超聲引導(dǎo)下凝血酶注射術(shù)治療股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤3例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

張 坤，王曉冬，王 偉，李玉明

(天津醫(yī)科大學(xué)心血管病臨床學(xué)院泰達(dá)國(guó)際心血管病醫(yī)院 心內(nèi)五科,天津 300457)

股動(dòng)脈是心血管介入手術(shù)最重要的入路之一，股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤(PSA)是較為常見(jiàn)的血管并發(fā)癥，既往常用治療方法包括人工壓迫、手術(shù)修補(bǔ)等，近年來(lái)超聲引導(dǎo)下凝血酶注射術(shù)(UGTI)亦有良好效果[1]，因其安全有效，成為廣泛使用的方法?，F(xiàn)報(bào)道3例假性動(dòng)脈瘤的治療并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1 病例資料

病例1，男性，66歲，體質(zhì)指數(shù)(BMI)32.28 kg/m2，2017年7月16日經(jīng)右股動(dòng)脈入路行右冠狀動(dòng)脈支架術(shù)治療。術(shù)后即刻拔管并使用血管縫合器(Angio-seal VIP)閉合股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)，術(shù)后臥床制動(dòng)12 h，常規(guī)阿司匹林、氯吡格雷抗血小板，低分子肝素(4 000 IU皮下注射，1次/12 h)抗凝治療。術(shù)后12 h查體，右股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)局部可及搏動(dòng)性包塊，可聞及雜音，超聲明確假性動(dòng)脈瘤，股動(dòng)脈前壁見(jiàn)約1.7 mm破口，瘤體約4.3 cm×1.6 cm×1.5 cm大小；采用人工壓迫30 min后局部加壓包扎并臥床12 h，復(fù)查超聲無(wú)改善；遂決定行UGTI，使用生理鹽水將凝血酶(凝血酶凍干粉，規(guī)格500 IU，北京第一生物化學(xué)藥業(yè)有限公司)稀釋至5 ml，即100 IU/ml濃度，使用5 ml注射器于超聲引導(dǎo)下瘤體內(nèi)遠(yuǎn)離破口處緩慢注射約300 IU，即刻復(fù)查超聲瘤體內(nèi)血栓形成，動(dòng)脈破口血液分流消失，24 h后復(fù)查超聲無(wú)復(fù)發(fā)。見(jiàn)圖1。

病例2，男性，62歲，BMI 24.44 kg/m2，2017年9月10日經(jīng)右股動(dòng)脈入路處理左主干病變，使用7F股動(dòng)脈鞘管，術(shù)中順利于前降支至左主干病變處置入2枚支架，術(shù)后即刻拔除鞘管并使用血管縫合器(Angio-seal VIP)縫合穿刺點(diǎn)，術(shù)后臥床制動(dòng)12 h，常規(guī)阿司匹林、氯吡格雷抗血小板，低分子肝素(4 000 IU皮下注射，1次/12 h)抗凝治療。術(shù)后12 h下地后出現(xiàn)右下肢傷口處疼痛，右腹股溝局部可及搏動(dòng)性包塊，并可聞及雜音，超聲明確假性動(dòng)脈瘤形成，右側(cè)股動(dòng)脈近分叉處前壁可見(jiàn)1.9 mm破口，瘤體4.0 cm×2.0 cm×1.8 cm大小，可見(jiàn)多個(gè)分隔；同例1方法注射凝血酶約500 IU，即刻查超聲動(dòng)脈瘤已封閉，24 h復(fù)查超聲無(wú)復(fù)發(fā)。

病例3，女性，27歲，BMI 29.5 kg/m2，2019年9月28日經(jīng)右股動(dòng)脈行動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(PDA)封堵術(shù)，術(shù)后即刻拔除鞘管，徒手壓迫止血后，加壓包扎并臥床制動(dòng)，術(shù)后7 h右下肢活動(dòng)后出現(xiàn)穿刺局部腫脹疼痛，超聲提示假性動(dòng)脈瘤形成，瘤體大小2.7 cm×2.1 cm×0.9 cm，動(dòng)脈破口約2 mm，同例1方法注射凝血酶約約300 IU，即刻查超聲動(dòng)脈瘤封閉，24 h復(fù)查超聲無(wú)復(fù)發(fā)。

圖1 超聲引導(dǎo)下凝血酶注射術(shù)治療股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤前后對(duì)比a.示注射凝血酶前，白色箭頭提示瘤頸部位，瘤體內(nèi)可見(jiàn)血流信號(hào)；b.示注射凝血酶后PSA瘤體內(nèi)血栓形成，瘤頸及瘤體內(nèi)血流信號(hào)消失。F：股動(dòng)脈，PSA：假性動(dòng)脈瘤

2 討 論

假性動(dòng)脈瘤(PSA)是股動(dòng)脈穿刺后較常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，又被稱為稱醫(yī)源性股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤(IFAP)，是附著于動(dòng)脈壁的搏動(dòng)性的囊性血腫，瘤體經(jīng)動(dòng)脈穿刺點(diǎn)與動(dòng)脈腔相通，但瘤腔無(wú)動(dòng)脈壁的全層結(jié)構(gòu)?；颊叱Ｓ芯植刻弁床贿m癥狀，聽(tīng)診可及收縮期雜音，多普勒超聲可見(jiàn)特征性的血流往復(fù)征。形成原因主要有：穿刺點(diǎn)位置過(guò)低、反復(fù)穿刺、壓迫位置錯(cuò)誤、穿刺點(diǎn)位于動(dòng)脈側(cè)壁、鞘管直徑過(guò)大、術(shù)后未能?chē)?yán)格制動(dòng)以及肥胖、高血壓、嚴(yán)重動(dòng)脈硬化等[2]。

PSA的治療方法，最常用的主要有外科手術(shù)、超聲引導(dǎo)下人工壓迫(UGMC)、UGTI三種方式[3]。外科手術(shù)是治療其他方法無(wú)效的、感染性的、體積快速擴(kuò)大的、伴有皮膚壞死、壓迫神經(jīng)、血管等情況的首選方法[4]。

UGMC文獻(xiàn)報(bào)道有較高的成功率，但是操作時(shí)間普遍較長(zhǎng)，壓迫時(shí)間12～85 min不等，平均35.6分鐘[5]，患者痛苦高，對(duì)操作者亦有較高的體力損耗，抗凝治療的患者成功率下降[1]。UGTI的原理是利用凝血酶加速瘤腔內(nèi)血栓形成，從而使得動(dòng)脈破口處封閉。大量的研究證實(shí)這種方法具有良好的安全性和有效性[6-7]，UGTI目前成為臨床上治療PSA的一線手段。

Dzijan-Horn等[6]的回顧了29 091名股動(dòng)脈入路的患者，有432例(1.49%)PSA患者，根據(jù)超聲下的瘤體形態(tài)特點(diǎn)，選擇干預(yù)方法，145名患者瘤體<20 mm，沒(méi)有明確的瘤頸，直接與血管臨近或合并動(dòng)靜脈瘺，首選人工壓迫；余287名患者使用UGTI處理，部分患者采用了兩種處理方法，最終總成功率達(dá)97.2%。值得注意的是，有10名患者最終進(jìn)行外科手術(shù)，3例出現(xiàn)了并發(fā)癥，包括出血、感染、神經(jīng)損傷。另一項(xiàng)研究[8]納入了121例PSA患者，繼發(fā)于心血管診斷、介入、導(dǎo)管消融治療手術(shù)，平均年齡70.7歲，均以UGTI為首選治療方案，平均直徑26.7 mm，111名(92%)患者即刻成功，7名患者復(fù)發(fā)，其中3名需要外科修補(bǔ)術(shù)，未出現(xiàn)如血栓栓塞、動(dòng)脈瘤破裂、膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥，而且發(fā)現(xiàn)抗凝、抗血小板治療及瘤體大小對(duì)手術(shù)結(jié)果無(wú)明顯影響。Jargiello等[9]報(bào)道成功率達(dá)98.5%(133/135)，其中5例通過(guò)2次UGTI治療。Ehieli等[10]亦回顧性總結(jié)了326例注射凝血酶治療的患者，總成功率達(dá)98.2%(320/326)，進(jìn)行超聲隨訪的145例患者中，108例成功，21例進(jìn)行二次注射治療成功。統(tǒng)計(jì)分析瘤體直徑、體積及分葉數(shù)量并不影響操作成功率，而抗凝治療則與瘤體內(nèi)未能完全血栓化相關(guān)。而另一項(xiàng)包含46例患者的研究證實(shí)瘤體的大小、頸部的大小及其復(fù)雜度不影響療效，且抗凝治療亦不影響治療成功率[11]?？傮w來(lái)說(shuō)，目前的證據(jù)顯示對(duì)于常規(guī)PSA，UGTI有良好的效果，對(duì)于復(fù)雜多葉的、使用抗凝劑的患者可能需要二次操作。本文中3例PSA，瘤體最大長(zhǎng)度4.3 cm，且雖有1例有多葉，但破口直徑較小，在超聲引導(dǎo)下，可以準(zhǔn)確的定位注射部位，均實(shí)現(xiàn)1次注射成功封閉。

對(duì)于特殊的患者，亦有相關(guān)研究。對(duì)于重度肥胖的患者(BMI≥35 kg/m2)該方法同樣有效，但對(duì)于超聲成像具有一定的挑戰(zhàn)性[12]。有報(bào)道在兒童患者中亦有良好效果[13]，8例9個(gè)股骨PSA患者接受了13次UGTI治療，患者平均年齡為3.3歲，平均凝血酶劑量為119 IU，成功治療了8個(gè)PSA，其中1個(gè)由于動(dòng)脈壁疾病而未能閉合，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。

在合并有動(dòng)靜脈瘺(AVF)的PSA患者中，有研究[14]嘗試該治療方法，在成功的患者中發(fā)現(xiàn)瘺管舒張期動(dòng)脈血流速度≤ 25 cm/s，且同時(shí)口服抗凝治療是安全有效的，但是在大的AVF中，不主張使用UGTI，警惕發(fā)生靜脈栓塞。有研究顯示UGTI方法失敗與動(dòng)脈瘤直徑增加、終末期腎臟疾病和股淺動(dòng)脈瘤起源相關(guān)[15]。

在并發(fā)癥方面，在一項(xiàng)納入353例患者的研究中[16]，動(dòng)脈微栓塞發(fā)生53例(15%)，肺栓塞1例(0.3%)，未發(fā)生外周動(dòng)脈栓塞。栓塞風(fēng)險(xiǎn)與動(dòng)脈腔與PSA之間的連通通道的長(zhǎng)度呈負(fù)相關(guān)，通道長(zhǎng)度小于2 mm和反復(fù)注射凝血酶增加栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。

我們?cè)谂R床中使用UGTI方法成功處理的3例PSA，均發(fā)生于內(nèi)科經(jīng)股動(dòng)脈入路的介入治療后，鞘管直徑6F和7F，也是臨床上內(nèi)科介入治療中最常用的，回顧病例，發(fā)生PSA的原因可能與肥胖、圍術(shù)期抗凝及術(shù)后術(shù)肢制動(dòng)不足相關(guān)，值得注意的是有2例使用的血管縫合器(Angio-seal VIP)，但仍有PSA的發(fā)生，文獻(xiàn)亦有報(bào)道，這可能與圍術(shù)期的抗凝相關(guān)[17]。UGTI主要的操作要點(diǎn)是利用超聲定位，注射時(shí)的進(jìn)針點(diǎn)盡量遠(yuǎn)離動(dòng)脈破口處，緩慢注射，即刻復(fù)查超聲確認(rèn)，術(shù)后臥床數(shù)小時(shí)即可。

由于UGTI方法在操作時(shí)間、成功率及并發(fā)癥等方面明顯的優(yōu)勢(shì)，目前已經(jīng)成為IFAP的一線治療手段。我們成功使用這種方法處理了3例患者，與單純壓迫相比較，患者痛苦小，省時(shí)省力，值得推廣使用。