腹腔鏡TAPP和TEP治療腹股溝嵌頓疝的臨床應用研究

張子通， 莫偉鋒， 楊慧， 牛靖志

目前廣泛認為腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)的恢復時間短、術(shù)后疼痛輕、復發(fā)率和并發(fā)癥率不高于開放式手術(shù)［1，2］，因此近年來在臨床上應用越來越廣泛。傳統(tǒng)的觀點認為嵌頓疝不能使用補片修補，容易出現(xiàn)切口感染導致切口愈合緩慢或者需要將補片取出。但有報道認為聚丙烯補片在嵌頓疝手術(shù)中使用是安全的，并不會增加感染［3］，腹腔鏡腹技術(shù)逐漸應用于股溝嵌頓疝手術(shù)。不斷有研究報道認為TAPP及TEP（完全腹膜外腹腔鏡疝修補）可以應用于嵌頓性腹股溝疝的治療［4］，并且相對于開放手術(shù)的人嵌頓性腹股溝疝修補，腹腔鏡技術(shù)在修補嵌頓性腹股溝疝在修復閉孔疝、檢查嵌頓腸管血運及檢查整個腹股溝區(qū)等方面，是一種有效的微創(chuàng)手術(shù)方式［5］。本研究通過分析我院2017年7月至2019年7月兩年時間TAPP和TEP治療腹股溝崁頓疝的臨床資料，從基層醫(yī)院層面上評估TAPP和TEP的臨床指標。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究共納入50例病人，經(jīng)腹腔鏡探查后決定可以行修補術(shù)后，分為TAPP組和TEP組，TAPP組25例，TEP組25例。其中患者48例男性，女性2例，年齡在21～90歲，平均44±25歲；所有患者均為單側(cè)嵌頓性腹股溝疝，其中腹股溝斜疝49例（98.0%），直疝1例（2.0%）。所有患者均急診手術(shù)。嵌頓時間平均4.3±5.1小時，最長時間12小時。兩組患者一般臨床資料對比均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 入組患者臨床特征

1.2 方法

氣管插管全麻后經(jīng)臍部下緣穿刺，作為觀察孔進行腹腔鏡探查。觀察腹腔情況，嵌頓疝類型和血運。直視下進行嵌頓疝手法回納疝內(nèi)容物，若疝內(nèi)容物回納困難則電鉤或超聲刀切開嵌頓環(huán)外上側(cè)后擠壓腹股溝疝塊回納腸管。將無腸壞死和無腸破裂者分為實驗TAPP組和TEP組，患者采用隨機抽簽方法納入不同組，進行手術(shù)治療，兩組患者均采用全身麻醉，頭低腳高位15°～30°。TAPP組除了臍下觀察孔外分別在臍與恥骨聯(lián)合之間中點、及患側(cè)平臍腹直肌外側(cè)緣置入0.5 cm戳卡兩枚進行操作。TEP組觀察孔探查完腹腔后，撤除腹腔氣腹縫合腹膜，鏡推法分離臍至恥骨聯(lián)合之間的腹膜前間隙，在恥骨聯(lián)合上1.5 cm置入0.5 cm戳卡一枚，臍與恥骨聯(lián)合連線上1/3置入0.5 cm戳卡一枚。均采用陳雙教授TAPP和TEP“七步法”［6］分離出腹股溝區(qū)腹膜前間隙的肌恥骨大孔。均采用15 cm×10 cm大網(wǎng)孔輕質(zhì)量聚丙烯布片覆蓋肌恥骨大孔修補疝內(nèi)環(huán)口，對于內(nèi)環(huán)口直徑大于3 cm的斜疝及直疝采用釘槍固定布片在恥骨結(jié)節(jié)，防止布片在手術(shù)后早期移位。所有手術(shù)均未放置引流。本組病例共50例嵌頓性腹股溝疝均在腹腔鏡下完成。術(shù)后患者墊高陰囊。

1.3 觀察指標

對比分析兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、住院費用等臨床數(shù)據(jù)，觀察兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況（術(shù)中膀胱損傷、精索損傷、輸精管損傷、術(shù)后陰囊血腫、陰囊血清腫、切口感染、尿潴留等），患者隨訪時間均超過半年并統(tǒng)計復發(fā)率、慢性疼痛。

1.4 隨訪

術(shù)后每位患者接受門診或電話方式隨訪，隨訪時間6～24個月（平均10.4月），隨訪率為100%。

1.5 統(tǒng)計學分析

數(shù)據(jù)統(tǒng)計采用SPSS 24.0軟件包進行統(tǒng)計分析。計量治療采用t檢驗分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

本研究50例嵌頓性腹股溝疝均在腹腔鏡下完成，分別采用TAPP和TEP兩種術(shù)式，手術(shù)無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)病例，病人均康復順利。兩組患者在術(shù)中手術(shù)時間、出血量、術(shù)后住院時間、住院費用對比無統(tǒng)計學差異。所有病例未出現(xiàn)膀胱損傷、精索血管損傷、輸精管損傷情況等周圍器官損傷情況。（P＞0.05）（表2）少數(shù)病例出現(xiàn)術(shù)后輕度并發(fā)癥，主要為術(shù)后血清腫（12例），12例術(shù)后血清腫患者需要行穿刺抽液的有5例，經(jīng)過1～3次的穿刺抽液后患者血清腫消失。此外有1例72歲老年男性患者術(shù)后出現(xiàn)尿潴留，經(jīng)留置導尿及口服前列腺藥物后緩解。未發(fā)現(xiàn)切口感染、慢性疼痛、血腫等并發(fā)癥。兩組資料對比無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）（表3）。術(shù)后隨訪，未發(fā)現(xiàn)有復發(fā)及生活質(zhì)量下降患者。

表2 手術(shù)及住院指標

表3 術(shù)后并發(fā)癥（例）

3 討論

經(jīng)腹腹膜前修補（TAPP）和完全腹膜外修補（TEP）是最常用的腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)手術(shù)。TAPP需要進入腹腔，沒有空間限制，補片的放置與TEP相似。TEP的主要優(yōu)點是不侵犯腹膜腔，因此認為TEP可降低腹腔內(nèi)感染、粘連、器官損傷。但TEP的手術(shù)空間限制和的解剖結(jié)構(gòu)要求高，需要較長的學習曲線。許多臨床試驗對TAPP和TEP進行了比較，但短期和長期隨訪的臨床結(jié)果相矛盾［7］。一些研究報道TAPP與較高的疼痛評分、較長的手術(shù)時間有關(guān)，精索水腫的發(fā)生率高于TEP，而其他一些研究表明兩者無顯著性差異［8］。到目前為止，TEP對于TAPP具有較多優(yōu)勢被接受。作者選擇兩年間完成的腹腔鏡修補嵌頓性腹股溝疝50例，所有患者手術(shù)過程順利，術(shù)后4天左右出院，平均隨訪時間10.4月未發(fā)現(xiàn)切口感染、慢性疼痛，未發(fā)現(xiàn)復發(fā)。術(shù)后出現(xiàn)陰囊或者腹股溝區(qū)血清腫的12例（24.0%），均有腹股溝區(qū)腫脹的臨床表現(xiàn)及B超證實血清腫，其中5例（10.0%）經(jīng)保守觀察1周后沒有減少需要行穿刺抽液（抽出液體為清亮淡黃色），其中一例經(jīng)過3次穿刺后血清腫消失，腹股溝疝術(shù)后血清腫是常見并發(fā)癥。由于本組病例均由從事疝外科10多年以上外科醫(yī)生執(zhí)行，相關(guān)并發(fā)癥較少發(fā)生。

由于氣管插管麻醉后腹肌可以得到足夠的松弛，有利于嵌頓疝內(nèi)容物松解復位，開放嵌頓性腹股溝疝手術(shù)有少部分在麻醉后疝嵌頓內(nèi)容物自動回納，術(shù)中只通過內(nèi)環(huán)口去探查腹腔疝嵌頓內(nèi)容物有無壞死十分困難，相比腹腔鏡探查疝嵌頓內(nèi)容物則無此缺點。通過腔鏡的放大作用可以很明確地觀察疝嵌頓內(nèi)容物血運及嵌頓器官。大部分嵌頓的疝內(nèi)容物容易還納復位，但對于嵌頓疝內(nèi)容物（如大網(wǎng)膜）有時與陰囊黏連緊密腔鏡下無法分離，或者嵌頓腸管較多內(nèi)環(huán)口又小復位困難，強行復位會造成腸破裂風險增加，因為嵌頓時間比較久，內(nèi)環(huán)口周圍水腫導致輸精管及精索血管等結(jié)構(gòu)不清楚，盲目腔鏡操作會造成損傷精索等，需要及時果斷中轉(zhuǎn)開放，減少醫(yī)源性的損害。

從手術(shù)操作方面比較我們的經(jīng)驗認為：①內(nèi)環(huán)口腹膜前間隙分離由于嵌頓后腹股溝疝內(nèi)環(huán)口水腫，特別是嵌頓時間比較長的腹股溝疝內(nèi)環(huán)口水腫更加明顯，在分離內(nèi)環(huán)口腹膜前間隙的時候TAPP由于可以看到腹膜片的腹腔側(cè)而TEP無法看到腹腔的情況，TAPP手術(shù)操作更安全，特別是對于初學者TAPP更容易通過腹腔的一些解剖標志找到正確的間隙［9］。②疝囊的游離TAPP基本采用橫斷疝囊方法操作比較簡單。由于內(nèi)環(huán)口水腫，TEP手術(shù)方式游離疝囊相對困難，而且由于嵌頓疝的疝囊一般較大，分離疝囊也增加了難度，當然TEP也可以采用橫斷疝囊方法，這樣的話就需要在一個比較小的空間縫合腹膜，增加了手術(shù)難度。③由于嵌頓疝的內(nèi)環(huán)口水腫，分離腹膜片的時候水腫的腹膜容易分破，本組50例病人有28例（56.0%）腹膜分破，TAPP手術(shù)本來就需要縫合腹膜，即使腹膜分破后也容易處理。TEP手術(shù)若腹膜破裂會造成術(shù)野空間減小，大于1.0 cm的破裂口我們一般會使用3-0可吸收線修補增加手術(shù)時間，原本相對于TAPP不用縫合腹膜可以減少手術(shù)時間的優(yōu)勢顯得不那么明顯了［11］，因此兩組病例手術(shù)時間無明顯統(tǒng)計學差異。

總之，TAPP與TEP手術(shù)處理腹股溝嵌頓疝都是安全的。由于本研究收集的病例數(shù)較少，兩組臨床數(shù)據(jù)及并發(fā)癥發(fā)生比較的意義不大。以往對大樣本的觀察研究表明，TEP比TAPP獲得更少的住院時間和更快的恢復時間［10，11］。TAPP 進入腹腔更有利于嵌頓的疝內(nèi)容物的回納和疝內(nèi)容物的血運觀察，而TEP需要先進入腹腔觀察復位的疝內(nèi)容物后再進入腹膜前間隙［12］，由于嵌頓的原因內(nèi)環(huán)口局部組織水腫，在分離腹股溝區(qū)內(nèi)環(huán)口腹膜前間隙TAPP更安全，而且TAPP也是TEP手術(shù)失敗后的一種選擇，對于腹股溝嵌頓疝手術(shù)初學者選擇TAPP可能更為適合［13］。TAPP與較高的切口疝和內(nèi)臟損傷率相關(guān)［14］，盡管發(fā)病率低，可能也涉及到腹腔感染、腸粘連等并發(fā)癥。因此，TEP手術(shù)可能是最好的選擇。