頸椎前路術(shù)后吞咽困難相關(guān)因素的探討

于杰 靳培浩 閻凱 陶曉暉

頸椎前路減壓、椎間盤切除、鋼板螺絲釘內(nèi)固定、植骨融合術(shù)(頸前路鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)，anterior cervical decectomy and fusion，ACDF)是治療頸椎病、頸椎間盤突出癥的常用術(shù)式。盡管在多年的臨床實(shí)際應(yīng)用中，ACDF手術(shù)被證明是安全且有效的，但術(shù)后吞咽困難是經(jīng)常出現(xiàn)的并發(fā)癥之一。ACDF術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率為4%～71%[1-10]，但是嚴(yán)重的吞咽困難情況是比較少見的。有研究報(bào)道潛在的危險(xiǎn)因素包括年齡[1-3]、性別[4-5]、術(shù)中對(duì)于食管的牽拉[6]、手術(shù)節(jié)段過多[7-9]、術(shù)后傷口持續(xù)的疼痛[10]、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)[11]、手術(shù)位置過高[12]、二次翻修手術(shù)[13-14]、食管插管[15-16]以及大量失血等。另有一些研究認(rèn)為與之相關(guān)的危險(xiǎn)因素包括置入鋼板的厚度[16]、術(shù)中食管的損傷[17]、術(shù)后頸部血腫的形成[18]、骨形成蛋白-2(bone morphogenetic protein-2,BMP-2)的使用[19]、術(shù)后軟組織腫脹[20-22]、傷口瘢痕粘連[23]、置入物對(duì)于食管的擠壓[24-25]、喉返神經(jīng)的損傷等[26-28]。但是術(shù)后吞咽困難的病理生理學(xué)機(jī)制還是一個(gè)未知的領(lǐng)域。O-C2角可以用來定量描述上頸椎的曲度，而C2-C7角則用來描述下頸椎的曲度。另外，在頸椎后路枕頸融合術(shù)后O-C2角度如果變化過大,即上頸椎如果融合在一個(gè)過度前屈的位置，可導(dǎo)致口咽部容積變小，患者術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重吞咽困難甚至呼吸困難[1-2]。但是，尚沒有研究報(bào)道經(jīng)過頸椎前路手術(shù)后，C2-C7角度變化對(duì)于吞咽困難的發(fā)生是否為重要影響因素，如果能夠找到C2-C7角度變化與發(fā)生術(shù)后吞咽困難的關(guān)系，在手術(shù)中注意將C2-C7角度變化控制在一個(gè)合理的范圍之內(nèi)，術(shù)后出現(xiàn)吞咽困難癥狀的概率也許會(huì)明顯降低。為了進(jìn)一步評(píng)估C2-C7角度變化和其他相關(guān)影響因素對(duì)于吞咽困難發(fā)生是否有交互影響，本研究收集了可以參與研究病例的各種臨床特征和手術(shù)特征，并把資料加以統(tǒng)計(jì)分析，以探討頸椎前路手術(shù)后整體曲度變化與術(shù)后吞咽困難癥狀的關(guān)系。

資料與方法

一、資料

1．納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前無(wú)吞咽困難癥狀、術(shù)前未診斷為頸椎腫瘤；可查到術(shù)前頸椎日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)分(Japanese Orthopaedic Association Scores ,JOA)、術(shù)前頸椎X線側(cè)位片(術(shù)前3個(gè)月內(nèi)拍攝)、術(shù)后JOA評(píng)分、術(shù)后X線側(cè)位片(術(shù)后3個(gè)月內(nèi)拍攝)；可配合完成電話隨訪評(píng)估吞咽困難起止時(shí)間、程度、轉(zhuǎn)歸等；病歷中可查到完整手術(shù)過程及細(xì)節(jié)；無(wú)確診精神疾患或神經(jīng)癥；術(shù)后無(wú)確診口、咽、食道相關(guān)疾患(如上消化道腫瘤等)記錄。

2．排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)法完整參加至少1年的術(shù)后隨訪以及吞咽困難評(píng)估問卷；難以收集術(shù)前后體檢JOA評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)、一般情況數(shù)據(jù)、影像學(xué)數(shù)據(jù)等；無(wú)法準(zhǔn)確回憶術(shù)后的真實(shí)情況,以及術(shù)前存在吞咽困難癥狀者。

3．病例選擇：從2007年6月至2010年5月，共有198位患者在北京積水潭醫(yī)院脊柱外科行頸前路鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)(ACDF)組，符合本研究條件且能完成術(shù)后至少1年隨訪的患者共172例;其中男118 例，女54例;平均年齡48.8(18～72)歲。在同時(shí)間段內(nèi)，共有154位患者行頸前路人工椎間盤置換術(shù)(cervical disc replacement,CDR組)，符合本研究條件、能完成術(shù)后至少1年隨訪的共98例;其中男61例，女37例;平均年齡40.1(26～60)歲。收錄進(jìn)本研究課題的患者總數(shù)為270例。術(shù)前存在吞咽困難癥狀的患者7例，ACDF組3例；CDR組4例。

二、方法

1．ACDF組：采用常規(guī)頸前入路(Smith-Robinson入路)，所有手術(shù)節(jié)段包含C6及以下的病例均采用左側(cè)入路，盡量避免對(duì)于喉返神經(jīng)的損傷，C6以上則雙側(cè)入路均可。納入本研究的所有病例均采用鋼板螺釘內(nèi)固定(AO，Synthes)(圖1)，鋼板厚度相同，術(shù)后頸部圍領(lǐng)制動(dòng)6周。

圖1 頸前路鋼板螺釘內(nèi)固定、植骨融合術(shù)術(shù)后X線側(cè)位片

2．CDR組：采用常規(guī)頸前入路(Smith-Robinson入路)，本研究中所有手術(shù)節(jié)段包含C6及以下的病例均采用左側(cè)入路，盡量避免對(duì)于喉返神經(jīng)的損傷，C6以上則雙側(cè)入路均可。納入本研究的所有病例均采用Bryan人工椎間盤置入 (美敦力)(圖2)，術(shù)后頸部圍領(lǐng)制動(dòng)2周。

3.數(shù)據(jù)采集:通過電話隨訪或者面對(duì)面隨訪的形式，完成調(diào)查問卷了解患者術(shù)后吞咽困難的存在與否以及出現(xiàn)時(shí)間、程度等。對(duì)于術(shù)后吞咽困難的程度劃分，采用通用的文獻(xiàn)[1]的分級(jí)系統(tǒng)來詳細(xì)評(píng)估。根據(jù)這個(gè)吞咽困難分級(jí)系統(tǒng)可以分為4個(gè)等級(jí)：無(wú)吞咽困難、輕度吞咽困難、中度吞咽困難以及重度吞咽困難。對(duì)于任何對(duì)象均沒有吞咽障礙的患者可以被認(rèn)定為“無(wú)吞咽困難”；對(duì)于偶爾發(fā)作的對(duì)于固體食物的吞咽障礙，如影響不大可被認(rèn)定為“輕度吞咽困難”；對(duì)于偶爾存在液體食物吞咽障礙，或者交易發(fā)生特定固體食物吞咽障礙的，可以被認(rèn)定為“中度吞咽困難”；對(duì)于經(jīng)常發(fā)生的液體以及大多數(shù)固體食物的吞咽障礙，可以被認(rèn)定為“嚴(yán)重吞咽困難”。

本研究需定量分析術(shù)前后上、下頸椎的角度變化，因此每位入選患者均需保存完備的頸椎X線中立側(cè)位片。在拍攝X線側(cè)位平片時(shí)，所有的片子均在相同的條件、采用相同的體位拍攝。拍攝工作均由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)技人員完成。

4.影像測(cè)量:納入本研究的患者均具備完善的術(shù)前以及術(shù)后中立位X線側(cè)位片。C2-C7角被定義為C2椎體下終板平行線與C7椎體下終板平行線的夾角(Cobb法)(圖3)。dC2-C7=術(shù)后C2-C7角-術(shù)前C2-C7角(中立位)。X線片的角度測(cè)量均采用PACS system version 4.0 (GE healthcare, Milwaukee, WI) 完成。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：所有統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均采用SPSS分析軟件17.0正式版(SPSS Inc.) 進(jìn)行，均數(shù)的比較主要采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行分析。在單獨(dú)分析手術(shù)前后C2-C7角度變化對(duì)于術(shù)后吞咽困難的影響時(shí)，主要采χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。應(yīng)用二元Logistic回歸模型分析術(shù)后吞咽困難與頸椎整體曲度變化以及其余可能影響因素的關(guān)系，將“是”或“否”發(fā)生吞咽困難癥狀作為因變量，將患者的手術(shù)前后C2-C7角度變化、性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、手術(shù)時(shí)間、出血量、手術(shù)方式(融合/非融合)、初次手術(shù)比例(翻修比例)、手術(shù)包含節(jié)段數(shù)目、最高手術(shù)節(jié)段、手術(shù)是否包含C3等作為自變量，分析自變量是真正影響吞咽困難癥狀發(fā)生的因素。所有P值均為雙尾檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖2 頸前路CDR術(shù)后X線側(cè)位片

圖3 O-C2角以及C2-C7角的定義示意圖

結(jié) 果

一、吞咽困難發(fā)病率

終末隨訪時(shí)間平均值為28(12～48)個(gè)月。術(shù)后患者出現(xiàn)吞咽困難癥狀的總體發(fā)病率在ACDF組為12.8% (22/172)，在CDR組為5.1% (5/98)。在27例出現(xiàn)術(shù)后吞咽困難的患者中，11例患者被分級(jí)為輕度吞咽困難、11例患者被分級(jí)為中度吞咽困難、5例患者被分級(jí)為重度吞咽困難，這些患者均已排除焦慮抑郁等相關(guān)神經(jīng)癥。

ACDF組與CDR組吞咽困難癥狀在術(shù)后早期

的發(fā)病率分別為12.8%及5.1%，隨時(shí)間推移可逐步好轉(zhuǎn)。兩組殘存癥狀者在術(shù)后1個(gè)月時(shí)分別為9.3%和2.9%；3個(gè)月時(shí)為7.0%和2.0%；6個(gè)月時(shí)為4.6%和1.2%。到術(shù)后1年ACDF和CDR的術(shù)后患者只剩3.5%和0.8%有殘存癥狀(圖4)。大多數(shù)出現(xiàn)術(shù)后吞咽困難的患者在術(shù)后1年之內(nèi)都能徹底痊愈，其中的也大都屬于“輕微”或“中等”級(jí)別。

二、dC2-C7角在手術(shù)前后的變化

C2-C7角在手術(shù)前后的變化(dC2-C7)可以被具體定義為：dC2-C7=術(shù)后C2-C7角-術(shù)前C2-C7角。采用χ2檢驗(yàn)的方式將有吞咽困難癥狀的患者與無(wú)癥狀的患者的dC2-C7角進(jìn)行比較，不論是在ACDF組或是在CDR組，有吞咽困難癥狀的患者與無(wú)癥狀的患者的dC2-C7角差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(ACDF組P=0.003、CDR組P= 0.011)(圖5，6)。

圖4 術(shù)后吞咽困難隨時(shí)間緩解情況統(tǒng)計(jì)

圖5 ACDF組吞咽困難患者與無(wú)癥狀患者dC2-C7角的比較

三、吞咽困難影響因素的綜合分析

在獨(dú)立分析了頸椎術(shù)后吞咽困難的諸多影響因素之后，采用二元Logistic回歸方程(二元LogisticRegressionModel)把這些因素整合起來一起分析。根據(jù)回歸方程的結(jié)果，連續(xù)增大的dC2-C7角可以顯著增大術(shù)后吞咽困難的發(fā)生概率，而dC2-C7作為吞咽困難重要影響因素顯著性分析結(jié)果顯示P=0.001。同時(shí)，性別、年齡、身高體重指數(shù)、手術(shù)方式(ACDF或CDR手術(shù))、手術(shù)節(jié)段數(shù)目、最高手術(shù)節(jié)段水平、翻修手術(shù)比率、手術(shù)時(shí)間、失血量、手術(shù)是否包含C3等均不能夠影響術(shù)后吞咽困難癥狀的發(fā)生，均不是能夠預(yù)測(cè)吞咽困難發(fā)生的相關(guān)影響因素(表1)。

討 論

近年，我國(guó)也有涉及術(shù)后吞咽困難的研究發(fā)表[21-22，29-31]，具體的發(fā)生率與研究涉及的納入標(biāo)準(zhǔn)、設(shè)計(jì)方案、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法等密切相關(guān)。在本研究中，頸椎術(shù)后吞咽功能障礙作為術(shù)后并發(fā)癥的總體發(fā)病率在ACDF組為12.8%，在頸前路CDR組為5.1%。

圖6 CDR組吞咽困難患者與無(wú)癥狀患者dC2-C7角的比較

表1 相關(guān)影響因素的二元Logistic回歸分析結(jié)果

吞咽過程是一種需要口腔、咽、喉、食道內(nèi)各處神經(jīng)肌肉密切協(xié)調(diào)才得以完成的復(fù)雜功能。整個(gè)吞咽過程可以劃分為4個(gè)部分：前兩個(gè)部分為口腔前期以及口腔期，是歸屬人的意志支配的自主運(yùn)動(dòng)；而后兩個(gè)部分，咽喉期以及食管期，是人的意志無(wú)法支配的非自主運(yùn)動(dòng)。以上3個(gè)階段的任意一個(gè)如果受到頸椎手術(shù)的影響，神經(jīng)或者肌肉功能出現(xiàn)部分或者全部障礙，患者都會(huì)出現(xiàn)術(shù)后吞咽困難的癥狀。

目前尚未有得到學(xué)術(shù)界廣泛認(rèn)可的病生理學(xué)機(jī)制。Johns等[28]認(rèn)為頸椎前路手術(shù)能夠影響吞咽過程四階段中的咽喉期，從而導(dǎo)致術(shù)后吞咽障礙的發(fā)生，而咽喉期又可以拆分為5個(gè)具體部分：會(huì)厭部關(guān)閉、舌底部回收、咽部的向下擠壓、喉的關(guān)閉和上抬、最后食管上括約肌舒張等。Miyata等[7]報(bào)道頸椎后路枕頸融合術(shù)后的病例中，如果O-C2角度如果變化過大可導(dǎo)致食管橫截面積變小，進(jìn)而術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重吞咽困難甚至呼吸困難。但是在本研究中并未發(fā)現(xiàn)O-C2角度變化與術(shù)后吞咽困難的發(fā)生有直接的聯(lián)系。相反，本研究顯示dC2-C7角在術(shù)后吞咽困難的發(fā)生上具有重要的影響，Logistic回歸分析的證實(shí)有吞咽困難癥狀的患者與無(wú)癥狀的患者的dC2-C7角差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

另外本研究顯示，對(duì)于術(shù)后dC2-C7角度>5°與<5°的患者相比術(shù)后發(fā)生吞咽困難的概率顯著增大。這意味著如果能夠在術(shù)中注意將dC2-C7角度控制在一個(gè)合理的范圍之內(nèi)，術(shù)后出現(xiàn)吞咽困難癥狀的概率也許會(huì)明顯降低。依據(jù)Johns等[28]的研究結(jié)果，如果手術(shù)后dC2-C7角過大，會(huì)導(dǎo)致咽后壁向前突出，從而減小咽喉的容積、影響進(jìn)食時(shí)咽部的擠壓作用以及喉管的上抬，導(dǎo)致最終吞咽困難的發(fā)生。雖然目前尚缺乏直接的影響學(xué)依據(jù)來證明這種觀點(diǎn)，但本研究結(jié)果可以在一定程度上解釋dC2-C7角增大與術(shù)后吞咽困難的作用機(jī)制。

依據(jù)Bazaz等[1]提出的吞咽困難分級(jí)方法，在本研究27例出現(xiàn)術(shù)后吞咽障礙的患者中(ACDF組22例、CDR組5例)，11例被認(rèn)定為“輕度吞咽困難”，11例被認(rèn)定為“中度吞咽困難”，5例被認(rèn)定為“重度吞咽困難”。吞咽困難的癥狀在更大程度上是一種個(gè)人的主觀體驗(yàn)，因此,對(duì)于相類似的解剖結(jié)構(gòu)變化，許多患者在主觀上的感受可能各不相同。

為了進(jìn)一步評(píng)估各種可能的影響因素對(duì)于吞咽困難發(fā)生的真實(shí)影響，本研究收集了可以參與研究的各種臨床特征和手術(shù)特征，把患者的所有資料投入Logistic回歸模型中加以統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示性別、年齡、BMI、手術(shù)時(shí)間、出血量、手術(shù)方式(前/后路)、初次手術(shù)比例(翻修比例)、手術(shù)包含節(jié)段數(shù)目、最高手術(shù)節(jié)段、手術(shù)是否包含C3等與術(shù)后吞咽障礙均無(wú)直接關(guān)聯(lián)，它們可能作為混雜因素對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響。

本研究作為回顧性研究，對(duì)于患者吞咽障礙的評(píng)估過于依賴患者的主觀體驗(yàn)，大多數(shù)出現(xiàn)術(shù)后吞咽困難的患者并沒有及時(shí)進(jìn)行鋇餐造影或者纖維喉鏡評(píng)估吞咽過程，浪費(fèi)了最佳的檢查時(shí)機(jī)。未來有必要安排規(guī)模更大的前瞻性臨床研究，得到更加準(zhǔn)確的依據(jù)和結(jié)論，進(jìn)一步優(yōu)化指導(dǎo)手術(shù)方式方法，降低術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述,頸椎術(shù)后吞咽障礙是常見的手術(shù)并發(fā)癥之一。C2-C7角度變化對(duì)于頸椎前路以及后路術(shù)后吞咽困難的發(fā)生均為重要影響因素，而吞咽困難的發(fā)生與患者的性別、年齡、BMI、手術(shù)時(shí)間、出血量、手術(shù)方式(前/后路)、初次手術(shù)比例(翻修比例)、手術(shù)包含節(jié)段數(shù)目、最高手術(shù)節(jié)段、手術(shù)是否包含C3等因素關(guān)聯(lián)。