術(shù)后ICU患者并發(fā)靜脈血栓栓塞的凝血功能與CRP變化及危險因素分析

張春梅，冉 宇，孫賀元，孫靜靜，張 暢

靜脈血栓栓塞(venous thromboembolism，VTE)屬于靜脈回流障礙性疾病，指在靜脈內(nèi)血液不正常凝結(jié)，使得血管發(fā)生不完全性或完全性的阻塞，包括深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)和肺血栓栓塞( pulmonary thromboembolism，PTE)，屬于極常見的危急重癥，可見于心胸外科、普外科、骨科、腫瘤科及泌尿外科等手術(shù)患者[1-2]。VTE為術(shù)后ICU患者的常見并發(fā)癥，未行任何干預措施的情況下，ICU患者并發(fā)VTE的幾率為13%～30%[3]。目前，雖腫瘤與重癥醫(yī)學等臨床學科對VTE的防治逐漸重視起來[4]，但相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)務(wù)工作者對該病的認知度與重視度還存在一定的不足[5]。

因術(shù)后入住ICU的患者隨時都有可能面臨再出血、臟器衰竭及血栓形成等風險，使得提前對VTE的預防有著重大意義。評估術(shù)后患者VTE的發(fā)生風險及危險因素，根據(jù)評估的情況進行合理臨床干預已得到許多指南的力薦，因此將VTE風險及危險因素評估作為預防該病的關(guān)鍵之一[6-7]。當前，對術(shù)后ICU患者發(fā)生VTE的風險及危險因素評估的研究相對較少。本研究通過對術(shù)后ICU患者的凝血功能與C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）變化情況行回顧性分析，同時分析術(shù)后ICU患者并發(fā)VTE的相關(guān)危險因素，進而為臨床工作提供一定的指導，改善患者的預后及提高其生存質(zhì)量。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年2月—2019年2月在本院行手術(shù)治療后入住ICU科室的180例患者，依據(jù)是否并發(fā)VTE分為未發(fā)生VTE的對照組（140例）與VTE組（40例），VTE組中DVT 32例、DVT+PTE 3例、PTE 5例。自本院ICU科室的電子病歷系統(tǒng)中全部導出本組180例患者的病歷資料，包括年齡、性別、所行的手術(shù)、入住ICU與臥床時間、既往病史、手術(shù)麻醉方式、手術(shù)時間、治療方法等。本研究已得到本院倫理委員會的批準。

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）入組患者均行四肢血管彩超與胸部CT檢查，且均是行手術(shù)治療后入住ICU的；（2）DVT診斷滿足第3版《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》[8]的標準，PTE診斷滿足2018年修訂的《肺血栓栓塞診治與預防指南》[9]的標準；（3）VTE發(fā)生于手術(shù)治療后；（4）患者及家屬知曉本研究并自愿簽署知情同意書。排除標準：（1）行手術(shù)治療前已發(fā)生VTE，或有VTE家族史；（2）中途轉(zhuǎn)院治療或臨床資料不夠完善。

1.3 血液指標檢測方法 入組患者均于空腹清晨6:00抽取外周靜脈血5 mL，在4 ℃以3000 r/min離心10 min后，收取血清標本，并在24 h內(nèi)用全自動凝血分析儀（上海三崴醫(yī)療設(shè)備公司，貨號：RAC-050）檢測凝血功能，采用人CRP ELISA試劑盒（上海聯(lián)邁生物工程有限公司，貨號：LMCRP-Hu）檢測血清CRP含量，以上操作需嚴格依據(jù)相關(guān)說明書進行。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，滿足正態(tài)分布的計量資料用表示，比較用t檢驗；計數(shù)資料用百分比或例數(shù)表示，比較用χ2檢驗；采用多因素Logistic回歸分析術(shù)后ICU患者并發(fā)VTE的危險因素，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 各類手術(shù)后發(fā)生VTE的情況 本組180例研究對象包含心胸外科、胃腸外科、骨科、肛腸外科、創(chuàng)傷骨科、神經(jīng)外科及泌尿外科手術(shù)后的患者，不同手術(shù)后患者入住ICU后并發(fā)VTE的幾率不同，其中骨科術(shù)后該并發(fā)癥概率最高。具體結(jié)果見表1。

表1 各類手術(shù)后VTE發(fā)生情況

2.2 凝血功能與CRP變化 VTE組患者凝血功能中的纖維蛋白原、D-二聚體與血清CRP均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組凝血功能與CRP水平比較

2.3 兩組患者手術(shù)相關(guān)資料比較 兩組患者的年齡、既往病史、手術(shù)時間、臥床時間及輸血量差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)相關(guān)資料比較

2.4 術(shù)后ICU患者并發(fā)VTE危險因素的多因素Logistic回歸分析 將表2、3中有統(tǒng)計學意義的因素引入虛擬變量行編碼，并進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示纖維蛋白原高、D-二聚體高、手術(shù)時間長、臥床時間長、有既往病史均為術(shù)后ICU患者并發(fā)VTE的獨立危險因素（P＜0.05）。見表4。

表4 術(shù)后ICU患者并發(fā)VTE危險因素的多因素Logistic分析

3 討論

國內(nèi)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，在CCU或ICU科室中，VTE發(fā)生的危險因素≥2個的患者占57.3%，而上述患者中使用ACCP指南所推薦的相應(yīng)抗血栓治療方案的僅占20.2%[5]，究其原因可能與醫(yī)者對VTE認知不足及傳統(tǒng)觀點認為VTE在亞洲人群中的發(fā)病率相對較低等因素有關(guān)[10-11]。臨床上發(fā)生VTE高危人群中最常見的是術(shù)后患者，醫(yī)者對此類患者也越來越重視。

本研究對臨床心胸外科、胃腸外科、骨科、肛腸外科、創(chuàng)傷骨科、神經(jīng)外科及泌尿外科等科室術(shù)后患者的血清相關(guān)指標與臨床特點進行分析。結(jié)果顯示神經(jīng)外科術(shù)后患者入住ICU后并發(fā)VTE的幾率較高，神經(jīng)疾?。ㄈ缒X出血、腦外傷、脊髓損傷及顱內(nèi)腫瘤等）易致使患者出現(xiàn)意識障礙與四肢活動受限，使得患者處于長期臥床或血液處于高凝狀態(tài)，均是VTE發(fā)生的一個重要原因[12]。與此相關(guān)的文獻報道顯示神經(jīng)外科行手術(shù)治療后的患者并發(fā)PTE與DVT的幾率分別為0.06%、1.09%，且神經(jīng)腫瘤疾病的患者發(fā)生VTE的風險會顯著上升[13]。

本研究結(jié)果顯示纖維蛋白原高、D-二聚體高、手術(shù)時間長、臥床時間長、有既往病史為術(shù)后ICU患者并發(fā)VTE的獨立危險因素，可能與老年患者慢性病多、活動減少、凝血因子的活性上升及活動量減少等因素有關(guān)，相關(guān)研究表明發(fā)生DVT風險最高的年齡段為61～70歲[14]。纖維蛋白原是在肝臟中合成具有凝血功能的一種蛋白質(zhì)，其一方面可使纖維蛋白原單體的聚集能力與血液黏稠度增高，另一方面能夠參與機體炎癥反應(yīng)的發(fā)生，進而導致VTE的發(fā)生[15]。D-二聚體為交聯(lián)纖維蛋白所降解的特異性產(chǎn)物，在診斷血栓的形成上敏感性極高，而房顫、腦卒中、感染性疾病及惡性腫瘤均可引起D-二聚體的升高，使其特異性較低。由于其特異性低而敏感性高這一特點，使其在臨床上陰性預測價值較高，當D-二聚體處于正常值之內(nèi)則可排除VTE[16]。研究證實CRP與VTE的發(fā)生發(fā)展過程存在一定聯(lián)系，與本研究結(jié)果一致[17]。手術(shù)時間與臥床時間過久及輸血量過大均容易引起機體內(nèi)抗凝與凝血系統(tǒng)之間的失衡，此情況下易并發(fā)VTE。既往病史中的糖尿病、高脂血癥、冠心病及高血壓等均可使VTE發(fā)生率上升，可能與血液處于高凝狀態(tài)及炎性反應(yīng)等有關(guān)，如糖尿病能夠使機體促凝因子量增多并使纖溶系統(tǒng)受到抑制[18]。

綜上所述，應(yīng)對術(shù)后ICU患者易栓危險因素進行系統(tǒng)的評估，根據(jù)患者危險因素所存在的個體化差異，盡可能的減少或避免危險因素的存在，若存在難以避免的因素，應(yīng)制定出相應(yīng)的預防措施，并定期隨訪，以減少VTE的發(fā)生率。后續(xù)還需行大樣本、前瞻性及多中心的臨床試驗研究，對VTE的相關(guān)危險因素進行更加系統(tǒng)的分析，以期為臨床工作提供更有針對性的指導，改善患者的預后及提高其生存質(zhì)量。