)核一例

臧強(qiáng) 顏淑敏 李宏超 滿斯亮 宋慧

患者男，64歲，主因“左臀區(qū)疼痛、腰痛3年，加重1個(gè)月余”于2016年2月22日入住北京積水潭醫(yī)院風(fēng)濕免疫科。患者3年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左臀區(qū)疼痛及腰痛，自訴腰痛程度較輕，偶有發(fā)作，活動(dòng)后可緩解，無(wú)夜間痛，左臀區(qū)疼痛程度較重，下蹲、爬樓梯等活動(dòng)受限，無(wú)明顯眼炎及足跟痛、其余關(guān)節(jié)腫痛、發(fā)熱、皮下結(jié)節(jié)、皮疹、脫發(fā)、雷諾現(xiàn)象、光過(guò)敏、肌痛、口腔潰瘍、口干、眼干、夜尿增多、顳頜關(guān)節(jié)痛、胸悶憋氣、咳嗽、咳痰、尿頻、尿急、尿痛、肉眼血尿、泡沫尿、腹痛及腹瀉，患者未予重視，未行診治。后患者左臀區(qū)疼痛進(jìn)行性加重，1年前患者開始出現(xiàn)痛性口腔潰瘍，每年發(fā)作2～3次。1個(gè)月余前患者自覺左髖部疼痛加重，伴有左下肢肌痛，同時(shí)口腔潰瘍加重，呈持續(xù)性。1年內(nèi)體質(zhì)量降低3 kg。門診查血清人類白細(xì)胞抗原-B27陰性。骨盆正位X線示左側(cè)坐骨結(jié)節(jié)不規(guī)則骨質(zhì)破壞，雙髖關(guān)節(jié)退行性變(圖1)。骶髂關(guān)節(jié)CT示雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)輕度退變。體格檢查：生命體征平穩(wěn)，全身未見皮疹，未觸及淺表淋巴結(jié)腫大。心肺腹查體無(wú)異常。雙骶髂關(guān)節(jié)壓痛(-)。左臀區(qū)壓痛。骨盆分離試驗(yàn)(+)。左側(cè)“4”字征(+)，右側(cè)“4”字征(-)。胸廓活動(dòng)度3 cm，枕墻距0 cm，頦胸距0 cm，指地距11 cm。Schober試驗(yàn)5 cm，(-)。既往高血壓病病史20余年。腦梗死10余年，遺留右側(cè)肢體活動(dòng)不利。10年前曾患帶狀皰疹，并被確診為脂肪肝、左腎囊腫。3年前確診為消化性潰瘍伴出血，予以輸注A型血400 ml，后未再發(fā)作。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)檢查結(jié)果正常，血?dú)庵笜?biāo)正常，生化指標(biāo)示丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)輕度升高，腎功能正常，電解質(zhì)正常。凝血正常。類風(fēng)濕因子、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體陰性。乙型肝炎、梅毒、丙型肝炎、艾滋病篩查無(wú)異常。結(jié)核菌素試驗(yàn)：10 mm(48 h)，9.5 mm(72 h)。結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)(T-SPOT.TB)：淋巴細(xì)胞培養(yǎng)+干擾素(A)440 SFC/10M，淋巴細(xì)胞培養(yǎng)+干擾素(B)1 324 SFC/10M。布氏桿菌抗體陰性。腫瘤標(biāo)記物：CYFRA21-1 4.5 ng/ml。血尿輕鏈未見異常。骨髓常規(guī)：稀釋骨髓像，取材油脂較多，骨髓增生Ⅲ～Ⅳ級(jí)，成熟紅細(xì)胞部分呈“緡錢”狀排列。影像學(xué)檢查：胸部CT示雙肺間質(zhì)性變，雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，較大的結(jié)節(jié)位于右肺中葉胸膜下，雙肺氣腫(圖2)。腹盆增強(qiáng)CT示雙腎囊腫；中腹部腸系膜動(dòng)脈周圍少量滲出的可能；T11、T12椎體骨質(zhì)破壞，邊緣硬化。左側(cè)坐骨結(jié)節(jié)病變，考慮為感染性；恥骨聯(lián)合關(guān)節(jié)面略毛糙；左側(cè)股骨頭頸交界部后緣小囊性灶，考慮為滑膜疝；掃描范圍內(nèi)顯示前列腺鈣化灶(圖3，4)。全身骨掃描：T6～12椎體、左側(cè)坐骨骨代謝增高?；颊呷朐汉笥?016年3月3日在局部麻醉下行左側(cè)坐骨結(jié)節(jié)活檢術(shù)，術(shù)后病理結(jié)果示肉芽腫性炎伴干酪樣壞死(圖5)，可見多核巨細(xì)胞，根據(jù)組織形態(tài)首先考慮結(jié)核，建議進(jìn)行專科會(huì)診后進(jìn)一步治療。后患者就診于北京胸科醫(yī)院，確診骨結(jié)核合并肺結(jié)核，給予抗癆治療好轉(zhuǎn)。

討論結(jié)核是一種傳染性疾病，潛伏期長(zhǎng)，受累范圍廣，是一種嚴(yán)重威脅人類健康的全球性疾病。結(jié)核可累及呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、皮膚、軟組織及骨關(guān)節(jié)等系統(tǒng)和器官。骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者約占結(jié)核病患者總數(shù)的2%[1]；而骨結(jié)核中，以脊柱結(jié)核最為常見。坐骨結(jié)核少有報(bào)道，具有發(fā)病率低、潛伏期長(zhǎng)等特點(diǎn)，由于臀部肌肉發(fā)達(dá)、脂肪肥厚導(dǎo)致早期臨床癥狀不典型。坐骨結(jié)核需注意與其余病原體所致的化膿性感染、腫瘤性疾病及骨本身炎性疾病等鑒別[2-3]。

骨結(jié)核的首發(fā)癥狀多為局部疼痛。部分患者隨著疾病的進(jìn)展出現(xiàn)壓迫癥狀和(或)功能受損等表現(xiàn)，如結(jié)核骨破壞或冷膿腫壓迫神經(jīng)可出現(xiàn)神經(jīng)壓迫癥狀。發(fā)作于膝、髖等部位的關(guān)節(jié)結(jié)核可表現(xiàn)為局部關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，部分患者發(fā)病早期無(wú)明顯關(guān)節(jié)破壞癥狀[4-5]。T-SPOT.TB、X線、CT、磁共振及實(shí)驗(yàn)室檢查是確診結(jié)核的重要手段[5-6]。對(duì)于難以確診的疾病，活組織病理檢查可有效提供診斷依據(jù)。國(guó)外亦有個(gè)案報(bào)道用PECT-CT來(lái)評(píng)估腰大肌膿腫情況，以此來(lái)判斷結(jié)核病情并予以對(duì)癥治療[7]；但高昂的檢查費(fèi)用及放射性強(qiáng)等缺點(diǎn)，導(dǎo)致其難以在臨床普及。有學(xué)者報(bào)道，骨結(jié)核同時(shí)合并現(xiàn)癥肺結(jié)核或陳舊肺結(jié)核，考慮可能的原因是結(jié)核菌可以通過(guò)血行播散，活動(dòng)性結(jié)核或潛伏肺結(jié)核血行播散至骨關(guān)節(jié)引起骨關(guān)節(jié)結(jié)核[5]。故而對(duì)于疑似骨結(jié)核的患者，完善胸部影像學(xué)檢查及痰生化檢驗(yàn)對(duì)于診斷有重要的價(jià)值。

由于骨骼局部藥物濃度低，骨結(jié)核治療時(shí)間較長(zhǎng)。有文獻(xiàn)報(bào)道，骨結(jié)核治療時(shí)間長(zhǎng)達(dá)18～24個(gè)月。對(duì)于存在神經(jīng)壓迫及局部膿腫形成的患者，早期手術(shù)治療有助于解除壓迫癥狀，并縮短化學(xué)治療時(shí)間[8]；但高昂的治療費(fèi)用及手術(shù)并發(fā)癥限制了手術(shù)的推廣。

骨關(guān)節(jié)結(jié)核起病隱匿，診斷較為困難，表現(xiàn)為局部疼痛及壓痛表現(xiàn)、血沉增快、C反應(yīng)蛋白升高、T-SPOT.TB陽(yáng)性；聯(lián)合磁共振等影像學(xué)檢查有助于診斷。骨質(zhì)破壞合并膿腫形成是診斷骨關(guān)節(jié)結(jié)核的重要依據(jù)，合并肺結(jié)核及其他肺外結(jié)核是診斷骨關(guān)節(jié)結(jié)核的重要線索。

圖1 骨盆正位X線，箭頭所示為不規(guī)則骨質(zhì)破壞 圖2 胸部CT，箭頭所示為肺內(nèi)較大結(jié)節(jié)，位于右肺中葉胸膜下，直徑約8 mm，內(nèi)見點(diǎn)狀鈣化，周圍多發(fā)毛刺 圖3 盆腔CT，箭頭所示為左側(cè)坐骨結(jié)節(jié)骨質(zhì)破壞，可見軟組織密度影，內(nèi)見斑片狀高密度影，周邊骨質(zhì)硬化，相鄰軟組織結(jié)構(gòu)稍紊亂，局部伴鈣化，病變軟組織邊緣略強(qiáng)化 圖4 腹部CT，箭頭所示T12椎體不規(guī)則溶骨性骨質(zhì)破壞 圖5 坐骨結(jié)節(jié)病理學(xué)檢查結(jié)果(HE，20×10倍)