糖尿病足病不同程度感染患者臨床特點(diǎn)分析

李琳琳，霍 磊，李品川，孫玉芝，劉現(xiàn)周，張朝暉

糖尿病足是糖尿病患者的嚴(yán)重慢性并發(fā)癥之一，其具有明顯的致殘及致死性。我國最新的有關(guān)糖尿病流行病學(xué)數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，我國目前糖尿病整體估測發(fā)病率為10.9%，糖尿病前期發(fā)病率35.7%[1]，但我國對于糖尿病足的發(fā)病率調(diào)查數(shù)據(jù)有限，目前研究結(jié)果顯示在我國50歲以上的糖尿病患者中，19.5%患者伴有下肢動(dòng)脈病變[2]，而在60歲以上糖尿病人群中，該比例高達(dá)35.4%[3]，糖尿病足病的年發(fā)病率約為8.1%，而對于糖尿病足患者而言，一旦發(fā)生足部潰瘍后，其1年內(nèi)新發(fā)潰瘍發(fā)生率高達(dá)31.6%[4]。因此，如果按照以上糖尿病以及糖尿病足的發(fā)生率粗略估算，我國糖尿病足患者人群是非常龐大的。一旦糖尿病患者出現(xiàn)糖尿病足病，其治療難度非常大，往往病程較長，花費(fèi)巨大，甚至部分患者最后面臨截肢的風(fēng)險(xiǎn)，給家庭以及社會(huì)都會(huì)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)和衛(wèi)生負(fù)擔(dān)。因此，有必要對糖尿病足病患者的臨床特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)和認(rèn)識(shí)，本研究回顧性總結(jié)了258例新診斷的糖尿病足病患者的臨床特點(diǎn)，以期為臨床預(yù)防和治療糖尿病足病提供一些思路和方向。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年1月1日—2018年12月31日于我科住院的新診斷的糖尿病足病患者258例，根據(jù)Wagner分級將患者分為輕度感染組和重度感染組，其中輕度感染組127例，男性78例，女性49例；平均年齡（68.5±10.2）歲；重度感染組131例，男性81例，女性50例；平均年齡（69.4±11.4）歲，兩組患者的年齡及性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 糖尿病足病的診斷 糖尿病足病的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)中華糖尿病雜志發(fā)表的《中國糖尿病足防治指南（2019版）》制定[5]。

1.3 潰瘍嚴(yán)重程度的分級方法 潰瘍程度采用Wagner方法[6]進(jìn)行分級：0級：有發(fā)生足潰瘍的危險(xiǎn)因素，但目前無潰瘍；1級：足部表淺潰瘍，無感染征象，突出表現(xiàn)為神經(jīng)性潰瘍；2級：較深潰瘍，常合并軟組織感染，無骨髓炎或深部膿腫；3級：深部潰瘍，有膿腫或骨髓炎；4級：局限性壞疽（趾、足跟或前足背），其特征為缺血性壞疽，通常合并神經(jīng)病變；5級：全足壞疽。為進(jìn)一步將患者分類進(jìn)行研究，根據(jù)患者潰瘍面情況，將Wagner分級2～3級患者定義為輕度感染，Wagner分級4～5級患者定義為重度感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)患者的下列指標(biāo)：（1）一般資料：性別、年齡、吸煙患者數(shù)、體重指數(shù)（BMI）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、糖尿病病程、糖尿病足病程等。（2）合并癥：主要包括糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病周圍血管病變、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、高血壓病、冠心病、高脂血癥、慢性心功能衰竭等。（3）感染指標(biāo)（均為入院前及入院后未應(yīng)用抗生素之前檢測結(jié)果）：主要包括白細(xì)胞（WBC）、中性粒細(xì)胞百分比(NE%)、C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、轉(zhuǎn)鐵蛋白(SF)等。（4）血液生化指標(biāo)：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）、血紅蛋白(HGB)、糖化血紅蛋白(HbAc)、總蛋白(TP)、白蛋白（ALB）、三酰甘油(TG)、膽固醇(TCH)、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C)、血肌酐(Scr)、尿素氮（BUN）、尿酸(UA)、踝肱指數(shù)(ABI)等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用表示，比較用t檢驗(yàn)，多因素Logistic回歸分析統(tǒng)計(jì)糖尿病足病重度感染的危險(xiǎn)因素，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床資料比較 兩組患者的BMI、血壓、糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病周圍血管病變、高脂血癥方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而重度感染組的糖尿病病程、糖尿病足病程、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、冠心病、高血壓病及慢性心功能衰竭比例均高于輕度感染組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

2.2 兩組患者的感染指標(biāo)比較 重度感染組的WBC、NE%、CRP、PCT及SF均高于輕度感染組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者感染指標(biāo)比較

2.3 兩組患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 兩組患者的三酰甘油、膽固醇、低密度脂蛋白、血肌酐、尿素氮等指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組的紅細(xì)胞、血紅蛋白、糖化血紅蛋白、總蛋白、白蛋白、高密度脂蛋白、血尿酸、踝肱指數(shù)等指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.4 糖尿病足病重度感染危險(xiǎn)因素 經(jīng)多因素Logistic回歸分析統(tǒng)計(jì)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，糖尿病足病時(shí)間長、伴有糖尿病腎病、低蛋白血癥（＜30 g/L）、高糖化血紅蛋白（＞7.5%）、低ABI（＜0.6）是糖尿病足病患者發(fā)生重度感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表4。

表4 糖尿病足病患者重度感染相關(guān)危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

糖尿病足概念最先于1956年由Catterall等[7]提出，目前認(rèn)為糖尿病足是多種病理因素引起的復(fù)雜病變，下肢血管病變導(dǎo)致的組織缺血、周圍神經(jīng)病變導(dǎo)致感覺異常以及組織感染是導(dǎo)致糖尿病足發(fā)生的三大病例因素，2019年發(fā)表的《中國糖尿病足防治指南》對于糖尿病足的基本定義為糖尿病患者踝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)的皮膚及其深層組織破壞，常合并感染和（或）下肢不同程度的動(dòng)脈閉塞癥，嚴(yán)重者累積肌肉和骨組織[5]?？梢妼τ谔悄虿』颊叨?，下肢神經(jīng)病變和血管病變是誘發(fā)糖尿病足的始動(dòng)因素。目前我國雖然開展了有關(guān)糖尿病發(fā)病率的大數(shù)據(jù)調(diào)查，但仍缺乏對于糖尿病足病發(fā)病率的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，鑒于糖尿病足病較嚴(yán)重的致死率及致殘率，因此有必要開展相關(guān)的大型流行病學(xué)研究，為我國進(jìn)一步預(yù)防和篩查糖尿病足病提供數(shù)據(jù)和支撐。

本研究回顧性分析了自2017年1月1日—2018年12月31日于我科住院的新診斷的糖尿病足病患者的臨床資料，并根據(jù)Wagner分級進(jìn)行分類，對其加以分析以期為糖尿病足病患者的治療和干預(yù)提供一些思路和方法。研究共納入了258例患者，其中輕度感染組（Wagner分級2～3級）患者127例，重度感染組（Wagner分級4～5級）患者131例，兩組患者在性別、年齡、BMI、收縮壓、舒張壓等指標(biāo)方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在糖尿病病程和糖尿病足病病程差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？紤]其原因，糖尿病病程越長，其周圍神經(jīng)病變及下肢動(dòng)脈病變程度越重，特別是周圍神經(jīng)病變較重的患者，由于自身感覺遲鈍，在病變初期往往忽視了對于足部病變的關(guān)注，導(dǎo)致其最終就診時(shí)已經(jīng)成為重度感染。重度感染組患者糖尿病足病病程明顯長于輕度感染組，造成這一結(jié)果的原因可能是多方面的，包括患者自身認(rèn)知、社區(qū)或門診醫(yī)師對于糖尿病足病了解情況、以及首次就診科室等。法國一項(xiàng)針對209例糖尿病足病患者的多中心研究數(shù)據(jù)顯示，糖尿病患者從新發(fā)足部潰瘍到糖尿病足病診治中心的平均時(shí)間是（83±15）d，中位數(shù)26 d，主要影響診療延遲的因素有“已經(jīng)做過減壓處理”“護(hù)士換藥”“居住地偏遠(yuǎn)”等，該研究說明，糖尿病足病患者的就診延遲現(xiàn)象非常普遍[8]，而糖尿病足的感染一般發(fā)展迅速，往往可能在短時(shí)間內(nèi)即由輕度感染發(fā)展至重度甚至全身感染，因此，就診延遲可能是導(dǎo)致糖尿病足病重度感染的主要因素，因此，在我國應(yīng)該進(jìn)一步加大患者、社區(qū)或全科醫(yī)師對糖尿病足病知識(shí)的普及，縮短糖尿病足病的首次就診時(shí)間。

由于糖尿病是一種慢性代謝性疾病，長期高血糖可能導(dǎo)致人體多系統(tǒng)、多器官病變，因此，在糖尿病患者出現(xiàn)糖尿病足病時(shí)，往往伴隨著較多的合并癥，本研究顯示，輕度感染組和重度感染組兩組患者在糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病周圍血管病變以及高脂血癥方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、高血壓病、冠心病以及慢性心衰方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，本研究結(jié)果與何皓等人結(jié)果[9]相似，提示重度感染組患者在治療局部足潰瘍時(shí)，更要關(guān)注全身狀況的治療，這也給糖尿病足病的治療帶來了難度。

目前認(rèn)為感染程度是糖尿病足病預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10-11]，國內(nèi)學(xué)者研究顯示，感染程度越重，患者預(yù)后越差。我國學(xué)者發(fā)表的多中心調(diào)查數(shù)據(jù)結(jié)果表明，糖尿病足病中約70%的患者合并感染[12]，而且上述感染患者往往合并較多的并發(fā)癥[13]，由于糖尿病足病患者多種并發(fā)癥的存在，可能會(huì)掩蓋嚴(yán)重感染的征象，甚至有些患者由于下肢神經(jīng)病變以及血管病變等原因，患者很少出現(xiàn)嚴(yán)重的發(fā)熱及菌血癥癥狀，因此，國際糖尿病足工作組發(fā)布的《糖尿病足感染的診斷和處理指南》中強(qiáng)調(diào)“糖尿病足患者的感染必須通過臨床診斷，并以局部或者全身的體征或炎癥的癥狀為基礎(chǔ)”。同時(shí)，客觀檢查指標(biāo)也是必要的。本研究結(jié)果顯示，重度感染組在白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、CRP、降鈣素原以及轉(zhuǎn)鐵蛋白等指標(biāo)方面均高于輕度感染組，而且，糖尿病足患者在重度感染情況下往往出現(xiàn)高血糖應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)一步增加了臨床治療難度，因此，在治療全身合并癥的同時(shí)，對于糖尿病足病合并感染的情況，及時(shí)的清創(chuàng)引流以及合理的抗生素使用對于控制感染是非常必要的。

本研究結(jié)果也顯示重度感染組的糖尿病足患者與輕度感染組患者相比，具有更嚴(yán)重的貧血，營養(yǎng)狀況也較差，考慮可能與患者在重度感染情況下體內(nèi)消耗以及攝入不足有關(guān)[14]，已有研究證實(shí)[15]，糖尿病足截肢的患者與非截肢組患者比較，營養(yǎng)狀況均較差，主要表現(xiàn)為血紅蛋白及血白蛋白水平均低，提示適度糾正貧血與低蛋白血癥可能有助于糖尿病足病感染患者的預(yù)后。本研究結(jié)果表明，重度感染組糖化血紅蛋白高于輕度感染組，說明重度感染組患者長期血糖控制較差，有學(xué)者認(rèn)為糖化血紅蛋白是糖尿病足患者截肢的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[16]，而且與糖尿病足潰瘍病變程度呈正相關(guān)[17]，因此，控制血糖是預(yù)防和治療糖尿病足病的基石。有學(xué)者認(rèn)為血尿酸水平是中國2型糖尿病女性人群糖尿病足部潰瘍發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[18]。本研究結(jié)果顯示重度感染組患者血尿酸水平高于輕度感染組，但控制血尿酸水平是否有助于糖尿病足部潰瘍的治療和預(yù)后，目前仍缺乏相應(yīng)的研究。ABI是反應(yīng)下肢血管血運(yùn)狀況的良好指標(biāo)，本研究顯示重度感染組患者的ABI明顯差于輕度感染組，提示對糖尿病患者早期常規(guī)進(jìn)行ABI篩查可以明確下肢血管硬化、斑塊形成、血供情況，提前預(yù)防糖尿病患者糖尿病足病的發(fā)生。

此外，多因素Logistic回歸分析統(tǒng)計(jì)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，糖尿病足病時(shí)間長、伴有糖尿病腎病、低蛋白血癥（＜30 g/L）、高糖化血紅蛋白（＞7.5%）、低ABI（＜0.6）是糖尿病足病患者發(fā)生重度感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），提示對于營養(yǎng)狀況不佳，同時(shí)血糖控制較差患者，特別是下肢血管條件較差的患者應(yīng)加強(qiáng)糖尿病足病的篩查以及對患者的教育，能夠進(jìn)一步預(yù)防或者避免重度感染的發(fā)生，降低患者的截肢/趾率，改善患者預(yù)后。

綜上，糖尿病足病重度感染患者的糖尿病病程及糖尿病足病時(shí)間較長，并發(fā)癥較重且較多，感染指標(biāo)更重，貧血、低蛋白血癥、高尿酸血癥、高血糖狀態(tài)、下肢血運(yùn)差在重度感染患者中較常見。而對于那些糖尿病足病時(shí)間較長、伴有糖尿病腎病、低蛋白血癥、血糖控制差，下肢血管條件不佳的患者注重篩查和預(yù)防，以減少重度感染的發(fā)生。