中西醫(yī)結(jié)合治療主要累及直腸的克羅恩病1例

徐 陽，唐艷萍，魏曉東

1 臨床資料

患者男性，56歲，于2017年6月20日就診于我院門診。患者2月前無明顯誘因出現(xiàn)腹瀉，大便7～10次/d，為黃色不成形便，未見黏液及膿血，伴排便不盡感，無汗出、乏力，無里急后重、腹痛等不適，近2月體重無明顯減輕。既往精神分裂癥病史30余年。門診查便常規(guī)示：白細胞8～10/高倍鏡（HP），紅細胞1～2/HP。查便菌群分布：細菌數(shù)400/油鏡，革蘭陽性桿菌25%，革蘭陽性球菌25%。入院后監(jiān)測體溫36.4 ℃，心率65次/min，血壓122/65 mmHg，查體：腹軟，無明顯壓痛，無反跳痛及肌緊張，腸鳴音4～5次/min，未聞及氣過水聲及高調(diào)腸鳴。腹CT提示：降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸壁稍增厚，周圍脂肪密度增強。結(jié)腸鏡見結(jié)腸黏膜大致正常（圖1）。查血常規(guī)、血凝全項、生化全項、腫瘤標記物等均未見明顯異常?；颊呷朐汉笏欣砘跋窦皟?nèi)鏡等檢查均未見明顯異常，僅有腸道菌群失調(diào)。且既往精神分裂病史，入院后表現(xiàn)出對病情的嚴重焦慮、夜間睡眠差，初步診斷為腸易激綜合征。予止瀉對癥治療癥狀好轉(zhuǎn)出院，此后患者腹瀉癥狀間斷出現(xiàn)，2019年4月，無明顯誘因腹瀉癥狀再次出現(xiàn)并加重，大便7～8次/d，為黃色不成形便，有黏液，無膿血，伴肛門墜脹感，伴腹脹，以全腹為著，不向兩脅肋及腰背部放射，偶有腹痛，以下腹為著，2019年5月31日于門診行腹部彩超提示：結(jié)腸腸壁增厚，性質(zhì)待查（炎性改變不除外），右下腹及左下腹積液。6月1日于外院行腹CT提示：（1）降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸壁增厚，漿膜面毛糙，周圍多發(fā)增大淋巴結(jié)，建議內(nèi)鏡詳查，腫瘤性病變不除外；（2）復盆腔積液；（3）系膜間及腹膜后多發(fā)增大淋巴結(jié)；（4） 腸郁張。入院后監(jiān)測體溫36.3 ℃，心率73次/min，血壓120/80 mmHg，腹軟，下腹輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，腸鳴音4～5次/min，未聞及氣過水聲及高調(diào)腸鳴。查血常規(guī)、便常規(guī)、便培養(yǎng)、便菌群分布均、腫瘤標記物未見明顯異常。腹部強化CT示：降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸壁稍增厚，腸周圍稍大淋巴結(jié)，炎性病變可能性，腸系膜血管病變不除外。結(jié)腸鏡示：結(jié)腸黏膜改變待查（圖2）。病理（乙狀結(jié)腸）：黏膜慢性炎癥伴部分息肉樣改變及間質(zhì)肉芽組織形成，偶見嗜酸性粒細胞及淋巴組織增生。診斷為克羅恩病。

2 治療效果

患者2017年第一次入院后給予止瀉、調(diào)節(jié)腸道動力、調(diào)節(jié)腸道菌群、修復腸道黏膜及調(diào)節(jié)患者植物神經(jīng)功能等治療后，患者腹瀉癥狀好轉(zhuǎn)出院。此后腹瀉癥狀間斷出現(xiàn)，2019年據(jù)結(jié)腸鏡及病理，診斷為克羅恩??；患者腹痛隱隱，時作時止，痛時喜溫喜按，肛周膿液稀薄，肛門隱隱作痛，大便稀溏，食欲不振，神疲肢冷，腰酸多尿，舌質(zhì)淡，苔白，脈細無力。根據(jù)克羅恩病的6種證型表現(xiàn)，考慮辨為脾腎陽虛證。予美沙拉嗪1 g/次，3次/d及中藥疏肝理氣、健脾益氣治療。方以柴胡舒肝散合參苓白術(shù)散加減。并給予曲美布汀0.1/次，3次/d調(diào)節(jié)動力、三聯(lián)活菌片2/次，2次/d、布拉式酵母0.5/次，2次/d調(diào)節(jié)菌群、洛哌丁胺2 mg/次，1次/d止瀉等治療輔以艾灸，選用天樞穴、氣海、關(guān)元穴施灸治療后，患者大便減少至3～4次/d，無黏液及膿血，癥狀好轉(zhuǎn)出院。半年后電話隨訪，患者進食可、睡眠稍差，無腹痛，大便2～3次/d，無黏液及膿血，囑其消化科門診隨診。

圖1 2019年6月結(jié)腸鏡所見

圖2 2017年6月結(jié)腸鏡所見

3 討論

克羅恩病是一種病因尚不明確的胃腸道慢性炎性肉芽腫性疾病。本病的變部位常位于末段回腸和鄰近結(jié)腸。通過結(jié)腸鏡檢查，可見病變呈節(jié)段性分布，見縱行潰瘍，潰瘍周圍黏膜正?；蛟錾戍Z卵石樣，腸腔狹窄，病變腸段之間黏膜外觀正常。病變處多部位深鑿活檢有時可在黏膜固有層發(fā)現(xiàn)非干酪壞死性肉芽腫或大量淋巴結(jié)聚集。本病例通過CT及結(jié)腸鏡檢查，確定病變部位位于降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸及直腸，并且以直腸受累為主[1]?？梢娍肆_恩病的病變雖然同時累及回腸末段與鄰近右側(cè)結(jié)腸這為最多見（超過半數(shù)），但從口腔至肛門各段消化道均可受累，局限在結(jié)腸者占20%左右[2]。

克羅恩病起病大多隱匿、緩漸，從發(fā)病至確診往往需要數(shù)月至數(shù)年。確診標準：（1）非連續(xù)性或節(jié)段性病變；（2）鋪路石樣表現(xiàn)或縱行潰瘍；（3）全壁性炎癥病變；（4）非干酪性肉芽腫；（5）裂溝、瘺管；（6）肛門部病變。具有1、2、3者為疑診，合并4、5、6中任何一項者可確診[3]。該病病程呈慢性，長短不等的活動期與緩解期交替，有終生復發(fā)傾向。本例病人從發(fā)病至確診歷經(jīng)兩年時間，2017年查結(jié)腸鏡所見結(jié)腸黏膜大致正常，但糞便隱血實驗已呈陽性。發(fā)病兩年后復查結(jié)腸鏡，已呈現(xiàn)明顯結(jié)腸黏膜改變。因患者既往精神分裂病史，2017年第一次入院時呈現(xiàn)明顯的焦慮狀態(tài)，且理化影像及內(nèi)鏡等檢查結(jié)果均未見明顯異常，因此在后續(xù)的治療過程中，出現(xiàn)腹瀉癥狀反復不能緩解時，極容易先入為主認為患者所患為心身疾病，而忽略器質(zhì)性病變。

本病的治療藥物主要有氨基水楊酸制劑、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗菌藥物[4]。氨基水楊酸制劑中美沙拉嗪能在回腸、結(jié)腸定位釋放，對病變在回腸和結(jié)腸的病人均有較好的治療效果。但是對克羅恩病無效的治療，可能會使腸道病變從局限于幾個腸段擴展至全結(jié)腸，廣泛而嚴重。作為一種自身免疫性疾病，應(yīng)針對其發(fā)病機制、病理生理、及其病理變化進行多環(huán)節(jié)、多靶點的治療。傳統(tǒng)的升階梯治療缺點在于難以避免不可逆的組織損傷，英夫利昔單抗是首個正式用于克羅恩病治療的生物制劑，也已成為降階梯治療的首選藥物。本例病人雖治療效果較好，仍應(yīng)密切隨訪，定期復查結(jié)腸鏡，必要時應(yīng)根據(jù)病情變化調(diào)整治療方案[5-6]。

傳統(tǒng)中醫(yī)學并沒有關(guān)于克羅恩病的病名記載，根據(jù)其臨床表現(xiàn)和反復發(fā)作的特點，將其歸入“久痢”范疇。中華中醫(yī)藥學會脾胃病分會建議將克羅恩病分為：濕熱蘊結(jié)、寒濕困脾、氣滯血瘀、肝郁脾虛、脾胃虛寒五種證型，治療當以“溫養(yǎng)脾胃，補腎通絡(luò)”為原則，再根據(jù)辯證的側(cè)重分別施治[7]。艾灸治療以天樞、氣海、關(guān)元穴施灸，具有調(diào)節(jié)胃腸功能，理氣、益氣，培元固體、溫陽止瀉的作用[8]。已有研究證實，以柴胡疏肝散合參苓白術(shù)散能夠有效提高克羅恩病患者的治療效果，柴胡疏肝散疏肝理氣、活血止痛，參苓白術(shù)散益氣健脾、滲濕止瀉，故而針對克羅恩病的脾虛失司可有補脾化濕、升清降濁的作用[9]。因此以中西醫(yī)結(jié)合治療克羅恩病，可最大程度地緩解患者的癥狀、提高患者生活質(zhì)量[10]。