鎖定鋼板外置治療脛骨骨折術(shù)后感染的臨床效果分析

黃其志　李俊豪　張帥　孫小東　蘇方貴　余鵬

【摘要】 目的：探討鎖定鋼板外置治療脛骨骨折術(shù)后感染的臨床療效。方法：選取2014年1月-2018年7月在本院接受治療的脛骨骨折術(shù)后感染患者50例，按隨機數(shù)字表法分成研究組與對照組，每組25例。研究組采用鎖定鋼板外置治療，對照組采用傳統(tǒng)的外固定架治療。比較兩組感染控制、愈合情況、關(guān)節(jié)活動度、美國特種外科醫(yī)院（hospital special surgery，HSS）評分、并發(fā)癥及手術(shù)費用。結(jié)果：所有患者隨訪12～36個月，兩組術(shù)后感染控制率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。研究組延遲愈合率低于對照組，且愈合時間短于對照組（P<0.05）。術(shù)前與術(shù)后6個月，兩組膝關(guān)節(jié)屈曲度、伸直度及HSS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組術(shù)后6個月HSS評分均高于術(shù)前（P<0.05）。研究組并發(fā)癥發(fā)生率于手術(shù)費用均低于對照組（P<0.05）。結(jié)論：鎖定鋼板外置治療脛骨骨折感染能夠有效控制感染，減少延遲愈合，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)活動度，是一種有效的替代傳統(tǒng)外固定架的外固定治療方法。

【關(guān)鍵詞】 鎖定鋼板外置 脛骨骨折 術(shù)后感染

Clinical Effect of External Locking Plate in the Treatment of Postoperative Infection of Tibial Fracture/HUANG Qizhi， LI Junhao， ZHANG Shuai， SUN Xiaodong， SU Fanggui， YU Peng. //Medical Innovation of China， 2020， 17（10）： -128

[Abstract] Objective： To explore the clinical efficacy of external locking plate in the treatment of postoperative infection of tibial fracture. Method： A total of 50 patients with postoperative tibial fracture infection treated in our hospital from January 2014 to July 2018 were selected. They were divided into study group and control group according to the random number table method， 25 patients in each group. The study group was treated with external locking plate and the control group was treated with conventional external fixation. Infection control， healing， range of motion， hospital special surgery （HSS） score， complications and surgical costs were compared between the two groups. Result： All the patients were followed up for 12 to 36 months， there was no statistically significant difference in the postoperative infection control rate between the two groups （P>0.05）. The rate of delayed healing in the study group was lower than that in the control group， and the healing time was lower than that in the control group （P<0.05）. There were no statistically significant differences in knee flexion， straightening degree and HSS score between the two groups before and 6 months after surgery （P>0.05）. HSS scores of both groups at 6 months after surgery were higher than those before surgery （P<0.05）. The incidence of complications and surgical costs in the study group were lower than those in the control group （P<0.05）. Conclusion： External locking plate in the treatment of tibial fracture infection can effectively control the infection， reduce the delayed healing and restore the range of motion of the knee joint. It is an effective external fixation method to replace traditional external fixator.

[Key words] External locking plate Tibial fracture Postoperative infection

First-authors address： Yangjiang Hospital of Traditional Chinese Medicine， Yangjiang 529500， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.10.031

脛骨骨折是常見的四肢骨折，病因常為扭轉(zhuǎn)暴力、車禍、碾軋、高空墜落等。由于脛骨的軟組織包膜有限，與其他長骨相比，具有較高的感染率，如果處理不當(dāng)，可能發(fā)生骨折不愈合或者愈合遲緩等并發(fā)癥[1]。外固定架固定和鋼板固定是常見的手術(shù)治療方法，前者具有穩(wěn)定性好、減少關(guān)節(jié)強直等優(yōu)勢，但其結(jié)構(gòu)復(fù)雜且存在針孔感染等缺點;而鋼板固定則常出現(xiàn)骨外膜剝離過多、術(shù)后感染等并發(fā)癥。為彌補傳統(tǒng)治療方法的局限性，本院骨科對脛骨骨折術(shù)后感染患者采用鎖定鋼板外置治療，取得了較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月-2018年7月在本院接受治療的脛骨骨折術(shù)后感染患者50例，其中男30例，女20例;年齡18～60歲，平均（37.2±4.53）歲;骨折AO分型：A1型18例，A2型12例，B1型11例，B2型9例。骨折部位：脛骨近端18例，中端22例，遠端10例。納入標(biāo)準(zhǔn)：脛骨骨折術(shù)后出現(xiàn)局部流膿、紅腫等感染癥狀，細菌檢查結(jié)果陽性，血沉及C反應(yīng)蛋白升高，經(jīng)檢查明確診斷為脛骨骨折術(shù)后感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴重心血管系統(tǒng)疾病或臟器功能衰竭者;對手術(shù)器械及藥物過敏者;未能積極配合并中途退出研究者。按隨機數(shù)字表法分為研究組與對照組，各25例。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 對照組采用傳統(tǒng)的外固定架治療，如果患者為閉合性骨折，則透視引導(dǎo)下手法復(fù)位，然后將固定針打入進行外固定。如果患者伴嚴重組織血管損傷，手法無法復(fù)位，則在骨折處小切口對骨折進行復(fù)位，然后將固定針打入及逆行外固定。如果患者有大面積組織損傷，則首先對其組織損傷進行有效處理，然后在進行外固定。如果患者伴感染，則首先有效控制器感染，然后進行延續(xù)外固定架治療。研究組采用鎖定鋼板外置治療，對患者全身麻醉后取仰臥位，沿感染的原創(chuàng)口切開后逐步進行清創(chuàng)，將體內(nèi)的膿液清除后，取出原內(nèi)固定鋼板，清除在骨折周圍的炎性肉芽組織和壞死組織，對髓腔進行清創(chuàng)后修整骨折斷端，對骨折進行解剖和功能復(fù)位，用克氏針進行臨時固定。采用C臂X線機透視確定骨折對位及對線情況，復(fù)位完成后將鎖定加壓鋼板固定于皮膚外

1 cm處，于鋼板兩端分別擰入若干5～8 cm的鎖定螺絲，盡量遠離骨折端，以免與感染區(qū)重合，在腔內(nèi)放置1根沖洗管、2根引流管，見圖1。兩組術(shù)后進行持續(xù)沖洗和引流，并進行抗感染治療。

圖1 鎖定鋼板外置治療脛骨骨折術(shù)后感染

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組術(shù)后感染控制與愈合情況。兩組均隨訪12～36個月，比較兩組術(shù)后感染控制（無發(fā)熱、休克、器官功能障礙等征象）、延遲愈合率（經(jīng)過治療超過平均愈合時間仍未形成骨性愈合）及愈合時間。（2）比較兩組術(shù)后6個月關(guān)節(jié)活動度及美國特種外科醫(yī)院（hospital special surgery，HSS）評分。關(guān)節(jié)活動度包括屈曲與伸直（用角度計測量）。HSS評分包括疼痛（0～30分）、功能（0～22分）、活動度（0～18分）、肌力（0～10分）、屈曲畸形（0～10分）、穩(wěn)定型（0～10分）方面，總分0～100分，分數(shù)越高膝關(guān)節(jié)功能越好。（3）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況及手術(shù)費用。并發(fā)癥包括釘?shù)栏腥?、螺釘及鋼板松動?/p>

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SAS 9.4軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別、年齡與感染部位等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組術(shù)后感染控制與愈合情況比較 兩組平均隨訪時間為（18.56±3.24）個月。研究組術(shù)后感染全部得到有效控制，對照組有1例因術(shù)后再次感染進行擴創(chuàng)及開放植骨術(shù)，兩組感染控制率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。研究組延遲愈合率低于對照組，且愈合時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組術(shù)后6個月關(guān)節(jié)活動情況及HSS評分比較 術(shù)后6個月，兩組膝關(guān)節(jié)屈曲度、伸直度及HSS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組術(shù)后6個月HSS評分均高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況及手術(shù)費用比較 研究組1例發(fā)生釘?shù)栏腥?，對照組8例發(fā)生釘?shù)栏腥?，通過加強感染釘?shù)雷o理，口服或靜滴抗生素后愈合。兩組均未發(fā)生螺釘及鋼板松動。研究組并發(fā)癥發(fā)生率為4.00%低于對照組的32.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=4.773，P<0.05）。研究組手術(shù)費用為（1.80±0.13）萬元低于對照組的（2.65±0.18）萬元，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-16.687，P<0.05）。

3 討論

骨折術(shù)后感染是脛骨骨折內(nèi)固定術(shù)后常見的并發(fā)癥，及時清創(chuàng)，取出內(nèi)固定物改行外固定是其主要的治療方式，然而傳統(tǒng)的固定架結(jié)構(gòu)復(fù)雜、攜帶不便，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。鎖定加壓鋼板（LCP）是一種角度穩(wěn)定的固定器，主要用于體內(nèi)固定。1984年，首次提出將AO鋼板應(yīng)用于外固定，目前LCP外置已應(yīng)用于開放性骨折、骨不連、化膿性關(guān)節(jié)炎以及創(chuàng)傷性骨缺損等[2-6]。

本研究通過比較鎖定鋼板外置與傳統(tǒng)外固定架治療脛骨骨折術(shù)后感染發(fā)現(xiàn)，鎖定鋼板外置骨折愈合情況優(yōu)于傳統(tǒng)外固定架方法，與曾文波等[7]研究結(jié)果一致，由于鎖定鋼板外置后，避免了鋼板直接加壓于脛骨及損傷骨膜，從而減少了延遲愈合及愈合時間。術(shù)前與術(shù)后6個月，兩組膝關(guān)節(jié)屈曲度、伸直度及HSS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組術(shù)后6個月HSS評分均高于術(shù)前（P<0.05），顯示兩種方法均可有效恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。同時發(fā)現(xiàn)研究組釘?shù)栏腥景l(fā)生率低于對照組（P<0.05）。鎖定加壓鋼板是類似于外固定架的治療方式，具有以下優(yōu)勢：（1）LCP外固定器易被患者接受，比傳統(tǒng)的bar-Schanz針固定器更加美觀和易于管理，且無特有的并發(fā)癥[8-9]。（2）LCP系統(tǒng)中最大的螺釘直徑為4.5 mm，Synthes 4.5 mm近端脛骨LCP的錐形末端便于插入肌肉下平面并提高組織生物活力，有限的接觸設(shè)計減少了鋼板與骨之間的接觸和血管創(chuàng)傷，且鈦鋼板比不銹鋼更具生物相容性，從而降低了感染風(fēng)險[11-12]。（3）LCP系統(tǒng)使用組合板孔，其中孔的一側(cè)可以接受標(biāo)準(zhǔn)螺釘，另一側(cè)可以接受鎖定螺釘，同時具有AO/ASIF的傳統(tǒng)壓縮原理和固定角度裝置的新的生物學(xué)原理優(yōu)點[13-14]。（4）LCP鋼板容易隱藏在普通的衣服下，并且在行走期間任一腿的擺動階段，均可降低框架撞擊對側(cè)小腿的概率[15-17]。（5）外固定架結(jié)構(gòu)復(fù)雜且價格昂貴，而LCP與之相比更簡單且更便宜，本研究亦發(fā)現(xiàn)研究組手術(shù)費用低于對照組（P<0.05），所以LCP可以作為具有經(jīng)濟限制患者的替代外部固定。然而鎖定加壓鋼板外置并不適用于所有骨折患者，對于肌肉組織較厚的骨折部位不易放置及固定，且鋼板與皮膚間隔空間小，不利于血管化的軟組織覆蓋，增加了換藥等護理難度。在進行鎖定加壓鋼板外置操作時，應(yīng)預(yù)先進行解剖學(xué)骨折復(fù)位，必須在放置任何鎖定螺釘之前通過適當(dāng)對準(zhǔn)、長度和旋轉(zhuǎn)等間接地減小骨折移位，一旦將鎖定螺釘放置在裂縫的兩側(cè)，鋼板將不可進行調(diào)節(jié)，否則將增加骨折愈合過程中畸形愈合和骨不連的發(fā)生率[18-20]。

綜上所述，鎖定鋼板外置治療能夠有效控制脛骨骨折術(shù)后感染，治愈骨折，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)活動度，是一種有效的替代傳統(tǒng)外固定架的外固定治療方法。本研究由于樣本量有限，未進行LCP外固定脛骨骨折的生物力學(xué)評價，還需進一步增加病例數(shù)進行研究，以期為臨床治療提供更具價值的理論依據(jù)。

參考文獻

[1]陳衛(wèi)，丁真奇，練克儉，等.鎖定鋼板外置治療脛骨骨折內(nèi)固定術(shù)后感染12例[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志，2014，22（3）：57-58.

[2]史冊，王冰，朱愛祥，等.鎖定接骨板外置與微創(chuàng)置入治療脛骨近端粉碎性骨折的療效比較[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2019，28（8）：642-645.

[3]康錦，王繼猛，鄭鐵鋼，等.微創(chuàng)單一鎖定鋼板結(jié)合多平面螺釘內(nèi)固定治療pilon骨折[J].中華創(chuàng)傷雜志，2019，35（8）：736-741.

[4]宋虎，左照光，孫再杰，等.腓骨頭上入路外側(cè)脛骨平臺截骨結(jié)合外側(cè)鎖定鋼板治療單純脛骨平臺后外側(cè)骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2019，21（2）：166-169.

[5]王彥杰，劉亞斌.鎖定鋼板外置治療兒童脛骨干骨折[J].臨床骨科雜志，2019，22（3）：336.

[6]焦曉虎，焦晨煒.萬古霉素骨水泥局部應(yīng)用聯(lián)合外置鎖定鋼板治療脛骨開放骨折術(shù)后并發(fā)骨髓炎[J].臨床骨科雜志，2018，21（1）：96-99.

[7]曾文波，李姣，郝東陽，等.三種固定方式治療GustiloⅢA-B型開放性脛骨骨折的對比[J].中國矯形外科雜志，2018，26（24）：2209-2214.

[8]陳文瑤，闕祥勇，李意，等.鎖定鋼板外置治療脛骨骨折的初步病例報告[J].創(chuàng)傷外科雜志，2017，19（8）：587-589.

[9]涂丹，傅曙光.鎖定加壓鋼板聯(lián)合打壓植骨治療肱骨近端骨折的效果分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2019，16（22）：60-63.

[10]陳軼騰，屠震宇，嚴戰(zhàn)濤，等.單側(cè)和雙側(cè)鋼板內(nèi)固定治療SchatzkerⅥ型脛骨平臺骨折患者的臨床療效比較[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2017，36（9）：992-994.

[11]蔣李青，趙冬梅，尚旭麗，等.切開復(fù)位雙鋼板內(nèi)固定治療股骨遠端嚴重粉碎性骨折[J].中醫(yī)正骨，2017，29（12）：65-67，69.

[12]袁振庭.鎖定加壓鋼板與解剖鋼板置入內(nèi)固定治療復(fù)雜脛骨平臺骨折效果評價[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2018，16（28）：15-16.

[13] Ramasamy P R.Management of Gustilo Anderson Ⅲ B open tibial fractures by primary fascio-septo-cutaneous local flap and primary fixation：The‘fix and shifttechnique[J].Indian J Orthop，2017，51（1）：55-68.

[14]李世清，張韶民，王慶生，等.肱骨近端鎖定加壓鋼板在復(fù)雜肱骨近端骨折治療中的應(yīng)用[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2017，15（1）：28-29.

[15] Lakhotia D，Sharma G ，Khatri K，et al.Minimally invasive osteosynthesis of distal tibial fractures using anterolateral locking plate：Evaluation of results and complications[J].Chin J Traumatol，2016，19（1）：39-44.

[16] Houben I B， Raaben M，Van Basten Batenburg M，et al.Delay in weight bearing in surgically treated tibial shaft fractures is associated with impaired healing：a cohort analysis of 166 tibial fractures[J].Eur J Orthop Surg Traumatol，2018，28（7）：1429-1436.

[17]向黎，陳玲莉.微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定技術(shù)聯(lián)合鎖定加壓鋼板治療脛骨干骺端骨折對療效、骨折愈合時間及并發(fā)癥的影響[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2018，16（8）：34-35.

[18] Meena R C，Meena U K，Gupta G L，et al.Intramedullary nailing versus proximal plating in the management of closed extra-articular proximal tibial fracture：a randomized controlled trial[J].J Orthop Traumatol，2015，16（3）：203-208.

[19]李峰.微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板在四肢骨折治療中的臨床價值[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2017，15（3）：97-98.

[20] Garg S，Khanna V，Goyal M P，et al.Comparative prospective study between medial and lateral distal tibial locking compression plates for distal third tibial fractures[J].Chin J Traumatol，2017，20（3）：151-154.

（收稿日期：2019-10-15） （本文編輯：田婧）