新型冠狀病毒肺炎疫情防控期間創(chuàng)傷骨科急診運(yùn)行現(xiàn)狀和應(yīng)對措施

吳宏華 王振中 王京 孫志堅 尹晨 滕星 楊帆 蘇永剛 肖鴻鵠 吳新寶

自2019年12月新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)疫情出現(xiàn)以來，我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)受到了前所未有的重大影響[1]。為防控COVID-19疫情蔓延，絕大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有針對性地收縮門診、急診和病房規(guī)模，使得疫情防控期間各醫(yī)院尤其是處于疫情防控一線的急診等科室工作狀態(tài)發(fā)生很大變化。現(xiàn)將北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科急診在COVID-19疫情防控期間的工作變化及所采取的應(yīng)對措施總結(jié)如下。

資料與方法

一、資料

記錄2019年12月至2020年2月(COVID-19疫情防控期間)創(chuàng)傷骨科急診工作環(huán)境和狀態(tài)、患者就診流程、患者的臨床流行病學(xué)資料、醫(yī)患糾紛投訴例數(shù)。

二、方法

通過與疫情防控前進(jìn)行比較，總結(jié)COVID-19疫情防控期間創(chuàng)傷骨科急診工作環(huán)境、狀態(tài)和診治流程的變化和特點；總結(jié)COVID-19疫情防控期間創(chuàng)傷骨科急診患者的流行病學(xué)特點并與2018年12月至2019年2月(上年同期)數(shù)據(jù)進(jìn)行比較；通過統(tǒng)計醫(yī)患糾紛投訴例數(shù)并與上年同期進(jìn)行比較，總結(jié)COVID-19疫情防控期間患者的心理特點；應(yīng)用焦慮自評量表(self-rating anxiety scale, SAS)和抑郁自評量表(self-rating depression scale, SDS)對創(chuàng)傷骨科急診和病房醫(yī)護(hù)人員的焦慮和抑郁情緒進(jìn)行評價和比較，總結(jié)COVID-19疫情防控期間創(chuàng)傷骨科急診醫(yī)護(hù)人員心理變化和特點[10-12]?？偨Y(jié)醫(yī)院針對COVID-19疫情防控期間創(chuàng)傷骨科急診工作的現(xiàn)狀與特點采取的相應(yīng)措施。

結(jié) 果

一、COVID-19疫情防控期間創(chuàng)傷骨科急診工作環(huán)境的變化

COVID-19病原體經(jīng)確認(rèn)是一種新型β屬冠狀病毒，具有傳染性強(qiáng)、傳播速度快等特點[2]。其傳播途徑主要是呼吸道飛沫和密切接觸，同時存在潛在氣溶膠傳播的可能[3]。因此，對創(chuàng)傷骨科急診相對封閉的就診環(huán)境加強(qiáng)管理對于阻斷COVID-19傳播有重大意義。

1.就診環(huán)境的劃分與消毒：在分診臺區(qū)域劃分出不同通道，以利于分流COVID-19疑似患者。并于診室地面標(biāo)記排隊地點，在治療室內(nèi)劃分治療單元，使每個治療單元間距≥2 m，使患者“不扎堆、不聚集”。按照乙類傳染病管理區(qū)域的消毒標(biāo)準(zhǔn)對環(huán)境空氣進(jìn)行定時和實時消毒[4]。定時消毒頻次為4次/d，由專門責(zé)任人對急診大廳和診室噴灑過氧化氫消毒劑；對治療室和搶救室隨時進(jìn)行紫外線燈照射；診室內(nèi)24 h配備含酒精免洗手消毒液。

2.工作人員的防護(hù)措施：按照院感辦公室制定的“COVID-19醫(yī)護(hù)人員防護(hù)等級”，對不同崗位醫(yī)護(hù)人員采用相應(yīng)防護(hù)手段。分診人員佩戴N95口罩、防濺面屏，穿防護(hù)服，佩戴手套；診室內(nèi)醫(yī)護(hù)人員戴醫(yī)用外科口罩、防護(hù)眼鏡和手套，每4 h更換一次，接觸患者后立即進(jìn)行手消毒。對一次性使用的醫(yī)療廢棄物以1∶2 000含氯消毒劑噴灑，雙層塑料袋密封包裝，由專人經(jīng)專用路線轉(zhuǎn)運(yùn)至集中處理地點。

二、COVID-19疫情防控期間創(chuàng)傷骨科急診患者就診流程的變化

在COVID-19疫情防控期間對創(chuàng)傷骨科急診患者就診流程進(jìn)行調(diào)整如下：(1)創(chuàng)傷骨科急診率先應(yīng)用院內(nèi)“COVID-19智能預(yù)問診系統(tǒng)”對患者進(jìn)行分級?；颊呖墒褂弥悄苁謾C(jī)通過網(wǎng)絡(luò)登錄該系統(tǒng)填報流行病學(xué)史，該系統(tǒng)根據(jù)患者填報內(nèi)容自動生成患者分級二維碼，患者在進(jìn)入醫(yī)院和急診時出示分級二維碼，以節(jié)省問診時間。被系統(tǒng)確定為COVID-19疑似患者由導(dǎo)醫(yī)人員指引至?？崎T診接受篩查。(2)實行“關(guān)卡式”體溫篩查。在醫(yī)院大門、急診大門和分診臺分別設(shè)立體溫篩查關(guān)卡，盡最大可能篩出發(fā)熱患者。(3)對需要急診手術(shù)治療的患者嚴(yán)格把關(guān)。制定“入院/急診手術(shù)患者COVID-19篩查表”，對需要入院治療或接受急診手術(shù)治療的患者再次詢問流行病學(xué)史，以加強(qiáng)保護(hù)入院患者的安全。篩查表內(nèi)容包括①基本信息項：患者姓名、性別、年齡、聯(lián)系電話、擬入院科室、擬入院時間。②流行病學(xué)史調(diào)查項：近2周內(nèi)是否有武漢及周邊地區(qū)或其他有病例報告社區(qū)旅行史或居住史；近2周內(nèi)是否有新型冠狀病毒感染者接觸史；近2周內(nèi)是否接觸過來自武漢及周邊地區(qū)或來自有病例報告社區(qū)人員；周圍是否有聚集性發(fā)病病例；是否近2周內(nèi)返京，如2周內(nèi)返京是否居家或集中觀察尚未滿14天。患者須對此項調(diào)查結(jié)果簽字確認(rèn)。③臨床表現(xiàn)調(diào)查項：是否發(fā)熱，如果發(fā)熱醫(yī)生填寫體溫；是否有呼吸道癥狀；血常規(guī)是否符合入院要求；肺CT是否符合入院要求。④醫(yī)生綜合上述調(diào)查結(jié)果，判斷并填寫患者是否符合入院標(biāo)準(zhǔn)，同時準(zhǔn)確填寫篩查時間并簽字；對于篩查結(jié)果為不符合入院標(biāo)準(zhǔn)的患者信息表，工作日由科主任或副主任簽字，節(jié)假日由最高級值班醫(yī)生簽字。(4)對部分患者進(jìn)行肺CT檢查。根據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》[3,5]，對存在發(fā)熱、呼吸道癥狀或胸部X線提示異常等表現(xiàn)的入院患者，行低劑量肺CT檢查。需要急診手術(shù)治療的患者大多為開放骨折患者。在COVID-19疫情防控之前，此類患者的診治流程是行檢查傷口、行無菌包扎、檢查血常規(guī)和血生化、血源性感染性疾病篩查、檢查心電圖，約1 h后可獲得檢查結(jié)果，如結(jié)果符合急診手術(shù)要求患者即被送入手術(shù)室。在COVID-19疫情防控期間，根據(jù)院感部門的要求，對這一部分患者增加了肺CT檢查和咽拭子核酸檢測。行肺CT檢查使患者等候時間較以往增加2 h以上，其間注意引導(dǎo)患者疏散，防止聚集，盡可能告知患者所需的等候時間，以平抑患者及其家屬的焦慮情緒。肺CT結(jié)果由放射科和內(nèi)科醫(yī)生協(xié)同判斷，如有疑問請醫(yī)務(wù)部協(xié)調(diào)邀請外院?？茣\。對肺CT結(jié)果正常的患者行咽拭子核酸檢測后收入病房。通常核酸檢測結(jié)果于第2天獲得，在得出結(jié)果之前，將患者收入單間病房隔離。術(shù)中按照感染患者手術(shù)的防護(hù)要求加強(qiáng)對手術(shù)醫(yī)護(hù)人員的隔離防護(hù)，對醫(yī)療廢棄物仍按相關(guān)防疫要求進(jìn)行集中處理。(5)將創(chuàng)傷骨科病房劃分為A、B、C類，根據(jù)流行病學(xué)史和相關(guān)檢查結(jié)果將患者確定為正常、COVID-19疑似或COVID-19確診病例，分別進(jìn)行分類管理。急診術(shù)后患者依照分類進(jìn)入相應(yīng)單人病房。COVID-19疫情防控之前與COVID-19疫情防控期間創(chuàng)傷骨科急診診治流程見圖1。

三、COVID-19疫情防控期間創(chuàng)傷骨科急診患者構(gòu)成的變化和特點

1.患者數(shù)量無顯著變化：創(chuàng)傷骨科急診患者數(shù)在2019年12月至2020年2月與上年同期分別為5 684例和6 519例，月平均值分別為1 895例和2 173例，COVID-19疫情防控期間無顯著減少(圖2)。

2.患者類型發(fā)生變化：高能量損傷患者比例下降，低能量損傷和老年骨質(zhì)疏松性骨折患者增多(圖3)。

3.患者年齡分布發(fā)生變化：與上年同期相比，COVID-19疫情防控期間65歲以上患者比例由21%升至30%(圖4)。

4.手術(shù)治療患者比例發(fā)生變化：行手術(shù)治療的患者比例有所下降，由上年同期的9%下降至6%(圖5)。

四、COVID-19疫情防控期間創(chuàng)傷骨科急診患者心理的變化與應(yīng)對措施

1. 患者心理的變化：COVID-19疫情防控期間創(chuàng)傷骨科急診患者投訴數(shù)量較上年同期有所增加，可一定程度反映患者的心理狀態(tài)[6](圖6)。(1)患者對COVID-19疫情表現(xiàn)出焦慮和恐懼等心理。(2)需要接受急診手術(shù)治療的患者，因術(shù)前檢查項目增加且等待檢查結(jié)果的時間增加，易產(chǎn)生急躁情緒。(3)部分需要入院治療的患者因不能及時住院而心生不滿。

2.針對患者心理變化采取的應(yīng)對措施：面對當(dāng)下的形勢，創(chuàng)傷骨科急診一方面要顧全防疫大局，嚴(yán)格遵守北京市COVID-19疫情防控政策，另一方面要使所有患者得到妥善及時有效的救治，同時還需要花費比以往更多的精力對患者及患者家屬進(jìn)行心理疏導(dǎo)和處理相關(guān)糾紛[7-8]。創(chuàng)傷骨科對診治流程進(jìn)行優(yōu)化，按照COVID-19疫情防控時期診治流程對患者進(jìn)行診治，分診和掛號時即向患者針對目前狀況做好解釋工作[9]；對需要入院治療但當(dāng)日不能收入院的患者，在做好急診處理后充分交代病情及注意事項，合理安排復(fù)診或預(yù)約入院時間。通過這些處理方法在一定程度上減少醫(yī)療糾紛。

圖1 COVID-19疫情防控前與COVID-19疫情防控期間創(chuàng)傷骨科急診診治流程圖

圖2 COVID-19疫情防控期間與上年同期創(chuàng)傷骨科急診患者數(shù)

圖3 COVID-19疫情防控期間與上年同期創(chuàng)傷骨科急診患者類型構(gòu)成

圖4 COVID-19疫情防控期間與上年同期創(chuàng)傷骨科急診65歲以上患者比例

圖5 COVID-19疫情防控期間與上年同期創(chuàng)傷骨科急診行保守治療和手術(shù)治療患者比例

圖6 COVID-19疫情防控期間與上年同期創(chuàng)傷骨科急診患者投訴例數(shù)

圖7 COVID-19疫情防控期間與上年同期創(chuàng)傷骨科急診醫(yī)護(hù)人員與病房醫(yī)護(hù)人員SAS評分

五、醫(yī)護(hù)人員的心理變化與應(yīng)對措施

1.急診醫(yī)護(hù)人員的心理狀態(tài)：在COVID-19疫情防控期間與上年同期，創(chuàng)傷骨科急診醫(yī)護(hù)人員平均SAS評分和SDS評分均較病房醫(yī)護(hù)人員顯著增高(圖7)。做為COVID-19疫情防控的前沿陣地——急診的醫(yī)務(wù)人員，工作量和工作壓力均較以往增加，存在焦慮和抑郁等心理問題，需要得到及時關(guān)注與疏解。

2.針對急診醫(yī)護(hù)人員的心理問題，積極采取措施進(jìn)行疏導(dǎo)：(1)由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和科室領(lǐng)導(dǎo)參與組成心理疏導(dǎo)小組，通過網(wǎng)絡(luò)和面對面交流等方式，及時了解急診醫(yī)護(hù)人員在工作和生活中遇到的不良心理事件，加強(qiáng)對急診醫(yī)護(hù)人員的心理疏導(dǎo)；(2)關(guān)注和了解急診醫(yī)護(hù)人員遇到的自身困難，如雙醫(yī)職工難以照料家庭等，并給予更多理解與關(guān)懷；(3)嚴(yán)格執(zhí)行輪休制度，合理安排工作時間，保證急診醫(yī)護(hù)人員得到充分的休息。

討 論

COVID-19疫情的爆發(fā)對我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的沖擊是巨大的，影響是深遠(yuǎn)的。根據(jù)近期我國相關(guān)部門發(fā)布的疫情形勢來看，在未來一段時間內(nèi)COVID-19疫情防控工作仍將是醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作的重要組成部分。我們應(yīng)繼續(xù)嚴(yán)防死守，為爭取此次“戰(zhàn)疫”的最后勝利堅持到底！急診科做為抗疫防疫的一線科室，更是首當(dāng)其沖受到疫情的影響。以我院創(chuàng)傷骨科急診為例，在COVID-19疫情防控期間工作狀態(tài)較以往發(fā)生較大的變化。

一、COVID-19疫情防控期間創(chuàng)傷骨科急診工作環(huán)境發(fā)生變化

為保證創(chuàng)傷骨科急診工作的正常運(yùn)行，需要合理安排患者就診流程和醫(yī)護(hù)人員防護(hù)。我院結(jié)合“非典”疫情期間的經(jīng)驗和此次COVID-19疫情的特點，有針對性地對環(huán)境布局和消毒、醫(yī)護(hù)人員防護(hù)等迅速做出應(yīng)對方案，收到顯著效果[4,13]。COVID-19疫情防控對急診診治流程影響很大，急診一方面需要有效篩出COVID-19疑似患者，另一方面又要保證正常診療工作的運(yùn)行，使患者從就診到得到治療的過程較以前繁瑣。因此，在保證上述兩方面工作都得到完成的前提下，我們積極探索適合自身情況的就診流程，盡可能采用有效簡便的COVID-19篩查方法。

二、COVID-19疫情防控期間創(chuàng)傷骨科急診患者構(gòu)成發(fā)生變化

雖然COVID-19疫情防控極大地限制了人們的日常生活和生產(chǎn)，但是，由于COVID-19疫情防控期間北京地區(qū)大多數(shù)醫(yī)院急診停診或規(guī)?？s小，常規(guī)門診的規(guī)模亦縮小，同時，其間雨雪天氣較往年多，致使我院創(chuàng)傷骨科急診患者數(shù)量較上年同期雖略有下降，但并未顯著減少。因工廠停工停產(chǎn)和道路封閉等原因，其中擠壓傷、交通事故傷和高處墜落傷等高能量損傷患者數(shù)量減少；相比而言，因雨雪天氣和生活傷導(dǎo)致的低能量損傷患者，尤其是老年髖部骨折患者比上年同期有所增加。由于患者構(gòu)成的變化，低能量損傷如橈骨遠(yuǎn)端骨折、踝關(guān)節(jié)骨折、肱骨近端骨折等四肢簡單骨折患者比例增加，對其中絕大部分患者均可通過手法復(fù)位與石膏或支具固定后進(jìn)行保守治療，因此行手術(shù)治療的患者比例較上年同期降低。

三、COVID-19疫情防控期間創(chuàng)傷骨科急診患者心理狀態(tài)發(fā)生變化

對COVID-19幾乎人人易感，并且對感染后是否具有免疫力尚不明確。但已經(jīng)明確的是，與湖北(武漢)的接觸史、在封閉環(huán)境(醫(yī)院、監(jiān)獄)中的滯留以及潛在的環(huán)境污染接觸均存在較高感染風(fēng)險。自身疾病使患者不得不進(jìn)入醫(yī)院急診尋求救治，從而擔(dān)心潛在的COVID-19接觸風(fēng)險。面對與以往不同的醫(yī)院內(nèi)分區(qū)隔離的就診環(huán)境、繁復(fù)化的就診流程以及采取“全副武裝”防護(hù)的醫(yī)護(hù)人員，加之對于疫情的認(rèn)知不足，使患者極易產(chǎn)生恐懼心理。同時，為應(yīng)對疫情，醫(yī)院對病房進(jìn)行了整改，縮小床位規(guī)模或關(guān)閉部分病房，病房收治患者能力下降，使得一些需要入院治療的創(chuàng)傷骨科急診患者無法當(dāng)天被收入院，不少患者及家屬不能理解導(dǎo)致不滿和抱怨增多。因此，在COVID-19疫情防控期間，患者的焦慮、不滿和恐懼等不良心理變化是可預(yù)知的，醫(yī)護(hù)人員需要對患者的心理變化給予更多關(guān)注，積極采取相應(yīng)措施及時加以溝通和疏導(dǎo)，這對于維護(hù)正常的醫(yī)療秩序意義重大[14]。

四、COVID-19疫情防控期間創(chuàng)傷骨科急診醫(yī)護(hù)人員心理狀態(tài)發(fā)生變化

在COVID-19疫情防控期間，創(chuàng)傷骨科急診醫(yī)護(hù)人員需要在心理和生理兩方面承受更大壓力，心理變化可能更為劇烈。導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員這種心理變化的原因包括多個方面：首先是對疫情的擔(dān)憂。COVID-19傳播速度快、范圍廣，確診和病死患者數(shù)量大，急診醫(yī)護(hù)人員做為潛在密切接觸者，對自身、家屬和同事的健康情況心存擔(dān)憂，可能隨之產(chǎn)生焦慮、抑郁甚至恐懼等不良情緒。其次是患者和患者家屬的不理解。因COVID-19疫情防控期間醫(yī)院收治患者能力下降，部分患者和家屬住院心切而不能及時得到滿足，從而心生不滿甚至辱罵醫(yī)護(hù)人員，使醫(yī)護(hù)人員的心理受到較大刺激。再次是社會的負(fù)面信息。一部分人對醫(yī)護(hù)人員缺乏正確理解和態(tài)度，甚至有歧視醫(yī)務(wù)人員的現(xiàn)象，對醫(yī)護(hù)人員的心理也構(gòu)成有害刺激。最后是生理方面的壓力。在COVID-19疫情防控期間，為減少醫(yī)務(wù)人員暴露，創(chuàng)傷骨科急診24 h常規(guī)配置3名值班醫(yī)生。3名醫(yī)生需要完成急診所有患者的診治工作，包括常規(guī)診療、骨折或關(guān)節(jié)脫位的復(fù)位、石膏或支具固定、清創(chuàng)縫合以及急診手術(shù)等。工作壓力的增加也對醫(yī)生心理產(chǎn)生不良刺激。因此，在COVID-19疫情防控期間，院方需要關(guān)注醫(yī)護(hù)人員的心理變化，積極采取相應(yīng)措施并及時加以溝通、疏導(dǎo)和減負(fù)，以利于維護(hù)急診正常醫(yī)療工作的運(yùn)行[15]。

綜上所述，在COVID-19疫情防控期間，我院針對創(chuàng)傷骨科急診的工作現(xiàn)狀采取一系列措施，包括規(guī)化診療環(huán)境、優(yōu)化診治流程、加強(qiáng)對患者和醫(yī)護(hù)人員的心理疏導(dǎo)等，取得了顯著成效，使創(chuàng)傷骨科急診在未出現(xiàn)COVID-19病例漏報情況的同時保證了診療工作的正常有序運(yùn)行。然而，我國COVID-19疫情雖然逐漸得到控制，國外COVID-19疫情形勢卻日漸嚴(yán)峻，在未來一個時期內(nèi)創(chuàng)傷骨科急診工作仍然存在不小的壓力。在“內(nèi)防反彈，外防輸入”的疫情防控思想指導(dǎo)下，對COVID-19疫情的防控仍然是急診工作的重點之一。創(chuàng)傷骨科急診工作需要繼續(xù)警惕疫區(qū)接觸史患者，按照標(biāo)準(zhǔn)流程接診；繼續(xù)優(yōu)化并完善急診患者COVID-19篩查流程，避免對所有患者實行“一刀切”，盡可能避免不必要的檢查；同時繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員防護(hù)培訓(xùn)，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員日常心理疏導(dǎo)。在保證COVID-19疫情防控的同時維持創(chuàng)傷骨科急診日常工作的正常運(yùn)行。