雙“C”型臂X線機(jī)聯(lián)合監(jiān)視在椎體成形術(shù)中的應(yīng)用效果

范軍界 賽吉拉夫 李勇 吳衛(wèi)東 孫立

隨著社會老齡化的進(jìn)展，老年骨質(zhì)疏松性骨折病例不斷增多。骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fractures，OVCFs)的發(fā)生率遠(yuǎn)高于其他部位的骨質(zhì)疏松性骨折[1]。經(jīng)研究證實，椎體成形術(shù)可有效緩解OVCFs引起的疼痛[2-3]。經(jīng)皮椎體成形術(shù)是在影像設(shè)備監(jiān)視引導(dǎo)下經(jīng)皮膚將合適內(nèi)徑的套管針刺入椎體，并注入混有造影劑的骨水泥，使其沿骨小梁分布至整個椎體，達(dá)到增強椎體強度的目的。目前，椎體成形術(shù)常在“C”型臂X線機(jī)監(jiān)視下進(jìn)行。應(yīng)用單“C”型臂X線機(jī)行椎體成形術(shù)術(shù)中常需反復(fù)旋轉(zhuǎn)管球，并結(jié)合升降、平移等操作反復(fù)定位，增加了手術(shù)時間和放射線暴露。而雙“C”型臂X線機(jī)具有省時、省力、低放射暴露等優(yōu)點[4-5]；但其臨床應(yīng)用報道較少，效果也有待進(jìn)一步確認(rèn)?；诖耍狙芯恐饕接戨p“C”型臂X線機(jī)聯(lián)合監(jiān)視在椎體成形術(shù)中的應(yīng)用效果。

資料與方法

一、資料

回顧分析2013年9月至2017年9月在蘇州市第九人民醫(yī)院骨科接受椎體成形術(shù)治療的113例OVCFs患者的病歷資料。其中，男43例，女70例；年齡57～85(73.0±5.6)歲；T11椎體骨折5例，T12椎體骨折29例，L1椎體骨折28例，L2椎體骨折15例，L3椎體骨折7例，L4椎體骨折28例，L5椎體骨折1例。根據(jù)治療方式的不同分為雙臂組(63例)和單臂組(50例)。

二、方法

1.術(shù)前準(zhǔn)備：“C”型臂X線機(jī)2臺，分別為飛利浦BV Libra和BV 25 Gold?；颊呷朐汉笸晟葡嚓P(guān)檢查，常規(guī)給予抗骨質(zhì)疏松治療，排除手術(shù)禁忌證。

2.手術(shù)：采用局部麻醉，患者俯臥于手術(shù)床上。正位X線機(jī)靠近患者頭側(cè)或尾側(cè)，側(cè)位X線機(jī)水平向下傾斜后置于患者尾側(cè)或頭側(cè)(圖1)。采取經(jīng)椎弓根入路。在正位X線機(jī)透視下將穿刺針針尖自椎弓根影的外上緣(左側(cè)為10點鐘，右側(cè)為2點鐘)穿刺進(jìn)入椎弓根，當(dāng)穿刺針位于椎弓根影的中線處時，進(jìn)行側(cè)位X線機(jī)透視，此時穿刺針針尖應(yīng)位于椎弓根的1/2處；繼續(xù)穿刺，直至側(cè)位X線影像示穿刺針到達(dá)椎弓板前1/3處，正位X線影像示穿刺針尖靠近棘突。若針尖位置超過棘突，則應(yīng)調(diào)整角度，重新穿刺。抽出穿刺針芯，以優(yōu)維顯300進(jìn)行造影，觀察造影劑滲漏情況。當(dāng)造影劑發(fā)生滲漏后，大部分會隨著血液流動而消失，少部分不消失的造影劑可通過注射器抽吸，待造影劑完全消失后注入骨水泥，以防止互相干擾。若滲漏較多，則需適當(dāng)調(diào)整進(jìn)針方向和深度，以免骨水泥滲入靜脈或椎管。調(diào)整雙側(cè)穿刺針，將調(diào)配好的骨水泥在稀薄糊狀時注入。待骨水泥完全硬化后，拔出穿刺針。

3.觀察指標(biāo)：記錄兩組患者的手術(shù)時間和X線曝光次數(shù)。術(shù)后囑患者門診定期復(fù)查X線及CT，統(tǒng)計兩組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況。

結(jié) 果

所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后腰痛癥狀明顯緩解。單臂組手術(shù)時間為(43.27±4.73)min，雙臂組為(36.45±6.24)min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=7.39，P<0.001)。單臂組曝光次數(shù)為(15.00±1.38)次，雙臂組為(11.13±2.33)次，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=8.30，P<0.001)。兩組患者均未出現(xiàn)肺栓塞、截癱或圍手術(shù)期病死情況，手術(shù)并發(fā)癥主要表現(xiàn)為骨水泥滲漏，但無滲漏所致的神經(jīng)損傷癥狀。單臂組骨水泥滲漏發(fā)生率為18.0%，雙臂組為16.8%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.454，P=0.500)。典型病例見圖2。

討 論

近年來，X線透視在骨科手術(shù)中的應(yīng)用越來越多[6-7]。由于骨科醫(yī)生低估了潛在的輻射風(fēng)險，導(dǎo)致其罹患腫瘤的風(fēng)險顯著提高[8]。有研究結(jié)果顯示，美國女性骨科醫(yī)生罹患惡性腫瘤的概率遠(yuǎn)高于一般人群，特別是乳腺癌[9-10]。因此，降低輻射風(fēng)險是非常必要的。

脊柱椎體周圍分布著重要的神經(jīng)、血管。在椎體成形術(shù)中，為避免損傷周圍組織需反復(fù)獲取正交直角雙平面的影像信息。在單“C”型臂X線機(jī)監(jiān)視下進(jìn)行手術(shù)時，需頻繁轉(zhuǎn)動“C”型臂交替獲得手術(shù)部位的正、側(cè)位影像。加之“C”型臂本身不是一個正圓，而且“C”型臂X線機(jī)球管的視野小，在轉(zhuǎn)動過程中手術(shù)部位更容易丟失，常需結(jié)合升降、平移等操作反復(fù)定位，這一過程不僅繁瑣，而且容易造成手術(shù)部位污染。在推注骨水泥的過程中，常需X線透視監(jiān)視，當(dāng)發(fā)現(xiàn)骨水泥到達(dá)椎體后壁或椎體旁靜脈叢顯影時應(yīng)立刻停止注入。單“C”型臂X線機(jī)只能進(jìn)行單一平面上的監(jiān)視，若發(fā)生射線方向平面上的骨水泥滲漏則無法及時發(fā)現(xiàn)，這必然會增加骨水泥滲漏的風(fēng)險。

圖1 雙“C”型臂X線機(jī)機(jī)械臂擺放大體觀 A 側(cè)面觀 B 對面觀 C 正面觀 圖2 患者女，65歲。L1壓縮骨折，予以椎體成形術(shù)治療 A T2加權(quán)像示L1壓縮骨折，脂肪抑制 B T1加權(quán)像示L1壓縮骨折 C 術(shù)后“C”型臂X線機(jī)透視側(cè)面觀 D 術(shù)后“C”型臂X線機(jī)透視正面觀

“G”形臂X線機(jī)采用兩套互相垂直的射線源和影像增強器，可同時獲得正、側(cè)位影像，但其價格昂貴，臨床應(yīng)用受限。本研究采用雙臂組合的方法，達(dá)到了與“G”型臂X線機(jī)相同的應(yīng)用效果。由于X線管的焦點并不是幾何學(xué)上的一個點，而是隨著球管容量的改變而變化的一個面積，所以照射到膠片上的影像必然有一個模糊的半影。因此，患者靠近“C”型臂X線機(jī)影像增強器可提高影像的清晰度。此外，由于X線是呈錐形放射的，而非平行線束，導(dǎo)致當(dāng)患者遠(yuǎn)離“C”型臂X線機(jī)影像增強器時，可使影像放大[11]。

“C”型臂弧半徑和“C”型臂開口較小，一般為60～80 cm，導(dǎo)致其與手術(shù)床空間布局緊湊。雙臂組合監(jiān)視的難點是2臺“C”型臂X線機(jī)的位置擺放[12]。椎體成形術(shù)的手術(shù)部位通常為軀體中部，并且有手術(shù)床立柱的干擾，雙“C”型臂X線機(jī)的擺放較頸椎手術(shù)的擺放更為困難。本研究作者的經(jīng)驗是：使患者俯臥于手術(shù)床的頭段(或尾段)，必要時可囑患者向手術(shù)床頭或尾側(cè)移動，正位“C”型臂X線機(jī)的機(jī)身向患者尾側(cè)(或頭側(cè))靠攏，側(cè)位“C”型臂X線機(jī)的“C”型臂水平向下傾斜靠向患者頭側(cè)(或尾側(cè))，定位滿意后調(diào)整屏幕圖像的旋轉(zhuǎn)。在雙臂組合監(jiān)視下進(jìn)行椎體成形手術(shù)時，定位成功后，術(shù)中監(jiān)視由術(shù)者以腳閘控制，1人即可獨力完成手術(shù)。本研究結(jié)果顯示，雙臂組與單臂組手術(shù)時間和曝光次數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。

骨水泥注射時的性狀、注射量及病變錐體周壁有無破壞是發(fā)生骨水泥滲漏的主要影響因素[13]。本研究結(jié)果顯示，兩組骨水泥滲漏發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明雙“C”型臂X線機(jī)聯(lián)合監(jiān)視可在一定程度上降低骨水泥滲漏的風(fēng)險。最優(yōu)化原則是臨床醫(yī)學(xué)活動的基本醫(yī)德原則，是指在臨床實踐中，診療方案的選擇和實施追求以最小的代價獲取最大的效果[14]。本研究應(yīng)用的雙“C”型臂X線機(jī)聯(lián)合監(jiān)視下行椎體成形術(shù)符合最優(yōu)化原則。但由于臨床實際情況所限，尚無法實現(xiàn)隨機(jī)分組。

綜上所述，將雙“C”型臂X線機(jī)聯(lián)合監(jiān)視應(yīng)用于行椎體成形術(shù)治療的OVCFs患者中，能縮短手術(shù)時間，減少放射線暴露，節(jié)約人力成本，降低手術(shù)風(fēng)險。