新型冠狀病毒肺炎疫情防控期間急診骨折患者流行病學特點及治療策略

王振中 吳宏華 王京 孫志堅 尹晨 滕星 楊帆 蘇永剛 肖鴻鵠 吳新寶

2019年12月新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)疫情在我國爆發(fā)，已持續(xù)數月，使整個國家的社會、經濟等各個方面受到嚴重而深遠的影響，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)作為抗疫一線首當其沖[1]。醫(yī)療機構既要進行COVID-19疫情防控，同時又要完成正常的診療活動，這就要求各個醫(yī)院采取相應措施應對COVID-19疫情防控期間的工作變化。現對COVID-19疫情防控期間北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科急診骨折患者的構成特點及治療策略加以總結。

資料與方法

一、資料

收集2019年12月至2020年2月(COVID-19疫情防控期間)創(chuàng)傷骨科急診骨折患者的流行病學資料。

二、方法

對患者的數量、類型、年齡、性別以及骨折患者的年齡、性別、損傷機制、骨折類型、骨折部位以及行保守治療和手術治療的患者數量進行統(tǒng)計，與2018年12月至2019年2月(上年同期)數據進行比較?？偨YCOVID-19疫情防控期間創(chuàng)傷骨科急診患者的流行病學特點，并以橈骨遠端骨折為例，探討這一特殊時期創(chuàng)傷骨科急診對骨折患者的治療策略。

結 果

一、COVID-19疫情防控期間創(chuàng)傷骨科急診骨折患者流行病學特點

1.患者數量：與以往相比，COVID-19疫情防控期間創(chuàng)傷骨科急診患者數量無顯著變化。2019年12月至2020年2月與上年同期患者總數分別為5 684例和6 519例，其中骨折患者分別為2 432例和2 783例。COVID-19疫情防控期間，北京地區(qū)部分醫(yī)院骨科急診規(guī)?？s小或停診、常規(guī)門診規(guī)?？s小以及疫情期間雨雪天氣較往年多等原因，導致我院創(chuàng)傷骨科急診患者數量未發(fā)生顯著減少。COVID-19疫情防控期間我院創(chuàng)傷骨科急診患者類型構成比以及性別和年齡構成比見圖1～3。

2.骨折患者的損傷機制及骨折類型：COVID-19疫情防控期間，因政府采取工廠停工、停產和道路封閉等防疫措施，擠壓傷、交通事故傷、高處墜落傷等高能量損傷患者數量較以往減少，因雨雪天氣和生活意外導致的低能量損傷患者數量增加(表1)。致傷機制的變化導致骨折類型分布也有所改變。COVID-19疫情防控期間患者數量列居前3位的骨折分別為橈骨遠端骨折、踝關節(jié)骨折和老年髖部骨折(表2)；上年同期患者數量列居前3位的骨折分別為橈骨遠端骨折、股骨近端骨折(包括老年髖部骨折)和踝關節(jié)骨折。

3．骨折患者年齡和性別分布：COVID-19疫情防控期間，骨折患者的年齡分布較前有所改變。60歲以上患者占46.8%(圖4)，其中65歲以上患者數量所占比例由上年同期的21%上 升至38%；患者性別構成未發(fā)生明顯變化。

圖1 COVID-19疫情防控期間創(chuàng)傷骨科急診患者類型構成比

圖2 COVID-19疫情防控期間創(chuàng)傷骨科急診患者性別構成比

圖3 COVID-19疫情防控期間創(chuàng)傷骨科急診患者年齡構成比

4.骨折類型分布：因骨折患者構成比發(fā)生變化，COVID-19疫情防控期間低能量損傷如橈骨遠端骨折、踝關節(jié)骨折和肱骨近端骨折等患者比例增加，其中絕大部分均可通過手法復位與妥善外固定行保守治療。因此，接受手術治療患者所占比例由上年同期9%降至6%(圖5)。

表1 COVID-19疫情防控期間創(chuàng)傷骨科急診 骨折患者損傷機制構成

表2 COVID-19疫情防控期間創(chuàng)傷骨科急診 患者骨折部位及性別構成

圖4 COVID-19疫情防控期間創(chuàng)傷骨科急診骨折患者年齡構成比

圖5 COVID-19疫情防控期間與上年同期創(chuàng)傷骨科急診骨折患者接受保守治療與手術治療的比例。內環(huán)：12月；中環(huán)：1月；外環(huán)：2月

二、COVID-19疫情防控期間創(chuàng)傷骨科急診骨折患者治療特點

1.骨折患者治療的指導思想：在COVID-19疫情防控期間，醫(yī)療機構需要貫徹和執(zhí)行國家和北京市的抗疫防疫政策，以大局為重，同時要兼顧急診患者的救治。急診骨折患者的構成發(fā)生變化，經手法復位與可靠外固定后可行保守治療的患者增加，醫(yī)院應制定相應的切合實際的治療策略。在我院創(chuàng)傷骨科急診，橈骨遠端骨折、踝關節(jié)骨折、肱骨骨折等四肢簡單骨折患者比例增高，經手法復位與外固定后行保守治療的患者比例也相應增高(表3)。其中橈骨遠端骨折患者接受保守治療的比例高達93.7%。

2.橈骨遠端骨折患者的治療策略：(1)橈骨遠端骨折概述：急診橈骨遠端骨折患者在COVID-19疫情防控期間比例明顯增高。2019年12月至2020年2月，我院創(chuàng)傷骨科急診共接診橈骨遠端骨折患者646例，占所有急診骨折患者的26.6%。其中女性占76%，50～75歲患者占82%；AO分型A3型和C2型骨折患者占60%以上(表4)。既往文獻報道橈骨遠端骨折患者約占骨科急診患者數量的1/6，約占全身骨折患者數量的6.7%[2]。COVID-19疫情防控期間，國民生產和生活方式發(fā)生改變，使得生活傷如平地摔傷、扭傷、墜床傷、運動傷等低能量損傷患者增多，橈骨遠端骨折患者所占比例增高。(2)急診治療策略：有研究者指出，對橈骨遠端骨折患者，無論損傷機制與骨折分型，80%以上可通過保守治療獲得良好的腕部功能[3-4]；尤其是對高齡(≥85歲)患者，手術治療比例僅為1%[5]。因此，對所有橈骨遠端骨折患者，急診接診醫(yī)生在明確診斷后應首先嘗試手法復位后石膏外固定，之后再次評估骨折情況。(3)保守治療的策略：復位流程包括①復位前評估與準備。根據影像學檢查結果對患者做出AO/OTA分型判斷，評估患肢腫脹程度(輕度、中度、重度)，采用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)對患者進行疼痛評估；接診后對患者進行患肢部位冰敷，以頸腕吊帶制動，減少檢查過程中發(fā)生二次損傷的可能性。對其中的簡單骨折患者、年輕患者、腫脹程度輕的患者以及對疼痛耐受較好的患者，在予以口服鎮(zhèn)痛藥后直接行復位固定，從而縮短患者在院時間；對高齡患者、合并心肺疾病患者以及強烈要求無痛整復的患者，行橈骨遠端骨折ERAS流程復位固定[6]。②復位。復位前指導患者體位配合，復位過程中指導患者調整呼吸頻率和保持肌肉松弛，并安撫患者的緊張情緒。根據具體情況使患者取坐位或仰臥位，具體復位手法見北京積水潭醫(yī)院規(guī)范化教程[7]。③復位后評估。復位后復查標準腕關節(jié)正側位X線?？山邮艿腦線測量參數為正位關節(jié)面壓縮長度<1 mm、橈骨短縮長度<3 mm，側位掌傾角>10°，依照此復位標準，復位滿意率為89.5%；參照患者年齡和日?；顒铀酱_定下一步治療方案[5]。有文獻報道，對于年齡≥65歲的患者，即使保守治療復位欠佳，后期腕部功能和日常生活能力與手術治療患者相比并無明顯差異[8-9]。COVID-19疫情防控期間我院創(chuàng)傷骨科急診對橈骨遠端骨折患者行保守治療比例為93.7%。④復位后醫(yī)囑。因處于COVID-19疫情防控的特殊時期，很大一部分患者可能推遲復查時間，因此對復位石膏固定患者醫(yī)囑需要重點強調止痛方案、消腫方法以及佩戴石膏瘙癢等癥狀的處理方法。在裝配石膏時應格外注意襯墊的正確放置，從而避免發(fā)生佩戴石膏相關并發(fā)癥[7]。⑤復查的安排。對復位后評估為再移位風險小的患者，為減少患者來院次數，一般預約患者10～14 d后復查；對初始損傷較重，后期再移位風險高的患者，預約1周后門診復查隨訪。(4)對手術治療患者的處置策略：對不符合保守治療適應證的骨折患者，則采取手術治療。COVID-19疫情防控期間病床數量減少，對部分患者無法當日收治入院，則采取如下處置策略：急診接診醫(yī)生行規(guī)范復位并臨時固定；根據患者的骨折時間和骨折類型等因素判斷輕重緩急并進行登記；根據分類登記預約住院時間，從而減少復查次數。

表3 COVID-19疫情防控期間創(chuàng)傷骨科急診 常見骨折患者手術治療和保守治療比例

表4 COVID-19疫情防控期間急診橈骨遠端骨折 患者AO分型構成

3.其他骨折和外傷患者的治療策略：其他部位骨折的處置策略與橈骨遠端骨折類似[10-13]。低能量損傷導致的四肢簡單骨折患者比例增高，為提高保守治療比例提供了可能性。大多數踝關節(jié)骨折、肱骨近端骨折和肱骨干骨折等患者，通過手法復位、石膏或支具固定可達到保守治療的標準(表3)。

對需要手術治療的骨科急癥患者，在通過標準流程進行COVID-19篩查后行急診手術治療。

討 論

突如其來的COVID-19疫情，對全國各醫(yī)院的正常工作秩序造成了前所未有的廣泛而深遠的影響。面對疫情，我們只有迅速反應，及時調整，采取有效合理的抗疫防疫措施，才能取得“戰(zhàn)疫”成功。根據近期國家發(fā)布的疫情形勢來看，在未來一段時間內COVID-19疫情防控工作仍是醫(yī)療行業(yè)工作的重要組成部分。為此，我們必須繼續(xù)針對COVID-19進行嚴防死守，以取得抗疫最終的勝利。

COVID-19疫情使國民生產和生活方式發(fā)生了改變，大多數工廠停工，部分道路被封鎖，人們居家時間顯著增加。這些改變使創(chuàng)傷骨科急診患者的流行病學特點也發(fā)生了變化，高能量損傷患者比例減小，摔傷、扭傷等低能量損傷導致的骨折患者比例增加。同時，低能量損傷導致的骨折更多出現在高齡患者中，使得此期間患者年齡分布后移。這種改變符合疫情防控期間的急診流行病學特征。

上述患者損傷機制和骨折類型構成比的改變，使提高保守治療比例成為可能。四肢簡單骨折患者的比例增高，這些骨折患者中的絕大多數通過有效的手法復位和可靠的外固定可達到保守治療的標準。針對COVID-19疫情防控期間的這些變化，及時調整創(chuàng)傷骨科急診的工作策略至關重要。提高COVID-19疫情防控期間簡單骨折患者的保守治療率，不僅是對患者和醫(yī)務人員的保護，更是為抗疫防疫工作做出貢獻。

本研究的不足之處在于僅為橫斷面的描述性研究，急診骨折患者接受保守治療和手術治療的比例數據不夠準確。以橈骨遠端骨折患者為例，雖然首次復位滿意率高達89.5%，但是，諸多導致患者骨折不穩(wěn)定的因素仍然存在，包括初始背側成角>20°、背側粉碎程度>50%或超過干骺端直徑、關節(jié)內骨折存在移位、關節(jié)面臺階>2 mm、橈骨短縮長度>10 mm、患者年齡>60歲以及伴有尺骨骨折和骨質疏松等[14-15]，患者后期有可能發(fā)生骨折再移位，有可能需要手術治療。因處于COVID-19疫情防控的特殊時期，對急診骨折患者行復位外固定后骨折再移位的發(fā)生率目前尚未獲得完整數據，這將是后期需要繼續(xù)關注的問題之一。