針灸對(duì)比藥物治療腎絞痛臨床療效的Meta分析

黃奕宇，翁湘濤，李思逸，郭震浪，王樹(shù)聲

腎絞痛又稱腎、輸尿管絞痛，并非是一個(gè)獨(dú)立的疾病，一般指異物在腎盂、輸尿管內(nèi)移動(dòng)或嵌頓時(shí)導(dǎo)致上尿路管腔內(nèi)壁張力增加引起的急性陣發(fā)性劇痛[1-2]。另外，當(dāng)輸尿管或腎盞壁水腫和平滑肌缺血時(shí)，炎癥遞質(zhì)的增加亦可使其加重。本病的典型表現(xiàn)為突發(fā)的腰部或上腹部劇烈疼痛，嚴(yán)重時(shí)可沿輸尿管行徑向下放射至腹股溝、大腿內(nèi)側(cè)及會(huì)陰部，其中疼痛最明顯的地方往往是梗阻所在部位。疼痛大多呈陣發(fā)性發(fā)作，可持續(xù)幾分鐘或長(zhǎng)達(dá)幾小時(shí)，同時(shí)可伴有鏡下血尿、惡心嘔吐、大汗淋漓、血壓下降等虛脫的癥狀，查體時(shí)患者肋脊角壓痛或叩擊痛明顯。最常見(jiàn)的發(fā)病原因通常是腎或輸尿管等泌尿系結(jié)石[3]。通常其發(fā)病沒(méi)有任何先兆，疼痛程度甚至可以超過(guò)分娩、骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)等。目前臨床上推薦的結(jié)石所致腎絞痛的治療措施是選用解痙藥物、非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥及阿片類鎮(zhèn)痛藥緩解患者的急性疼痛癥狀，但部分患者因合并某些高危因素而存在用藥禁忌，同時(shí)藥物治療還存在起效慢、有效率低、不良反應(yīng)多或有成癮性等缺點(diǎn)[4-5]。另外，藥物治療通常無(wú)法及時(shí)減少患者的痛苦，價(jià)格相對(duì)比較昂貴，部分患者接受度較低[6-7]。臨床上迫切需要尋找一種療效顯著、經(jīng)濟(jì)簡(jiǎn)便易行且不良反應(yīng)比較少的治療方法。針灸作為祖國(guó)醫(yī)學(xué)的精髓之一，是較好的保守治療手段，在內(nèi)臟絞痛的治療上有著獨(dú)特的療效，其中對(duì)腎絞痛癥狀的緩解也有較好療效[8]，且治療過(guò)程方便，不良反應(yīng)小，患者依從性較高。本文為進(jìn)一步探究針灸治療腎絞痛的臨床證據(jù)，運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的原理和方法，檢索有關(guān)針灸治療腎絞痛的文獻(xiàn)并對(duì)其進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，為針灸療法治療腎絞痛提供可靠的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）研究類型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial, RCT）；（2）研究對(duì)象為腎絞痛的患者，不限制患者年齡、性別；（3）語(yǔ)言限中文與英文。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1） 孕婦、合并其他急腹癥患者；（2）重復(fù)文獻(xiàn)、個(gè)案報(bào)道、專家經(jīng)驗(yàn)及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)等；（3）試驗(yàn)組為電針、溫針灸等非單純毫針針刺治療。

1.1.3 干預(yù)措施 治療組用針灸治療，對(duì)照組單純使用藥物治療。

1.1.4 測(cè)量指標(biāo) （1）總有效率；顯效：疼痛顯著減輕或消失；有效：疼痛減輕但仍有感覺(jué)；無(wú)效：疼痛無(wú)明顯變化或加重；總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）疼痛開(kāi)始緩解時(shí)間；（3）治療后VAS評(píng)分；（4）不良反應(yīng)。

1.2 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、The Cochrane Library、EMbase、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、維普（VIP）和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)自建庫(kù)至2018年5月出版的相關(guān)文獻(xiàn)，查找針灸治療腎絞痛臨床療效評(píng)價(jià)的RCT文獻(xiàn)。中文檢索詞：“腎絞痛”“針灸”。英文檢索 詞：renal colic、ureteral colic、acupuncture、pharmacopuncture等。根據(jù)各個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)檢索特點(diǎn)采取主題詞結(jié)合自由詞的策略進(jìn)行檢索。

1.3 納入文獻(xiàn)篩選 由2名研究者獨(dú)立根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，首先閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要，若文獻(xiàn)符合納入標(biāo)準(zhǔn)，則進(jìn)一步閱讀全文，符合納入標(biāo)準(zhǔn)后納入。如遇分歧，討論解決或提交第三方咨詢解決。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià)及偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)5.1[9]推薦的RCT的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)納入研究的隨機(jī)方法、分配隱藏、是否對(duì)患者及試驗(yàn)人員實(shí)施盲法、是否對(duì)結(jié)局評(píng)估者實(shí)施盲法、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的完整性、選擇性研究報(bào)告結(jié)果、其他偏倚等方面進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)于二分類資料，采用相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）及95%CI表示。連續(xù)變量資料采用均數(shù)差（MD）及其95%CI作為效應(yīng)量。采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)。異質(zhì)性分析結(jié)果顯示P≥0.10，I2≤50%時(shí)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，反之用隨機(jī)效應(yīng)模型。采用“倒漏斗”圖分析發(fā)表偏倚。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果 按照檢索策略，共檢索到文獻(xiàn)774篇。通過(guò)篩重，閱讀標(biāo)題、摘要并進(jìn)行進(jìn)一步全文閱讀，最終納入研究13篇[10-22]。見(jiàn)圖1。

2.2 納入研究的基本特征與質(zhì)量評(píng)價(jià) 所納入的13篇RCT文獻(xiàn)共有患者1131例。試驗(yàn)組的干預(yù)措施均為針灸治療，對(duì)照組均為單純使用藥物治療。具體特征見(jiàn)表1。根據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的偏倚評(píng)估方法，方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果顯示：只有4個(gè)研究[14,18-19,21]提及具體隨機(jī)方法，納入研究均未報(bào)告分配隱藏、實(shí)施偏倚和側(cè)量偏倚風(fēng)險(xiǎn)的方法和結(jié)果；納入研究中結(jié)局指標(biāo)均報(bào)道結(jié)果，不存在選擇性報(bào)告的高風(fēng)險(xiǎn)偏倚；不清楚是否有其他高風(fēng)險(xiǎn)偏倚存在。見(jiàn)表2。

2.3 Meta分析結(jié)果

圖1 文獻(xiàn)篩選流程和結(jié)果

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3.1 總有效率 總共有12篇[10-14,16-22]文獻(xiàn)以總有效率作為最終測(cè)量指標(biāo)，總共1011例患者，針灸組523例，對(duì)照組488例，異質(zhì)性檢驗(yàn)分析顯示（P=0.002，I2=63%），異質(zhì)性較大，根據(jù)森林圖可見(jiàn)鮑艷華等[22]研究的95%CI與其他研究重合較少，證明該研究可能是本次異質(zhì)性來(lái)源的因素，認(rèn)真閱讀原文，考慮可能與該研究納入的腎絞痛患者中，隨機(jī)分至針灸組的患者病情較輕微有關(guān)，遂作敏感性分析，對(duì)該研究進(jìn)行剔除后再合并，各項(xiàng)研究間異質(zhì)性不高（P=0.12，I2=34%），研究采用固定效應(yīng)模型，進(jìn)行療效統(tǒng)計(jì)量合并分析，Meta分析結(jié)果顯示，單純針灸療法治療腎絞痛的總有效率高于單純藥物療法，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.12, 95% CI(1.06,1.17),P＜0.001]。見(jiàn)圖 2。

圖2 兩組腎絞痛患者總有效率的Meta分析森林圖

2.3.2 疼痛開(kāi)始緩解時(shí)間 納入的13篇文獻(xiàn)中，共有6篇文獻(xiàn)[11,14-15,18-19,21]對(duì)治療后疼痛開(kāi)始緩解時(shí)間進(jìn)行比較，總共574例患者，異質(zhì)性檢驗(yàn)分析提示數(shù)據(jù)存在較高異質(zhì)性（P＜0.001，I2=94%），說(shuō)明單純針灸療法治療腎絞痛的止痛起效速度快于單純藥物療法，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-9.92,95%CI(-12.85，-8.10)，P＜0.001]， 但該結(jié)論可能并不確切。對(duì)研究進(jìn)行敏感性分析，并認(rèn)真閱讀納入的6篇文獻(xiàn)，均未發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性來(lái)源，考慮該異質(zhì)性可能與不同地區(qū)不同研究對(duì)象對(duì)針灸及鎮(zhèn)痛藥物的耐受程度不同有關(guān)，另外不同地區(qū)、不同學(xué)科及不同學(xué)歷的科研條件和水平的不同可能也可能導(dǎo)致異質(zhì)性的產(chǎn)生，見(jiàn)圖3。

圖3 兩組腎絞痛患者經(jīng)治療后疼痛開(kāi)始緩解時(shí)間的Meta分析森林圖

2.3.3 治療后VAS評(píng)分比較 共有2篇文獻(xiàn)[18,21]對(duì)治療后患者的VAS評(píng)分進(jìn)行研究及描述，共102例患者，異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=9%，提示同質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，Meta分析結(jié)果提示針灸組與對(duì)照組的VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.21,95% CI(-0.75，1.16),P=0.67]。見(jiàn)圖 4。

圖4 兩組腎絞痛患者經(jīng)治療后VAS評(píng)分的Meta分析森林圖

2.3.4 不良反應(yīng) 4個(gè)研究報(bào)道了不良反應(yīng)事件。其中楊淑荃等[18]的研究報(bào)告了對(duì)照組中出現(xiàn)了6例不良反應(yīng)，針灸組未出現(xiàn)不良反應(yīng)；Ju等[19]的研究報(bào)告了針灸組出現(xiàn)了2例惡心及2例頭暈，對(duì)照組出現(xiàn)了17例惡心、33例頭暈、29例乏力及12例體位性低血壓；李源等[20]及歐陽(yáng)孔權(quán)[21]的研究則報(bào)告了針灸組及對(duì)照組治療后均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

2.4 漏斗圖分析 以總有效率的變化值作為發(fā)表偏倚的分析指標(biāo)。以效應(yīng)指標(biāo)RR作為橫坐標(biāo)，其對(duì)數(shù)作為縱坐標(biāo)制作漏斗圖。結(jié)果顯示漏斗圖分布對(duì)稱的程度相對(duì)比較低，提示本次研究納入的文獻(xiàn)存在一定的發(fā)表偏倚。見(jiàn)圖5。

圖5 針灸與藥物療法治療腎絞痛Meta分析的漏斗圖

3 討論

近年來(lái)，隨著尿路結(jié)石發(fā)病率的居高不下，腎絞痛患者數(shù)量也逐年升高，該病多由于結(jié)石引起尿路梗阻，使得上尿路管腔壓力增高所致。同時(shí)，疼痛的發(fā)生可進(jìn)一步刺激機(jī)體合成和釋放前列腺素E2等致痛物質(zhì)，進(jìn)一步加劇疼痛[6-7,23]。該病起病發(fā)展急驟，疼痛劇烈難忍，必須短時(shí)間內(nèi)采取相應(yīng)處理措施。西醫(yī)治療多以抗炎解痙鎮(zhèn)痛為主，但療效并不理想，同時(shí)存在較多不良反應(yīng)，患者常常難以接受，所以迫切需要尋找更佳的治療手段。

祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)可能是極好的切入點(diǎn)，傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為，腎絞痛屬于“腰痛”“淋證”“癃閉”等范疇，病位在腎與膀胱。病因病機(jī)方面，歷代醫(yī)家認(rèn)為不外乎腎虛、濕熱、氣滯、血瘀4個(gè)方面。而針灸作為祖國(guó)醫(yī)學(xué)的精髓之一，近年來(lái)也逐漸地受到了國(guó)內(nèi)外學(xué)者的重視，對(duì)針灸治療腎絞痛展開(kāi)了相應(yīng)的研究。大量研究表明，針刺鎮(zhèn)痛機(jī)制與中樞內(nèi)源性阿片類藥物，如β-內(nèi)啡肽、腦啡肽、內(nèi)啡肽、強(qiáng)啡肽及其受體有關(guān)，它們的影響是頻率相關(guān)的。I型和II型神經(jīng)向脊髓前外側(cè)束發(fā)出脈沖，用中樞內(nèi)源性阿片類藥物刺激脊髓水平肌肉的Aδ纖維，從而導(dǎo)致突觸前疼痛阻滯[24-25]。而治療機(jī)理研究實(shí)驗(yàn)表明，針灸療法可以降低大鼠血液及尿液中前列環(huán)素（PGI2）和血栓素（TXA2）的水平，同時(shí)可以減少脊髓中前列腺素E2(PGE2)的合成[26-27]；另外，針刺可能通過(guò)增加腦內(nèi)腦啡肽的釋放，從而增加機(jī)體對(duì)疼痛的耐受力，促進(jìn)組織的修復(fù)[26]。Beltaief等[28]對(duì)115例腎絞痛患者采用針灸和嗎啡進(jìn)行對(duì)照試驗(yàn)，結(jié)果提示針灸具有更好的療效。Kaynar等[29]對(duì)121例尿石癥導(dǎo)致腎絞痛的患者采用針灸和非甾體類抗炎止痛藥進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，最終證實(shí)針灸的鎮(zhèn)痛效果最快，并且在無(wú)不良反應(yīng)。近年來(lái)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院也越來(lái)越重視針灸，針灸現(xiàn)已被認(rèn)為是腎絞痛和輸尿管結(jié)石的有效替代和可靠的治療方式[30-31]。而在治療腎絞痛方面，目前已經(jīng)有不少穴位得到肯定，如腎俞、祖上里、三陰交、京門等[32]。另外，針灸手法多種多樣，療效均比較可觀，為臨床醫(yī)生提供了多種治療方式[33]。臨床上不少學(xué)者也已經(jīng)采用多種針灸手段治療腎絞痛，均取得了較為理想的效果，可見(jiàn)針灸療法在治療急性腎絞痛方面有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

本研究對(duì)納入的13篇RCT文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，系統(tǒng)性地比較了針灸療法與藥物療法對(duì)腎絞痛的療效及安全性，進(jìn)一步證實(shí)了針灸治療腎絞痛的有效性及安全性，為臨床使用針灸治療本病，提高療效、降低不良反應(yīng)等方面提供了一定的循證依據(jù)。但是對(duì)于Meta分析而言，納入文獻(xiàn)的質(zhì)量將直接影響最終的結(jié)果，必須基于高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)才能保證其結(jié)論的準(zhǔn)確及客觀。本次研究納入的研究質(zhì)量相對(duì)較低，仍存在著較大的局限性，無(wú)法為臨床提供充足的科學(xué)依據(jù)，還需要從以下多方面改善：（1）本次納入的研究中僅4個(gè)研究詳細(xì)描述隨機(jī)方法，且所有納入研究均未提及分配隱藏方法及盲法，這可能導(dǎo)致最終結(jié)果存在較大的選擇性偏倚。目前研究均存在臨床設(shè)計(jì)不夠嚴(yán)謹(jǐn)?shù)葐?wèn)題，部分研究中隨機(jī)方法、隱藏分配及盲法等方面未行具體描述或描述不夠恰當(dāng)。今后研究者在設(shè)計(jì)研究試驗(yàn)時(shí)需要進(jìn)行嚴(yán)格的隨機(jī)分配及盲法，以增加研究的嚴(yán)謹(jǐn)性。（2）迄今為止的研究中，對(duì)于結(jié)局指標(biāo)的設(shè)定參差不齊，且大部分研究結(jié)局指標(biāo)較為單一，僅以總有效率作為最終的結(jié)局指標(biāo)，該指標(biāo)存在一定的主觀性，可能會(huì)影響最終結(jié)果的可靠性。未來(lái)的研究中可適當(dāng)設(shè)置疼痛完全緩解所需時(shí)間、治療過(guò)程中腎絞痛的發(fā)作次數(shù)、不良反應(yīng)、血液中PGE2等客觀性結(jié)局指標(biāo)，確保最終結(jié)果的準(zhǔn)確性。（3）目前西醫(yī)對(duì)腎絞痛的治療以抗炎解痙止痛為主，相應(yīng)的藥物種類繁多，在設(shè)置組別時(shí)可相應(yīng)地根據(jù)藥物種類增設(shè)不同對(duì)照組，以便突出針灸治療腎絞痛的可行性。（4）大部分研究的研究周期較短，缺少治療后的長(zhǎng)期隨訪，難以對(duì)長(zhǎng)期療效以及對(duì)預(yù)防腎絞痛復(fù)發(fā)方面的評(píng)價(jià)。（5）研究納入的患者數(shù)量較少，樣本量較少可能會(huì)影響最終結(jié)果的準(zhǔn)確性，今后還需要進(jìn)行多中心、大樣本的臨床研究。

綜上，針灸療法在治療腎絞痛的臨床療效比藥物治療更好，鎮(zhèn)痛效果明顯，可提高總有效率，鎮(zhèn)痛起效速度快，不良反應(yīng)相對(duì)較小，但由于納入文獻(xiàn)的總體質(zhì)量較低，仍需開(kāi)展更多多中心、大樣本及設(shè)計(jì)方法合理的高質(zhì)量臨床實(shí)驗(yàn)，以驗(yàn)證本次研究所得結(jié)果或得出更加可靠、更具臨床指導(dǎo)意義的結(jié)論。