靜脈應(yīng)用替羅非班與術(shù)前頓服負(fù)荷劑量氯吡格雷在急性期破裂動(dòng)脈瘤支架輔助栓塞中的安全性和有效性

董安石， 廖旭興， 鐘偉健， 劉鑫鑫， 周思捷， 梁銘欽， 林海波， 羅杰，鄧其峻

在急性期破裂動(dòng)脈瘤介入治療過程中，臨時(shí)應(yīng)用支架輔助栓塞動(dòng)脈瘤有時(shí)難以避免。急診應(yīng)用支架會(huì)增加血栓風(fēng)險(xiǎn)，需行抗血小板治療［1，2］。替羅非班作為新型抗血小板聚集藥物，既可預(yù)防應(yīng)用抑制血小板聚集，又可在血栓形成后應(yīng)急使用［3-6］。我們回顧性分析2012年1月至2018年10月73例急性期破裂動(dòng)脈瘤患者，術(shù)前分別靜脈應(yīng)用替羅非班和負(fù)荷劑量氯吡格雷（300mg）抗血小板聚集。現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012年1月至2018年10月連續(xù)性治療的一系列急性期73例病人。替羅非班組36人，男12例，女24例，年齡29～80歲，平均57.5±11.7歲。破裂動(dòng)脈瘤38個(gè)，前循環(huán)27個(gè)，后循環(huán)9個(gè)。氯吡格雷組共37人，男10例，女27例，年齡31～78歲，平均56.7±11.8歲。破裂動(dòng)脈瘤41個(gè)，前循環(huán)36個(gè)，后循環(huán)5個(gè)（表1）。

表1 急性期破裂動(dòng)脈瘤部位及比例［n（%）］

1.1.1 納入排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血至介入手術(shù)時(shí)間≤3天；②術(shù)前影像學(xué)證實(shí)動(dòng)脈瘤破裂者；③術(shù)中使用支架者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病前口服阿司匹林或氯吡格雷者；②術(shù)嚴(yán)重腎功能不全者（肌酐清除率＜30 mL/min）。

1.1.2 急性血栓栓塞事件和顱內(nèi)出血的定義 急性血栓栓塞事件定義為術(shù)中血管造影可見腦血管完全或部分閉塞，或術(shù)后24小時(shí)內(nèi)影像學(xué)可見新發(fā)梗塞灶。顱內(nèi)出血的定義為：造影劑在血管造影上的外溢或術(shù)后頭部計(jì)算機(jī)斷層掃描上的新發(fā)出血（腦組織、蛛網(wǎng)膜下腔、腦室內(nèi)）。

1.2 方法

1.2.1 藥物使用方法 替羅非班組術(shù)中支架釋放或半釋放后使用替羅非班［首先3分鐘內(nèi)靜脈團(tuán)注5 μg/kg的替羅非班負(fù)荷量，然后以2.5 μg/kg·h的速率經(jīng)靜脈微泵注入］并持續(xù)24小時(shí)。從靜推替羅非班開始計(jì)時(shí)，18小時(shí)后開始使用氯吡格雷（波立維）300 mg頓服，與替羅非班重疊6小時(shí)。氯吡格雷（波立維）300 mg頓服24小時(shí)后開始使用常規(guī)劑量雙抗（每日口服阿司匹林100 mg，氯吡格雷75 mg），阿司匹林持續(xù)口服半年，氯吡格雷持續(xù)3個(gè)月。

氯吡格雷組術(shù)前2小時(shí)口服或鼻飼300 mg氯吡格雷（波立維），24小時(shí)后開始使用常規(guī)劑量雙抗，阿司匹林持續(xù)口服半年，氯吡格雷持續(xù)3個(gè)月。

1.2.2 介入治療方法 全麻后采用改良Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈，術(shù)中全身肝素化（初始833 IU/kg，后每1小時(shí)追加417I U/kg）DSA選擇合適的工作角度，導(dǎo)引導(dǎo)管在透視下置于術(shù)前預(yù)定部位。先將支架導(dǎo)管置于動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)端，微導(dǎo)管在導(dǎo)絲指引下超選至動(dòng)脈瘤瘤腔填塞彈簧圈，支架后釋放或半釋放，填塞滿意后即刻行工作位、正側(cè)位及3D造影評(píng)估動(dòng)脈瘤栓塞效果及栓塞前后載瘤動(dòng)脈及周圍動(dòng)脈情況。

1.3 療效評(píng)價(jià)

術(shù)中記錄是否存在出血或缺血事件；術(shù)后24小時(shí)內(nèi)更換抗血小板藥物前復(fù)查頭CT了解是否存在新發(fā)梗塞或出血。抽血常規(guī)與術(shù)前對(duì)比了解血小板及血紅蛋白變化。采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（glasgow outcome score，GOS）評(píng)價(jià)患者臨床預(yù)后，GOS≥4分為預(yù)后良好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件?？ǚ綑z驗(yàn)或Fisher檢驗(yàn)比較兩組出血及缺血事件；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；采用配對(duì)t檢驗(yàn)比較兩組應(yīng)用替羅非班前后血紅蛋白及血小板計(jì)數(shù)的變化。P值均為雙側(cè)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般數(shù)據(jù)

替羅非班組36例病人的38個(gè)破裂動(dòng)脈瘤接受了栓塞治療，使用彈簧圈189個(gè)，Solitaire支架3枚，Enterprise支架37枚。GOS預(yù)后評(píng)分1分0例，2分1例，3分5例，4分1例，5分29例。GOS≥4分30例（GOS 2分為術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂雙瞳孔散大者；5例GOS為3分患者其中1例術(shù)后急性腦干小腦梗塞，3例術(shù)前均昏迷，GCS 5～8分，1例為高齡患者血管痙攣反應(yīng)較重）。氯吡格雷組37例病人的41個(gè)破裂動(dòng)脈瘤接受了栓塞治療，共用彈簧圈206個(gè)，Enterprise支架 36枚，Solitaire 4枚。GOS預(yù)后評(píng)分1分2例，2分1例，3分8例，4分1例，5分25例。GOS≥4分者共26例。

替羅非班組入院血小板（88～408）×109/L。平均（257.03±64.49）×109/L。應(yīng)用替羅非班18小時(shí)的血小板（112～389）×109/L，平均（247.86±58.28）×109/L。入院血紅蛋白107～190 g/L，平均134.00±16.21 g/L。應(yīng)用替羅非班18小時(shí)血紅蛋白98～174 g/L，平均123.75±17.32 g/L。應(yīng)用替羅非班前后血紅蛋白下降具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），血小板前后下降的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.136）。

氯吡格雷組組入院血小板（112～404）×109/L。平均（231.24±77.56）×109/L，應(yīng)用氯吡格雷18小時(shí)血小板（90～396）×109/L，平均（206.05±69.30）×109/L。入院血紅蛋白95～160 g/L，平均 127.30±18.66 g/L。氯吡格雷組血小板數(shù)目下降及血紅蛋白數(shù)值下降均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。（表2）

兩組血小板下降值（氯吡格雷組入院血小板數(shù)值減去術(shù)后血小板數(shù)值與替洛羅非班組入院血小板數(shù)值減去術(shù)后血小板數(shù)）比較P=0.63，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明氯吡格雷組與替羅非班組均可存在血小板下降，但差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組血紅蛋白下降值比較，P=0.392，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明氯吡格雷組與替羅非班組均有血紅蛋白下降，但兩組差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 手術(shù)前后2組血小板計(jì)數(shù)及血紅蛋白比較

2.2 效果

GOS≥4分表示為預(yù)后良好。替羅非班組GOS≥4分為83.8%較氯吡格雷組（70.3%）仍具有較好的預(yù)后率，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.187）。與氯吡格雷相比，替羅非班并未增加急性期支架輔助動(dòng)脈瘤栓塞治療過程中動(dòng)脈瘤破裂、術(shù)中血栓形成及腦梗死風(fēng)險(xiǎn)，沒有增加側(cè)腦室鉆孔外引流穿刺道出血風(fēng)險(xiǎn)。且整體良好預(yù)后率（83.3%）較氯吡格雷組（70.3%）較好。

2.3 并發(fā)癥及處理

替羅非班組急性期支架內(nèi)血栓形成2例（5.6%），其中1例為右側(cè)椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤支架內(nèi)血栓，考慮為支架進(jìn)入假腔打開后撕裂內(nèi)膜，應(yīng)用替羅非班局部微導(dǎo)管持續(xù)推注6 mL后血栓溶解（GOS 5分）；另一例為后交通動(dòng)脈瘤術(shù)中彈簧圈脫出，術(shù)中應(yīng)急使用支架，指引導(dǎo)管鏟掉了內(nèi)膜斑塊，血栓卡在支架末端，應(yīng)用替羅非班10 mL（500 μg）局部推注無好轉(zhuǎn)，后頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，但對(duì)側(cè)經(jīng)前交通代償良好，患者預(yù)后良好（GOS 5分）。氯吡格雷組無急診術(shù)中血栓形成。雖然替羅非班組存在2例術(shù)中支架內(nèi)血栓，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖1）。

2.3.1 替羅非班組 ①替羅非班組急性新發(fā)腦梗塞3例（8.3%），為1例左側(cè)椎動(dòng)脈和2例基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤：左側(cè)椎動(dòng)脈為小腦后下動(dòng)脈起始處夾層動(dòng)脈瘤，應(yīng)用2枚Enterprise支架輔助栓塞，術(shù)后出現(xiàn)右側(cè)橋臂及小腦梗塞。仔細(xì)分析造影發(fā)現(xiàn)右側(cè)小腦前下動(dòng)脈起始處細(xì)小，術(shù)后仍可辨認(rèn)。右側(cè)小腦后下動(dòng)脈供應(yīng)部分小腦前下動(dòng)脈供血區(qū)。后期出現(xiàn)顱內(nèi)感染及腦積水，先后3次腰大池外引流。患者出院時(shí)左側(cè)肢體肌力2級(jí)，右下肢肌力1級(jí)（GOS 3分）。2例基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤分別為基底動(dòng)脈頂端囊性及基底動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤為術(shù)中破裂患者，術(shù)中出現(xiàn)雙瞳孔散大，術(shù)后頭CT右側(cè)丘腦、橋腦、左側(cè)小腦梗塞。均保守治療，但后期缺血缺氧性腦病表現(xiàn)，患者長期昏迷（GOS 2分）。另一例為基底動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，術(shù)后頭CT即有右側(cè)橋腦，左側(cè)小腦梗塞。出現(xiàn)右眼外展障礙，伸舌左偏。術(shù)后仔細(xì)分析發(fā)現(xiàn)支架尾端著陸點(diǎn)插入小腦前下動(dòng)脈起始處，考慮為支架打開后再次撕裂夾層至AICA起始或支架影響腦干穿支動(dòng)脈，后2次造影復(fù)查血管夾層仍存在且有擴(kuò)張（GOS 4分）。3例急性腦梗塞患者除1例椎動(dòng)脈夾層原因不清外，另外2例基底動(dòng)脈1例術(shù)中破裂，1例支架近端著陸點(diǎn)進(jìn)入AICA起始，與替羅非班無明顯關(guān)系。

②替羅非班組動(dòng)脈瘤破裂2例（5.6%），均為術(shù)中破裂。1例基底動(dòng)脈頂端寬頸動(dòng)脈瘤擬行雙導(dǎo)管栓塞，完成成籃圈后應(yīng)用另一條微導(dǎo)管繼續(xù)栓塞時(shí)彈簧圈突入左側(cè)大腦后動(dòng)脈導(dǎo)致該血管顯影不清，隨即撤除動(dòng)脈瘤內(nèi)彈簧圈，左側(cè)大腦后動(dòng)脈處置入支架，再次填塞成籃圈時(shí)出現(xiàn)明顯血壓升高，心率加快，雙瞳孔散大，此時(shí)已應(yīng)用替羅非班，加快填塞彈簧圈后止血，急診鉆孔及氣管切開。但術(shù)后出現(xiàn)彌漫性腦腫脹及腦積水，出院GOS 2分。另外1例前交通動(dòng)脈瘤術(shù)中可見彈簧圈1個(gè)環(huán)突出動(dòng)脈瘤，此時(shí)已打開支架及應(yīng)用替羅非班，但未出現(xiàn)明顯血壓及心率改變，繼續(xù)加快填塞后止血（GOS 5分）。2例術(shù)后頭CT均見蛛網(wǎng)膜下腔出血及側(cè)腦室后角血腫，未見腦內(nèi)血腫。③替羅非班組栓塞前腦室鉆孔外引流1例（2.8%），栓塞后立即鉆孔3例（8.3%），術(shù)后復(fù)查頭CT未見穿刺道及腦室內(nèi)出血，但后期服用雙抗后穿刺道出血2例（5.6%），分別為術(shù)前鉆孔1例（術(shù)后4天穿刺道出血）及術(shù)后鉆孔1例（術(shù)后7天穿刺道出血）。出血量均較少，約2周后均自行吸收。氯吡格雷組腦室鉆孔外引流2例，均為術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，1例穿刺道未見滲血，1例可見出血（術(shù)后3天穿刺道出血）。繼續(xù)口服雙抗未見出血增加，約2周后穿刺道血腫消失。穿刺道出血繼續(xù)應(yīng)用雙抗無一例外未見出血增多。

2.3.2 氯吡格雷組 ①急性腦梗塞2例（5.4%），其中1例為右側(cè)后交通動(dòng)脈瘤，術(shù)中支架釋放時(shí)略有移位，支架遠(yuǎn)端1個(gè)鉚釘點(diǎn)進(jìn)入脈絡(luò)膜前動(dòng)脈開口處，術(shù)后出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體乏力，復(fù)查頭CT可見該供血區(qū)域梗塞，但患者經(jīng)康復(fù)后預(yù)后尚可（GOS 5分）。另一例患者因術(shù)前突發(fā)呼吸驟停行心肺復(fù)蘇及電除顫，術(shù)后可見大面積缺血缺氧。雖然替羅非班組腦梗塞發(fā)病率高，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=1.00）。急性腦梗塞替羅非班組3/36=8.3%，氯吡格雷組2/37=5.4%，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。②氯吡格雷組術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂3例（8.1%），其中1例前交通動(dòng)脈瘤為造影時(shí)突發(fā)心率快，血壓高，急診溝通后栓塞，預(yù)后GOS 4分。另外2例后交通動(dòng)脈瘤1例為彈簧圈1個(gè)環(huán)突出動(dòng)脈瘤外，緊急中和肝素后繼續(xù)填塞（GOS 5分），另一例為術(shù)中彈簧圈解旋，牽拉時(shí)支架移位，彈簧圈1個(gè)環(huán)突出瘤體，繼續(xù)填塞后止血GOS（5分）。另有3例術(shù)后破裂，1例后交通動(dòng)脈瘤為術(shù)后3小時(shí)突發(fā)血壓升高，呼吸停止，考慮與術(shù)中動(dòng)脈瘤填塞欠致密有關(guān)。1例后交通動(dòng)脈瘤術(shù)后麻醉復(fù)蘇時(shí)患者持續(xù)昏迷，復(fù)查頭CT見左顳葉血腫增多，再行開顱手術(shù)可見動(dòng)脈瘤子囊仍滲血，考慮動(dòng)脈瘤子囊未行致密栓塞（GOS 3分）。1例后交通夾層動(dòng)脈瘤患者術(shù)前出現(xiàn)自主呼吸停止，搶救后可脫機(jī)自主呼吸，GCS 5分，術(shù)后24天突發(fā)再次破裂導(dǎo)致呼吸心跳驟停（GOS 1分），考慮為夾層動(dòng)脈瘤再次破裂。雖然氯吡格雷組術(shù)中破裂率略高，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。③氯吡格雷組腦室鉆孔外引流2例，均為術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，1例穿刺道未見滲血，1例可見出血（術(shù)后3天穿刺道出血）。繼續(xù)口服雙抗未見出血增加，約2周后穿刺道血腫消失。穿刺道出血繼續(xù)應(yīng)用雙抗無一例外未見出血增多。

3 討論

急性期使用支架輔助彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤需使用抗血小板聚集藥物，但阿司匹林和氯吡格雷均存在起效慢，半衰期長等問題［2］。替羅非班作為一種可逆性非肽類血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑。靜脈給藥后5分鐘起效，30分鐘后抑制率高于90%，半衰期約1.4～1.8小時(shí)。其抑制血小板聚集作用具有可逆性，停止注射4小時(shí)后血小板聚集和出血時(shí)間逐漸回到基線。負(fù)載劑量300 mg氯吡格雷2～4小時(shí)達(dá)到血小板抑制反應(yīng)水平，停用5天消退。支架輔助彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤容易引起腦梗塞。術(shù)后急性新發(fā)梗塞主要集中在圍手術(shù)期動(dòng)脈瘤破裂、后循環(huán)夾層動(dòng)脈瘤及支架移位進(jìn)入分支血管起始［2］。本組急性期腦梗塞替羅非班組3例（8.3%），氯吡格雷組2例（5.4%）。替羅非班組梗塞均為椎基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤。Nakajima S等［7］認(rèn)為椎基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤合并蛛網(wǎng)膜下腔出血栓塞術(shù)后腦梗死比例明顯增高。

動(dòng)脈瘤栓塞過程中，血栓發(fā)生率達(dá)3%～10%，尤其應(yīng)用支架后［5，8］，部分可致永久性功能缺陷［10］；替羅非班可溶解動(dòng)脈瘤栓塞過程中載瘤動(dòng)脈新形成的血栓［5，10-16］，在蛛網(wǎng)膜下腔出血患者應(yīng)用替羅非班同樣是安全的［11，17］。在我們的研究中，應(yīng)用替羅非班溶解了1例夾層動(dòng)脈瘤支架進(jìn)入假腔后急性血栓形成，術(shù)后未見出血及腦梗死。同樣支持以上觀點(diǎn)。其溶解新發(fā)血栓機(jī)制可能為①抑制血小板聚集導(dǎo)致血小板體積減小并抑制凝血酶形成②阻止血小板來源的局部溶栓抑制因子釋放。③降解已聚集的血小板啟動(dòng)內(nèi)源性纖溶系統(tǒng)［5］。Chalouhi［6］認(rèn)為支架輔助栓塞動(dòng)脈瘤術(shù)中應(yīng)用替羅非班整體破裂率高達(dá)18.8%。本研究中替羅非班組術(shù)中破裂率2/36（5.6%）略低于氯吡格雷組3/37（8.1%），但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.261）。kim［3］報(bào)道了破裂動(dòng)脈瘤支架輔助動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)中應(yīng)用替羅非班40例患者41例動(dòng)脈瘤僅有2例術(shù)中破裂（4.9%），與本組結(jié)果相當(dāng)。動(dòng)脈瘤破裂出血主要集中在栓塞過程中，也有在造影時(shí)和術(shù)后。栓塞過程中需注意要避免反復(fù)調(diào)整導(dǎo)管及彈簧圈，一旦發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂應(yīng)立即中和肝素，控制血壓、加快填塞及減少造影劑推注。

文獻(xiàn)顯示常規(guī)鉆孔外引流出血的風(fēng)險(xiǎn)5%～6%［18，19］，然而蛛網(wǎng)膜下腔出血患者側(cè)腦室鉆孔外引流相關(guān)的出血率為 15%～20%［20，21］。Markus Bruder［23］等報(bào)道的一組數(shù)據(jù)中氯吡格雷組25例鉆孔外引流中9例出現(xiàn)穿刺道出血（36%），替羅非班組23例中9例出血（39%），阿司匹林、氯吡格雷和替羅非班聯(lián)合用藥出血率高達(dá)42%。作者認(rèn)為應(yīng)用抗血小板聚集藥物前鉆孔較栓塞術(shù)后鉆孔出血比例明顯降低（23%VS 43%），建議栓塞前行鉆孔引流術(shù)。而kim等［3］報(bào)破裂動(dòng)脈瘤支架輔助栓塞術(shù)中應(yīng)用替羅非班共行10例腦室穿刺外引流術(shù)，5例栓塞前行鉆孔，術(shù)后2例出現(xiàn)穿刺道出血（40%），5例栓塞后鉆孔持續(xù)應(yīng)用替羅非班未見穿刺道出血，同樣Bruening等［4］8例鉆孔引流中3例穿刺道出血，均為栓塞術(shù)前鉆孔，建議栓塞后鉆孔。

鉆孔與栓塞孰前孰后均有穿刺道出血報(bào)道，本組病例替羅非班組術(shù)前鉆孔1例，術(shù)后鉆孔3例。氯吡格雷組均為術(shù)后即刻鉆孔2例。2組即刻復(fù)查CT均未見穿刺道出血。但隨后在雙抗維持過程中替羅非班組出現(xiàn)2例穿刺道出血，1例為術(shù)前鉆孔，1例術(shù)后鉆孔，氯吡格雷組1例出現(xiàn)穿刺道出血。本組穿刺道出血均為少量出血，后自行吸收。多數(shù)報(bào)道［3，18-22］顯示，應(yīng)用抗血小板聚集藥物鉆孔引流穿刺道出血均為少量，血腫直徑大多小于1.5 cm，絕大多數(shù)未引起任何臨床癥狀，且后期可自行吸收。替羅非班應(yīng)用前后組內(nèi)比較血紅蛋白下降具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），而血小板計(jì)數(shù)下降無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.136），表明替羅非班抑制血小板聚集的同時(shí)，盡管稀釋血液，但并未降低血小板數(shù)量。Chalouhi等［6］及Kim等［3］未發(fā)現(xiàn)替羅非班所致的血小板數(shù)目降低及皮膚瘀斑、泌尿道出血等癥狀。替羅非班組患者出院GOS≥4分比例為83.3%，氯吡格雷組為70.3%，替羅非班組有較好的預(yù)后率，盡管差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.187）。

本研究為單中心回顧性研究，并未對(duì)血小板功能進(jìn)行監(jiān)測，無法評(píng)估血栓、出血事件與血小板功能抑制率之間的聯(lián)系，期待進(jìn)一步多中心、前瞻性隊(duì)列研究。與氯吡格雷相比，替羅非班在急性期支架輔助彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤過程中并未增加梗塞及出血風(fēng)險(xiǎn)。能夠有效抑制血小板同時(shí)并不增加出血風(fēng)險(xiǎn)，且能夠溶解急性期新產(chǎn)生血栓，可作為急性期支架輔助彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤抗血小板聚集的替代藥物。