微創(chuàng)接骨術(shù)配合“續(xù)骨活血湯”治療脛骨平臺前內(nèi)側(cè)塌陷骨折合并膝關(guān)節(jié)后外側(cè)復(fù)合體損傷的療效分析

周 利，唐吉平，林春陽，張倫廣

脛骨平臺骨折是膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷中最常見的骨折之一[1]，屬于脛骨近端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的一種[2]。近年來隨著高能量交通事故、建筑工傷、高處墜落等意外損傷使脛骨平臺骨折率逐年呈增加趨勢[3]。由于脛骨平臺區(qū)域特殊的解剖結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)，皮質(zhì)骨包繞大量松質(zhì)骨受到壓力和剪力作用，骨折后常伴有不同程度關(guān)節(jié)面壓縮、塌陷與移位等并發(fā)癥[4]，如后交叉韌帶（posterior cruciate ligament，PCL）脛骨止點撕脫骨折，外側(cè)脛骨平臺的Segond骨折，內(nèi)側(cè)脛骨平臺的反Segond骨折等；而后外側(cè)復(fù)合體( posterolateral complex，PLC)的損傷合并內(nèi)側(cè)脛骨平臺的塌陷骨折使較為特殊的骨折-韌帶組合損傷[5]。對其診斷相對困難，漏診或誤診后外復(fù)合體損傷可能造成患者膝關(guān)節(jié)接受不正確的治療，從而遺留嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)功能障礙問題。因此，及時發(fā)現(xiàn)可能存在的后外復(fù)合體損傷對于指導(dǎo)后續(xù)治療有重要意義。傳統(tǒng)的骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（open reduction and internal fixation，ORIF）由于暴露廣泛，術(shù)后皮膚易壞死、感染及骨不連等并發(fā)癥多[6]，而微創(chuàng)接骨術(shù)（minimally invasive plate osteosynthesis，MIPO）可通過干骺端骨折閉合復(fù)位、經(jīng)皮內(nèi)固定減少軟組織損傷[7]。本研究回顧性分析我院采用MIPO配合經(jīng)方“續(xù)骨活血湯”治療的87例脛骨平臺前內(nèi)側(cè)塌陷骨折合并膝關(guān)節(jié)后外側(cè)復(fù)合體損傷患者，分析微創(chuàng)接骨術(shù)配合經(jīng)方“續(xù)骨活血湯”的臨床療效和并發(fā)癥，旨在為脛骨平臺前內(nèi)側(cè)塌陷骨折合并膝關(guān)節(jié)后外側(cè)復(fù)合體損傷的臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年1月—2018年1月收治的87例脛骨平臺前內(nèi)側(cè)塌陷骨折合并膝關(guān)節(jié)后外側(cè)復(fù)合體損傷患者，均給予MIPO配合經(jīng)方“續(xù)骨活血湯”進(jìn)行治療，男58例，女29例；年齡35～65歲，平均（52.78±13.44）歲。受傷原因：交通事故傷50例，墜落傷37例。根據(jù)Tscherne[8]軟組織損傷分類：1級29例，2級41例，3級17例。傷后至手術(shù)時間3～7 天，平均（4.37±1.19）天。所有患者均根據(jù)查體、應(yīng)力X線片或MRI檢查和術(shù)中所見進(jìn)行診斷。此次試驗符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)（批號201506232），并簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）查體提示膝關(guān)節(jié)后外旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定；（2）MRI提示后外復(fù)合體損傷；（3）經(jīng)手術(shù)證實存在后外復(fù)合體損傷；（4）影像學(xué)檢查可見脛骨平臺前內(nèi)側(cè)骨折；（5）股骨內(nèi)髁MRI可見水腫信號。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）脛骨平臺前內(nèi)側(cè)的撕脫骨折，即反Segond骨折；（2）股骨內(nèi)髁MRI上無明顯水腫信號；（3）既往膝關(guān)節(jié)手術(shù)史或外傷史。

1.4 手術(shù)方式 所有患肢均給予支具制動、抬高，密切觀察患肢末梢感覺及循環(huán)，排除合并血管、神經(jīng)損傷，并評估軟組織情況，待軟組織腫脹消退后手術(shù)。手術(shù)由同一組術(shù)者完成。

1.4.1 MIPO 采用脛骨外髁微創(chuàng)手術(shù)入路[9]，以Gerdy結(jié)節(jié)為標(biāo)志，向后上斜向關(guān)節(jié)線，長約6 cm，逐層切開顯露脛骨外髁上部及關(guān)節(jié)面，由半月板下方顯露外側(cè)平臺關(guān)節(jié)面。脛骨近側(cè)內(nèi)后方作5～8 cm切口逐層切開，保護鵝足腱，顯露骨折線，直視下解剖復(fù)位脛骨內(nèi)側(cè)髁襞裂骨塊，置入1枚塑形滿意的支撐鋼板，骨折兩端各置入2～3枚半皮質(zhì)螺釘固定。再經(jīng)外側(cè)髁骨折線或“開窗”，通過“頂”、“撬”等方法抬起塌陷的外側(cè)平臺，植入自體髂骨，再復(fù)位外側(cè)髁襞裂骨塊，用1.2 mm細(xì)克氏針經(jīng)軟骨下骨作臨時固定。在脛骨外側(cè)制備一肌下-骨膜外軟組織隧道，取一長度合適的脛骨近端外鎖定加壓鋼板，經(jīng)隧道置入，鋼板近端距關(guān)節(jié)面0.5～1.0 cm。復(fù)位鉗經(jīng)鋼板加壓兩髁恢復(fù)平臺寬度，C型臂X線機透視明確脛骨平臺復(fù)位高度及寬度滿意后，臨時克氏針穿透內(nèi)側(cè)髁固定。牽引糾正干骺端骨折成角及旋轉(zhuǎn)畸形，鋼板近端通過微創(chuàng)切口置入3～4枚鎖定螺釘，鋼板遠(yuǎn)端經(jīng)皮置入2～3 枚鎖定螺釘固定至脛骨干。待截骨端骨折愈合后再行后外側(cè)復(fù)合體常規(guī)行關(guān)節(jié)鏡檢查，評估前后交叉韌帶、半月板、膝關(guān)節(jié)軟骨面及后外側(cè)復(fù)合體損傷情況。參照文獻(xiàn)[10]的方法在關(guān)節(jié)鏡下采用自體腘繩肌腱和骨-髕腱-骨重建前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）、PCL，或進(jìn)行ACL或PCL脛骨止點撕脫骨折的復(fù)位固定，有限切口修復(fù)重建后內(nèi)側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)損傷。患側(cè)腘繩肌腱供區(qū)不足時可從健側(cè)切取。在交叉韌帶重建后，重建韌帶的脛骨端暫不做固定，隨后治療PLC損傷，最后固定交叉韌帶脛骨端，實現(xiàn)再張力化。

1.4.2 續(xù)骨活血湯 術(shù)后第2天給予經(jīng)方“續(xù)骨活血湯”，主要方藥為：骨碎補15 g，續(xù)斷15 g，自然銅10 g，當(dāng)歸20 g，赤芍15 g，生地12 g，紅花10 g，土鱉蟲15 g，乳香10 g，沒藥10 g，甘草6 g。中藥飲片均來自我院中藥房，嚴(yán)格控制每劑藥材和煎藥的標(biāo)準(zhǔn)，并由煎藥室統(tǒng)一進(jìn)行煎煮，每次中藥加水800 mL，煎煮2次，取450 mL，每天早、中、晚飯后溫服中藥湯劑150 mL。

1.5 術(shù)后處理 術(shù)后給予預(yù)防感染、消腫止痛、促進(jìn)骨折愈合等藥物治療；膝關(guān)節(jié)屈曲30°位借助可調(diào)鉸鏈?zhǔn)街Ь弑Ｗo好膝關(guān)節(jié)；術(shù)后及時行膝關(guān)節(jié)X線片檢查，查看骨折復(fù)位情況及內(nèi)固定裝置是否位置準(zhǔn)確、堅固穩(wěn)定。術(shù)后1天負(fù)壓引流管予以拔除；術(shù)后2天，對下肢股四頭肌等進(jìn)行適度等長鍛煉，每天3次，每次15 min。4周時膝關(guān)節(jié)行功能鍛煉儀（CPM）鍛煉，被動屈伸運動，活動范圍0～30°開始，逐漸增加活動度，每天2次，每次1 h。6～8周開始根據(jù)情況指導(dǎo)患者扶拐下地不負(fù)重行走，逐漸增加支具活動度。約8周時，在支具支撐的基礎(chǔ)上，患肢開始負(fù)重行走，以行走后患肢無明顯腫脹、疼痛為宜，避免活動太過激烈。支具固定至術(shù)后12周，6個月后開始逐步正常活動。

1.6 隨訪及觀察指標(biāo)

1.6.1 HSS評分 根據(jù)患者病歷資料對所有納入患者手術(shù)情況及術(shù)后早期并發(fā)癥、術(shù)前后患肢下肢力線、脛骨外旋試驗（Dial-test）進(jìn)行詳細(xì)記錄，采用美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分表（hospital for special surgery，HSS）z對于術(shù)前、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月及術(shù)后1年患者膝關(guān)節(jié)進(jìn)行評選，并測量活動度；膝關(guān)節(jié)評分總分100分，其中疼痛30分，功能活動22分，關(guān)節(jié)活動度18分，肌力10分，屈曲畸形10分，穩(wěn)定性10分，分?jǐn)?shù)越高，功能越好。

1.6.2 脛骨平臺畸形 于術(shù)前、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月及術(shù)后1年行臥位脛骨平臺側(cè)位X線檢查。檢測其脛骨平臺畸形情況，（1）內(nèi)反角（tibial plateau angle，TPA）：前后位X線片上脛骨平臺切線與脛骨解剖軸的內(nèi)側(cè)夾角；（2）后傾角（posterior slope angle，PA）：側(cè)位X線片上脛骨平臺切線與脛骨上段后側(cè)皮質(zhì)切線的垂直夾角。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用表示，術(shù)后不同時間評分比較采用方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本研究手術(shù)時間68～115 min，平均（76.44±14.32）min，術(shù)中出血量 50～100 mL，平均（74.86±8.51）mL，術(shù)中引流量160～220 mL，平均（176.38±20.26）mL，骨折愈合13～15周，平均（14.21±2.08）周，完全負(fù)重時間15～18周，平均（16.29±1.33）周。術(shù)后隨訪1例關(guān)節(jié)面恢復(fù)欠佳，1例骨折再塌陷，未出現(xiàn)感染、內(nèi)固定失效患者。

2.2 HSS評分比較 術(shù)后不同時間點HSS疼痛、關(guān)節(jié)活動度、肌力、屈曲畸形、穩(wěn)定性評分均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.3 不同時間點下肢外翻角度及外旋試驗評分比較 復(fù)查下肢全長臥位X線片，術(shù)后3個月、術(shù)后6個月及術(shù)后1年的患肢下肢外翻角度和外旋試驗評分逐步改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.4 術(shù)后不同時間點TPA、AP比較 術(shù)后3個月、術(shù)后6個月、術(shù)后1年TPA均較術(shù)前降低，PA較術(shù)前升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表1 術(shù)前、術(shù)后不同時間點HSS評分比較

表2 不同時間點下肢外翻角度及外旋試驗評分比較

表3 術(shù)后不同時間點TPA、AP比較

2.5 典型病例 患者，男，49歲，因“摔傷致右膝關(guān)節(jié)腫痛6小時”入院。查體：右膝腫脹，無皮膚破潰，可見瘀斑，皮膚張力可，右膝外側(cè)壓痛明顯，右下肢觸痛覺正常，右膝屈伸活動因痛受限，右足背動脈搏動良好，見圖1～4。

3 討論

研究表明，由于脛骨平臺的特殊解剖結(jié)構(gòu)，因此恢復(fù)脛骨平臺關(guān)節(jié)面的平整性是手術(shù)治療的首要任務(wù)[12]。Moore[13]在20世紀(jì)70年代末首次提出脛骨平臺治療理想原則為精準(zhǔn)的解剖復(fù)位、堅強穩(wěn)定的內(nèi)固定及術(shù)后早期非負(fù)重狀態(tài)下功能鍛煉。而保持關(guān)節(jié)面的完整性、恢復(fù)下肢生物力學(xué)力線，維持關(guān)節(jié)動靜力平衡和功能活動是治療的主要目的[14]。研究證實，高能量損傷致脛骨平臺骨折發(fā)病率逐年增高，骨折后伴有不同程度的關(guān)節(jié)面破壞、塌陷，半月板及韌帶損傷[15]。研究發(fā)現(xiàn)，廣大學(xué)者在重視骨折、塌陷的關(guān)節(jié)面復(fù)位的時，往往容易忽視可能合并膝關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷，而內(nèi)側(cè)脛骨平臺塌陷合并膝關(guān)節(jié)PCL損傷較少，在診斷中往往容易漏診，術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，給患者及社會造成很大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[16]。因此在治療中應(yīng)骨折復(fù)位與軟組織韌帶修復(fù)同樣重要，有必要骨折修復(fù)后立即或擇期行手術(shù)治療韌帶軟組織，膝關(guān)節(jié)周圍韌帶穩(wěn)固后，改善膝關(guān)節(jié)功能，可防止遠(yuǎn)期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎等。解剖生理學(xué)研究證實，膝關(guān)節(jié)后外側(cè)共由28個動態(tài)結(jié)構(gòu)和靜態(tài)結(jié)構(gòu)組成，其中3個核心靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)稱之為PLC，包括外側(cè)副韌帶（lateral collateral ligament, LCL）、腘腓韌帶（poppliteo fibular ligament, PFL） 和腘肌腱（popliteus tendon, PT）[17]；控制膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻、外旋、防止脛骨向后外側(cè)移位和維持膝關(guān)節(jié)內(nèi)旋穩(wěn)定為PCL主要作用。生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)[18]，由于脛骨平臺前內(nèi)側(cè)塌陷骨折與PCL在脛骨平臺面上呈后外-前內(nèi)對角線軸向分布，常稱為“對角線損傷”。因此，對伴有前內(nèi)側(cè)脛骨平臺塌陷骨折患者，若早期行韌帶重建而忽視對骨折的復(fù)位，由于缺乏脛骨平臺的骨性支撐，膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形仍然存在，導(dǎo)致重建或修復(fù)韌帶之后再次出現(xiàn)松弛或斷裂可能。

圖1 術(shù)前右膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片

圖2 術(shù)前右膝關(guān)節(jié)三維重建

圖3 術(shù)后右膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片

圖4 術(shù)后右膝關(guān)節(jié)三維重建

高能量致脛骨平臺骨折手術(shù)治療的重點如何把握手術(shù)時機和對局部軟組織保護，過去廣大學(xué)者認(rèn)為延期手術(shù)，先行跟骨牽引或外支架固定，待軟組織條件穩(wěn)定后再行手術(shù)治療是治療的原則，但臨床隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后切口并發(fā)癥的發(fā)生率較高。隨著醫(yī)學(xué)解剖學(xué)和生物力學(xué)研究不斷進(jìn)步，對PCL的治療目前逐步引起大家的重視，Archbold等[19]報道1例脛骨平臺前內(nèi)側(cè)撞擊骨折患者，該患者同時合并ACL、PCL、PFL、LCL損傷及其它關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的損傷。姚軍對納入標(biāo)準(zhǔn)的7例陳舊性內(nèi)側(cè)脛骨平臺塌陷骨折合并PLC損傷患者，給予內(nèi)側(cè)脛骨平臺下?lián)伍_截骨，取髂骨植骨，聯(lián)合后外側(cè)復(fù)合體重建術(shù)，術(shù)后患者未出現(xiàn)切口感染，步態(tài)正常，下肢力線無內(nèi)翻，脛骨外旋試驗較健側(cè)對比均＜10°（術(shù)前均＞10°）；該團隊認(rèn)為內(nèi)側(cè)脛骨平臺塌陷骨折的復(fù)位是維持下肢力線的重要因素，應(yīng)早期切開復(fù)位內(nèi)固定，同時PLC是膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定系統(tǒng)的重要組成部分，修復(fù)重建可獲得滿意的療效。因此，本研究團隊基于微創(chuàng)理念應(yīng)用MIPO技術(shù)通過微創(chuàng)和經(jīng)皮置釘?shù)男∏锌冢筛鶕?jù)皮膚軟組織損傷的分布范圍及損傷程度進(jìn)行設(shè)計，避開重要損傷部位，從而降低術(shù)后切口并發(fā)癥。隨著關(guān)節(jié)鏡急救與1985年首次由Jennings[20]引入脛骨平臺骨折的治療以來，其后隨著數(shù)字化關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)被越來越多的應(yīng)用到脛骨平臺骨折合并PLC的處理。MIPO手術(shù)給予關(guān)節(jié)鏡治療PLC，可以直視關(guān)節(jié)面，大大提高了關(guān)節(jié)面復(fù)位的準(zhǔn)確性，極大地降低創(chuàng)傷后骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，同時對ACL、PCL、PFL、LCL損傷者，一臺手術(shù)可以完成多處損傷的修復(fù)，減少患者的痛苦及經(jīng)濟損失。

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為“瘀去、新生、骨合”為骨折愈合的全過程。古書《靈樞·本臟》記載：“血和則經(jīng)脈流行，營復(fù)陰陽，筋骨強勁，關(guān)節(jié)清利矣”，認(rèn)為機體筋骨依賴于穴的濡養(yǎng)。尤其在手術(shù)治療骨折過程中很容易再次損傷局部組織，因此續(xù)骨活血湯基于“血不活則瘀不去，瘀不去則骨不接”理念，方中骨碎補、自然銅、土鱉蟲具有接骨續(xù)筋之功效，三者聯(lián)用具有“接骨三寶”的稱號；乳香、沒藥消腫止痛生肌，活血化瘀通絡(luò)；生地清熱涼血、養(yǎng)陰生津；諸藥合用，共同達(dá)到補腎壯骨、接骨續(xù)筋、補血養(yǎng)陰、消腫生肌的作用；白芍則柔肝止痛，續(xù)斷補肝腎、續(xù)筋接骨、消腫生肌止痛；配合當(dāng)歸、紅花增強活血化瘀功效、甘草調(diào)和藥性，全方共湊活血消腫止痛、截骨續(xù)筋通絡(luò)之功效?，F(xiàn)代藥理研究表明，骨碎補不僅能夠促進(jìn)蛋白多糖的合成，同時對促進(jìn)成骨細(xì)胞分泌堿性磷酸酶活性增加，達(dá)到增強骨鈣化以及鈣離子的釋放，對促進(jìn)骨髓基質(zhì)細(xì)胞的增殖也具有顯著的作用；自然銅中含有大量的微量因素能夠有效促進(jìn)蛋白合成酶的代謝，進(jìn)而達(dá)到骨質(zhì)修復(fù)的作用；土鱉蟲中含有大量的總皂苷粗提物能夠有效促進(jìn)軟骨細(xì)胞的增生以及血腫的吸收，最終達(dá)到改善局部微循環(huán)的作用。李鵬飛等[21]采用續(xù)骨活血湯聯(lián)合掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定治療Barton骨折比傳統(tǒng)方法牽引復(fù)位后用石膏外固定的方式治療效果好，主要原因是中醫(yī)藥能夠具有壯骨生筋、續(xù)骨活血及祛瘀止痛之功效，進(jìn)而達(dá)到骨質(zhì)修復(fù)的作用。同時術(shù)后給予循序漸進(jìn)功能鍛煉對恢復(fù)膝關(guān)節(jié)靈活性與穩(wěn)定性十分重要。

從本研究中總結(jié)出：（1）脛骨平臺前內(nèi)側(cè)骨折除可能合并后外復(fù)合體損傷外，還可能存在嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)后向不穩(wěn)定，這也說明了骨性結(jié)構(gòu)的完整對維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性有一定的作用；（2）術(shù)前詳細(xì)詢問病史，判斷骨折類型，判斷受傷機制，必要時膝關(guān)節(jié)三維CT、MRI檢查，明確診斷是治療至關(guān)重要；（3）存在軟組織韌帶損傷情況下，術(shù)中骨折復(fù)位固定后，通過麻醉下查體判斷韌帶軟組織損傷及類型，給予重建修補損傷的韌帶及軟組織或者二期重建修補，增強膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，防止創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，為早日恢復(fù)患者下肢功能創(chuàng)造條件。綜上所述，本研究結(jié)合脛骨平臺內(nèi)側(cè)塌陷骨折合并PLC損傷的特點，根據(jù)PLC的解剖特性及生物力學(xué)特點，行MIPO術(shù)治療脛骨平臺塌陷骨折，二期行PLC與交叉韌帶重建術(shù)，術(shù)后配合中藥口服，對恢復(fù)下肢力線，維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能療效滿意。