內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療結(jié)腸粗蒂性息肉的療效分析

王顯嶺，邱振宇，趙志峰

(1.錦州醫(yī)科大學(xué) 研究生學(xué)院，遼寧 錦州 121000；2.錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 感染科，遼寧 錦州 121000；3.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院 第一消化內(nèi)鏡科，遼寧 沈陽(yáng) 110000)

結(jié)腸息肉是臨床診治的常見(jiàn)疾病,結(jié)腸粗蒂性息肉比較常見(jiàn)的一種。內(nèi)鏡治療主要包括內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection,EMR)、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection,ESD)和內(nèi)鏡下結(jié)扎治療等方式。結(jié)腸粗蒂性息肉內(nèi)鏡治療中經(jīng)常有出血等嚴(yán)重的并發(fā)癥，因此有學(xué)者認(rèn)為黏膜剝離切除治療在并發(fā)癥控制等方面有明顯的優(yōu)勢(shì)。為明確EMR和ESD兩種方式在結(jié)腸粗蒂性息肉治療中的諸多問(wèn)題，我們期望通過(guò)對(duì)術(shù)中出血發(fā)生率、病變切除完整率、操作時(shí)間等研究分析，得到準(zhǔn)確的結(jié)論。

1 資料與方法

1.1病例選擇 2018年9月1日至2019年9月1日中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院內(nèi)鏡微創(chuàng)診療中心結(jié)腸粗蒂性息肉患者符合研究標(biāo)準(zhǔn)的按照隨機(jī)分組表設(shè)計(jì)順序進(jìn)入研究組。EMR組50例，男30例，女20例，年齡48～81歲，平均(62.36±7.93)歲;ESD組50例，男32例，女18例，年齡41～72歲，平均(62.73±6.58)歲。

1.2入組標(biāo)準(zhǔn) (1)蒂部直徑大于1.0 cm的結(jié)腸良性息肉；(2)凝血功能障礙及血小板計(jì)數(shù)正常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)息肉蒂部直徑小于1 cm；(2)已經(jīng)活檢病理證明癌變；(3)伴嚴(yán)重心、肺、腎功能障礙者；(4)凝血功能障礙及血小板計(jì)數(shù)下降者；(5)近期服用抗凝藥物史或近期有化療史。入組患者均簽署知情同意書(shū)，行腸道準(zhǔn)備。所有入組病例的手術(shù)均由同一術(shù)者操作完成。

1.3儀器與器械 Olympus CF-HQ290I電子腸鏡；高頻電發(fā)生器(德國(guó)ERBE VIO 200D)；黏膜切開(kāi)刀(AMH-EK-O-2.4X2300(4)-N，安瑞)；圈套器(AMH-SNER241524，安瑞)；熱凝鉗(AMH-HF-A-2.4X2300，安瑞)；一次性注射針(AMH-SYB-2418-2304，安瑞)；透明帽(XT-DL-128-40,尚賢)；一次性使用止血夾(AMH-HCG-195-135,安瑞)；透明質(zhì)酸鈉(15 mg/ml，欣可聆)。

1.4內(nèi)鏡切除方法 所有手術(shù)使用的高頻電發(fā)生器(德國(guó)ERBE VIO 200D)的電切電凝參數(shù)設(shè)置為：(1)內(nèi)鏡電切Q(ENDO CUT Q)效果3，切割寬度 2，切割時(shí)間間隔 4，峰值電壓770 Vp ；(2)強(qiáng)力電凝(FORCED COAG)效果3，最大功率40 W，峰值電壓1 100 Vp。黏膜下注射液體的配制：15 ml生理鹽水加3 ml透明質(zhì)酸鈉，加巴曲亭2支，美蘭少許，充分震蕩搖勻。EMR:麻醉監(jiān)護(hù)下實(shí)施治療，內(nèi)鏡前方安裝透明帽。于息肉基底部黏膜下注射適量含有美蘭、透明質(zhì)酸鈉、巴曲亭的生理鹽水，應(yīng)用圈套器結(jié)扎息肉蒂根部，電凝切除病變，熱止血鉗電凝局部止血，止血夾縫合創(chuàng)面。ESD：麻醉監(jiān)護(hù)下實(shí)施治療，內(nèi)鏡前方安裝透明帽。于息肉蒂部黏膜下注射適量含有美蘭、透明質(zhì)酸鈉、巴曲亭的生理鹽水，應(yīng)用黏膜切開(kāi)刀進(jìn)行黏膜下剝離切除病變。應(yīng)用止血夾縫合創(chuàng)面。

1.5術(shù)后管理 對(duì)整塊切除的息肉送組織病理學(xué)檢查。術(shù)后的患者心電監(jiān)護(hù)1天，術(shù)后禁食48～72小時(shí)，避免劇烈活動(dòng)。出院后半年進(jìn)行內(nèi)鏡復(fù)查隨訪。出血量分級(jí)：無(wú)出血、滲血(有緩慢出血，但無(wú)粗大出血血管)、出血(有明確血管，出血速度較快，但無(wú)噴涌現(xiàn)象)、嚴(yán)重出血(有明確血管出血，呈噴涌性)。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)效果 所有手術(shù)術(shù)中均無(wú)嚴(yán)重出血情況及穿孔情況，術(shù)后按要求管理，均未出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、腸道出血情況。兩組手術(shù)資料見(jiàn)表1。

2.2粗蒂性息肉的充血情況 兩組息肉充血差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組手術(shù)情況比較

圖1 粗蒂性息肉內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療過(guò)程1a：內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)粗蒂性息肉并注射適量含有美蘭、透明質(zhì)酸鈉、巴曲亭的生理鹽水；1b：圈套后純凝切除；1c：切除后基底創(chuàng)面；1d：切除后標(biāo)本

圖2 粗蒂性息肉內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療過(guò)程2a：內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)粗蒂性息肉并注射適量含有美蘭、透明質(zhì)酸鈉、巴曲亭的生理鹽水；2b：黏膜切開(kāi)刀黏膜下剝離切除；1c：切除后基底創(chuàng)面；1d：切除后標(biāo)本

圖3 粗蒂性息肉充血情況 3a：非充血；3b：充血；3c：伴出血

圖4 術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 4a：術(shù)中滲血；4b：術(shù)中出血；4c：止血夾縫合創(chuàng)面

表2 兩組息肉充血情況比較[例(%)]

注：u=0.202,P>0.05

2.3病理結(jié)果 術(shù)后切除病灶常規(guī)送病理，病理回報(bào)均為腺瘤性息肉，其中EMR組12例伴有低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，ESD組15例伴有低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變,3例伴有低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變局部高級(jí)上皮內(nèi)瘤變。

2.4隨訪情況 所有患者均在術(shù)后半年左右復(fù)查腸鏡，術(shù)后創(chuàng)面愈合良好，止血夾全部脫落，未見(jiàn)復(fù)發(fā)情況。

3 討 論

粗蒂性息肉是臨床常見(jiàn)的結(jié)腸息肉類(lèi)型，內(nèi)鏡下治療主要包括EMR、ESD和內(nèi)鏡下結(jié)扎治療3種方式[1-9]。結(jié)腸粗蒂性息肉一般血供豐富，文獻(xiàn)報(bào)道內(nèi)鏡治療中經(jīng)常有出血和遲發(fā)型出血等并發(fā)癥[10-17]。內(nèi)鏡下單純結(jié)扎治療由于缺乏術(shù)后病理，因此臨床已經(jīng)不作為推薦的方法使用。本組100例患者分別采用EMR和ESD手術(shù)治療，手術(shù)成功率100%，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，復(fù)查未見(jiàn)殘留及復(fù)發(fā)。研究證明EMR和ESD都是治療結(jié)腸粗蒂性息肉安全有效的方法。在本次研究中，ESD組的手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于EMR組，與既往文獻(xiàn)報(bào)道相符。

文獻(xiàn)報(bào)道ESD存在穿孔的發(fā)生率為14%[18]。本研究ESD組50例均未發(fā)生術(shù)中及術(shù)后穿孔。并發(fā)癥發(fā)生概率顯著低于相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，考慮主要與以下幾個(gè)因素有關(guān)。黏膜下注射含有透明質(zhì)酸鈉的生理鹽水，顯著提高了黏膜下液體層張力、厚度及支撐時(shí)間。本研究ESD病例均采用直視內(nèi)鏡下剝離技術(shù)，即要求透明帽輔助視野不丟失且切開(kāi)刀尖實(shí)時(shí)可見(jiàn)，從而避免了誤傷固有肌層，防止穿孔的發(fā)生。所有治療創(chuàng)面均應(yīng)用止血夾確切縫合，因此有效避免了遲發(fā)穿孔。

本研究證明EMR組術(shù)中出血概率少于ESD組(P<0.05)。文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)腸息肉內(nèi)鏡下切除出血率2.1%～8.4%[19]。本研究中EMR組只有1例出血，考慮與以下幾個(gè)因素有關(guān)。(1)黏膜下注射含有美蘭、巴曲亭、透明質(zhì)酸鈉的生理鹽水。黏膜下注射液體的配制為15 ml生理鹽水加3 ml透明質(zhì)酸鈉充分震蕩搖勻。黏膜下注射增加黏膜下層的厚度，避免切除過(guò)程中固有肌層表面血管損傷；充分注射有效的增加血管與血管之間的距離，提高了單一血管熱凝的效果，避免誤傷相鄰血管；充分的黏膜下注射增加了黏膜下層內(nèi)的張力，黏膜下層血管由于張力因素有一定程度變細(xì)血流速度減慢。(2)采用的ERBR VIO 200 D電凝效果3，功率40 W。電凝效果3增加了電凝的輻射范圍，血管在被切割前就受到電凝熱效應(yīng)影響產(chǎn)生了攣縮閉塞，血流減慢甚至阻斷。圈套切除時(shí)切割速度常常難以控制，設(shè)定功率40 W提高了局部加熱速度，有效避免了護(hù)士操作等因素的影響。(3)切割位置在遠(yuǎn)離病變的正常黏膜區(qū)。病變根部蒂部常是血管集聚的部位，并且缺乏黏膜下層組織，血流速度較快，電凝血管處理難以逐一起效，所以切割容易出血。息肉根部經(jīng)常存在纖維化或者纖維組織增多，切割的阻力較大，熱傳導(dǎo)不均勻，也是出血的相關(guān)因素。應(yīng)用圈套器遠(yuǎn)離息肉蒂根部結(jié)扎，可以有效地減少諸多干擾因素的影響，提高血管電凝效果降低出血發(fā)生率。ESD組研究13例發(fā)生術(shù)中出血，占ESD組的26.0%，其中術(shù)中5例滲血(術(shù)前評(píng)估均為充血，蒂部直徑1.0～1.2 cm，2例位于升結(jié)腸，3例乙狀結(jié)腸)，8例出血(術(shù)前評(píng)估3例充血，蒂部直徑1.2～1.4 cm，位于乙狀結(jié)腸；5例伴出血，蒂部直徑1.2 cm，位于乙狀結(jié)腸)，采用內(nèi)鏡下沖洗熱凝成功止血。13例出血均為充血型和伴有出血型息肉，占兩種類(lèi)型的41.9%(13/31)，滲血者蒂部直徑在1.0～1.2 cm之間，出血者蒂部直徑在1.2～1.4 cm。13例中發(fā)生于乙狀結(jié)腸11例，升結(jié)腸2例，分別占部位發(fā)生率為37.9%(11/29)、66.7%(2/3)。出血危險(xiǎn)因素分析：(1)出血病例全部集中在充血型和伴出血型的息肉，其蒂部有多條較粗大的血管以及分支血管，在未明確血管的情況下以切開(kāi)刀直接電凝處理，未首先更換止血鉗。(2)黏膜切開(kāi)后，黏膜下層內(nèi)壓力下降導(dǎo)致黏膜下層靜脈擴(kuò)張明顯，血流速度加快。(3)升結(jié)腸位于鏡身遠(yuǎn)端、乙狀結(jié)腸在腹腔內(nèi)折曲偏大，使得結(jié)腸內(nèi)鏡剝離過(guò)程中鏡身控制難度較大，透明帽常擠壓刮碰導(dǎo)致血管殘端出血。(4)從出血病例特點(diǎn)上看，蒂部直徑越大，出血的風(fēng)險(xiǎn)就越高，考慮可能與血供豐富、血管直徑粗大、血管內(nèi)血流速度較快有關(guān)。

本次研究EMR組和ESD組術(shù)后所有病理邊緣切緣和基底切緣均未見(jiàn)腫瘤組織殘留，復(fù)查無(wú)復(fù)發(fā)。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道EMR存在一定的邊緣殘留概率，并且邊緣陽(yáng)性率較高[20-21]。本研究EMR組要求于遠(yuǎn)離息肉蒂根部的正常組織處應(yīng)用圈套器結(jié)扎切除病變，有效避免了腫瘤組織殘留，保證了邊緣正常組織區(qū)域，從而幫助病理邊緣陰性判定。雖然EMR組均采用電凝切除，存在邊緣一定組織的電凝損傷，但是在病理邊緣陰性判定方面的影響有限。

綜上論述，對(duì)于蒂部直徑大于1.0 cm的結(jié)腸粗蒂息肉，EMR和ESD均為安全、有效的治療方法，在操作簡(jiǎn)易程度和出血幾率方面EMR組存在一定的優(yōu)勢(shì)。