內(nèi)科胸腔鏡在不明原因胸腔積液診治中的應(yīng)用價值分析

胸腔積液是胸膜疾病最常見的表現(xiàn)形式，引起胸腔積液的病因很多，對胸水成分進(jìn)行化驗可對胸水的性質(zhì)有進(jìn)一步的了解，但若想明確其病變，往往還需進(jìn)一步的檢查，如胸腔積液細(xì)胞學(xué)、B 超/CT引導(dǎo)下胸膜穿刺、微生物學(xué)等，雖對診斷有一定價值，但仍有一部分胸腔積液患者病因不明。胸腔鏡是近年來逐漸開展的檢查項目，因其操作簡單，創(chuàng)傷較小，且可在局麻下進(jìn)行，近年來深受臨床醫(yī)生的歡迎。本研究選取2012年1月～2019年3月在我院行胸腔鏡檢查的患者，就胸腔鏡對不明原因胸腔積液診療價值進(jìn)行分析。

1 材料與方法

1.1 一般資料收集我院2012年1月～2019年3月共279例不明原因胸腔積液患者臨床資料，按是否行胸腔鏡檢查分為胸腔鏡組150例和對照組（非胸腔鏡組）129例。胸腔鏡組中男102例，女48例，平均年齡（55.9±13.2）歲；對照組中男80例，女49例，平均年齡（58.2±16.8）歲；各組患者年齡和性別差異比較均無統(tǒng)計學(xué)意義

1.2 胸腔鏡組納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：胸腔積液患者行胸腔積液常規(guī)檢查、胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查、影像學(xué)檢查等仍未明確診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：廣泛的胸膜黏連、胸膜閉鎖、肺包囊蟲病患者；身體狀況較差，無法耐受胸腔鏡檢查患者；不能配合檢查的患者。

1.3 方法術(shù)前所有患者行血常規(guī)、凝血功能、心電圖、血氣分析等常規(guī)檢查，對于凝血功能正常、心肺功能可耐受，且經(jīng)胸部CT 證實為胸腔積液患者擬行內(nèi)科胸腔鏡檢查。術(shù)前3～5h 建立人工氣胸，囑患者騎跨位，經(jīng)胸腔閉式引流管，抽出胸腔積液200～300ml，停止抽液，后注入400～600ml 經(jīng)凈化過濾后氧氣制造人工氣胸，操作完成后拍胸部正側(cè)位片，了解人工氣胸和胸膜粘連情況。術(shù)中患者健側(cè)臥位，取腋中線4～6 肋間為進(jìn)鏡點，心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測生命體征，建立靜脈通路，常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因10ml 局部逐層麻醉達(dá)壁層胸膜。平行肋緣行長度約1.5cm 切口，止血鉗逐層鈍性分離，成功后插入Trocar，拔出內(nèi)芯后插入胸腔鏡進(jìn)行觀察，除去胸膜粘連，在有病灶或可疑病灶處取5～8 塊組織送檢，對于懷疑惡性病變患者選取3～5 處可疑病灶，并分別在各處取3～5 塊組織送檢，觀察取活檢處是否有活動性出血，若操作過程中出血量較多，可局部應(yīng)用腎上腺素止血。操作完畢后放置胸引管接水封瓶，縫合傷口。

1.4 分析指標(biāo)分析各組患者一般資料、不同疾病診斷率、各種病因所致胸腔積液胸腔鏡下表現(xiàn)及操作過程中和操作后是否發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，從衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)角度分析患者何時行胸腔鏡檢查性價比最高。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，數(shù)據(jù)經(jīng)正態(tài)性檢驗及方差齊性檢驗后，符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；非正態(tài)分布資料以中位數(shù)和范圍（最小值～最大值）表示，兩組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 診斷及隨訪結(jié)果兩組住院確診及隨訪確診情況見表1。胸腔鏡組中確診為惡性胸腔積液的56例患者中肺腺癌34例，肺小細(xì)胞癌2例，肺鱗癌5例，惡性胸膜間皮瘤7例，子宮內(nèi)膜癌轉(zhuǎn)移2例，乳腺癌轉(zhuǎn)移5例，血液系統(tǒng)轉(zhuǎn)移1例；炎性胸腔積液5例患者中有1例胸腔鏡病理示鏡下見大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，診斷為結(jié)節(jié)性組織細(xì)胞間皮增生（反應(yīng)性病變）。對照組中診斷為惡性胸腔積液的42例患者中肺腺癌37例，肺滑膜肉瘤1例，惡性胸膜間皮瘤1例，卵巢癌轉(zhuǎn)移1例，淋巴瘤2例。

表1 兩組患者住院診斷及隨訪結(jié)果[n（%）]

隨訪胸腔鏡組未確診的23例患者，其中15例給予診斷性抗結(jié)核治療有效，最終診斷為結(jié)核性胸膜炎，2例在多次胸水細(xì)胞學(xué)檢查中找到癌細(xì)胞，2例進(jìn)行CT 引導(dǎo)下胸膜穿刺取病理確診為肺癌，均為腺癌，2例至外院進(jìn)一步診治，分別確診為淋巴瘤及惡性胸膜間皮瘤，2例出院后抗感染治療一段時間后病情好轉(zhuǎn)。

隨訪對照組未確診的77例，其中49例患者行診斷性抗結(jié)核治療有效，最終診斷為結(jié)核性胸膜炎，14例外院診斷為惡性胸腔積液，11例抗感染治療有效，診斷為炎性胸腔積液；1例（79歲）診斷性抗結(jié)核治療無效，并于治療1個月后去世，該患者基礎(chǔ)疾病較多，病因復(fù)雜，最終未確診；2例（75歲，87歲）患者出院后家屬放棄治療，分別于出院后10天、1個月后去世，2例患者均合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病。

結(jié)核性胸腔積液診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2017年11月中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會發(fā)布的《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)-肺結(jié)核診斷》。對兩組抗結(jié)核治療患者治療后9個月進(jìn)行隨訪，在胸腔鏡組中，抗結(jié)核治療患者81例，治療均有效，其中胸膜增厚22例（27.2%）；對照組抗結(jié)核治療患者52例（其中治療無效1例），胸膜增厚37例（71.2%），治療后對照組胸膜增厚者明顯多于胸腔鏡組（χ2=24.833，P=0.000）。

在279例患者中，行閉式胸膜穿刺活檢者20例，10例明確診斷，診斷率為50.0%；行纖維支氣管鏡檢查者25例，6例明確診斷，診斷率為24.0%；118例惡性胸腔積液中34例經(jīng)胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查確診（28.8%）。

2.2 胸腔鏡與衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)患者在入院后7 天內(nèi)即可完成3次胸水細(xì)胞學(xué)檢查，將胸腔鏡組患者根據(jù)入院至行胸腔鏡檢查時間（天數(shù)）分組，入院后7 天內(nèi)行胸腔鏡檢查患者為≤7 天組，7 天后再行胸腔鏡檢查患者為＞7 天組，分析兩組患者住院時間及費用，經(jīng)正態(tài)性檢驗，各組數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，見表2。

經(jīng)檢驗，不管是惡性胸水，或者是結(jié)核性胸水，兩組患者住院費用及時間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 胸腔鏡下表現(xiàn)惡性胸腔積液與結(jié)核性胸腔積液胸腔鏡下表現(xiàn)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表2 兩組患者住院費用、住院時間比較

表3 不同病因胸腔積液胸腔鏡下表現(xiàn)（例）

2.4 并發(fā)癥患者術(shù)后胸痛6例，低熱2例，胸痛患者未特殊處理自行好轉(zhuǎn)，低熱患者囑其物理降溫后好轉(zhuǎn)。

2.5 胸腔鏡失敗病例操作失敗4例，2例操作中發(fā)生心慌、胸悶，心電圖示心律失常（室顫1例，房顫1例），1例胸膜反應(yīng)，1例粘連嚴(yán)重，心率失常患者均患有冠心病原發(fā)疾病，立即停止操作，室顫患者立即電復(fù)律，隨后恢復(fù)正常，房顫患者停止操作后恢復(fù)竇性心律，胸膜反應(yīng)患者停止操作后逐漸恢復(fù)，未給予特殊處理。另外有1例充血嚴(yán)重，為防止大出血未取活檢，術(shù)中未見血栓栓塞、呼吸衰竭等其他嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

胸腔積液患者在臨床上較為常見，正常人胸腔內(nèi)也會有少部分胸腔積液，在呼吸運動中起潤滑作用。引起胸腔積液增多的原因有很多，根據(jù)Light標(biāo)準(zhǔn)，可分為滲出液和漏出液，對于滲出性胸腔積液，最常見的病因有結(jié)核性胸腔積液、惡性胸腔積液、肺炎旁胸腔積液和結(jié)締組織病所導(dǎo)致的胸腔積液，在我國，引起胸腔積液最常見原因為結(jié)核性胸膜炎，第2位為惡性腫瘤[1]；漏出液大多由于心力衰竭或者肝硬化等造成。本研究中，胸腔鏡組結(jié)核性胸腔積液占54.0%（81/150），惡性胸腔積液占41.3%（62/150）。胸腔積液病因的診斷目前仍是一個挑戰(zhàn)，早期及時的診斷對于治療具有重要作用。有研究表明，胸腔積液患者經(jīng)過胸部CT、纖維支氣管鏡、經(jīng)皮肺穿刺、胸水的實驗室檢查和脫落細(xì)胞學(xué)檢查，仍有1/4 患者不能明確診斷[2，3]。即使Light 標(biāo)準(zhǔn)在臨床上應(yīng)用廣泛，敏感性高達(dá)98%，已得到多數(shù)臨床醫(yī)生的認(rèn)可，但其特異性卻較差，大約有25%的漏出液誤診為滲出液[4]。

對于不明原因胸腔積液患者，目前的診斷方法各有其特點。在2010年的英國胸科學(xué)會胸膜疾病指南中提到：胸腔穿刺術(shù)或者閉式胸膜活檢可作為惡性胸腔積液診斷的第一步，但當(dāng)CT 上胸腔積液的寬度小于10mm 時上述檢查手段的作用將非常微小。如果懷疑不明原因胸腔積液為惡性，建議先行胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查[5]。有數(shù)據(jù)表明，在惡性胸腔積液中，約有60%的患者在第一次胸腔穿刺行胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查中獲得陽性的細(xì)胞學(xué)診斷[6]。在本研究中，胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷的占28.8%（34/118），低于報道數(shù)據(jù)，這可能與樣本量較少有關(guān)。當(dāng)胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查失敗時，可選擇閉式胸膜穿刺活檢，有數(shù)據(jù)表明，閉合式胸膜活檢的檢出率只有50%，實時圖像引導(dǎo)下細(xì)針穿刺可提高惡性胸腔積液的檢出率，最高可達(dá)80%，但仍有很大部分未能確診[7，8]。在279例患者中，行閉式胸膜穿刺活檢者20例，其中10例（50.0%）診斷明確；行纖維支氣管鏡檢查者25例，其中6例（24.0%）明確診斷。兩個結(jié)果均明顯低于報道數(shù)據(jù)，可能由于本研究樣本量較少，誤差較大。

近年來內(nèi)科胸腔鏡在國內(nèi)應(yīng)用逐漸廣泛，較多文獻(xiàn)表明其可提高不明原因胸腔積液的診斷率[9]。 內(nèi)科胸腔鏡是創(chuàng)傷較小的一項技術(shù)，患者的耐受性較好，醫(yī)生可通過胸腔鏡直接觀察到胸腔內(nèi)異常或可疑病灶，并有針對性的取組織活檢，同時可鏡下直接進(jìn)行多種治療性操作，如當(dāng)胸腔積液量較多時，可通過胸腔鏡進(jìn)行胸腔積液排放，或者行胸膜固定術(shù)以減少胸腔積液的產(chǎn)生。內(nèi)科胸腔鏡下進(jìn)行治療在發(fā)展中國家應(yīng)用較多，技術(shù)較為成熟，特別是治療結(jié)核性膿胸，其成功率較高[10]。有報道對2005～2014年行胸腔鏡檢查的833例患者進(jìn)行分析，胸腔鏡對不明原因胸腔積液的總體診斷率為92.6%（771/833）[11]，在本研究中胸腔鏡總體診斷率為84.7%，惡性胸腔積液檢出率90.3%（56/62），結(jié)核性胸腔積液檢出率81.5%（66/81），明顯高于閉式胸膜穿刺活檢、胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查及纖維支氣管鏡檢查。

不同疾病在胸腔鏡下表現(xiàn)有所差異，在本研究中，結(jié)核性胸膜炎患者胸腔鏡下表現(xiàn)主要有胸膜充血、廣泛粘連、粟粒樣小結(jié)節(jié)、肉芽樣增生，包裹、結(jié)節(jié)樣新生物亦較為常見，偶見瘢痕樣增生；惡性胸腔積液患者表現(xiàn)為浸潤樣、隆起樣改變，彌漫性結(jié)節(jié)樣新生物較為多見，表面充血；在7例惡性胸膜間皮瘤中，多表現(xiàn)為彌漫性結(jié)節(jié)，表面不平，多融合成片；1例白血病患者表現(xiàn)為結(jié)節(jié)樣新生物、肉芽狀隆起，其內(nèi)可見壞死；生殖系統(tǒng)惡性腫瘤胸膜轉(zhuǎn)移患者胸腔鏡下表現(xiàn)為彌漫性結(jié)節(jié)樣增生、充血、粘連、軟組織樣新生物，其中1例子宮內(nèi)膜癌胸膜轉(zhuǎn)移患者表現(xiàn)為粟粒樣結(jié)節(jié)，伴有粘連。惡性腫瘤與結(jié)核性胸膜炎相比，兩種疾病在胸腔鏡下表現(xiàn)差異有統(tǒng)計學(xué)意義，惡性胸腔積液多以結(jié)節(jié)樣新生物為主，而結(jié)核性胸腔積液多以粟粒樣結(jié)節(jié)為主。

內(nèi)科胸腔鏡的術(shù)后并發(fā)癥主要有傷口疼痛、皮下氣腫、術(shù)后發(fā)熱等，本研究中術(shù)后胸痛6例，低熱2例，給予對癥處理均好轉(zhuǎn)，胸腔鏡操作失敗患者4例，另有1例操作時發(fā)現(xiàn)充血嚴(yán)重，為防止大出血未取活檢。本研究中，有4例患者胸膜粘連嚴(yán)重，無法形成滿意的氣胸帶，從而無法行胸腔鏡檢查，對無法行胸腔鏡檢查患者病例進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，4例患者平均病程長達(dá)6個月，其中3例T-Spot 陽性，4例均給予診斷性抗結(jié)核治療，隨訪觀察抗結(jié)核治療有效，最終診斷為結(jié)核性胸膜炎。

將胸腔鏡組患者根據(jù)入院至行胸腔鏡檢查時間分組，入院后7 天內(nèi)行胸腔鏡檢查者為≤7 天組，7 天后再行胸腔鏡檢查者為＞7 天組，結(jié)果顯示，不管是惡性胸腔積液，或者是結(jié)核性胸腔積液，兩組患者住院費用及時間比較，均有明顯的統(tǒng)計學(xué)差異，從衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)角度看，入院后經(jīng)過常規(guī)胸腔積液、細(xì)胞學(xué)等檢查未能及時明確病因的患者，早期行胸腔鏡檢查可明顯降低患者住院費用及減少住院時間。Garcia L 等[12]的研究中，對于懷疑為惡性胸腔積液的患者，第一次胸腔積液送檢陽性率為65%，當(dāng)?shù)谝淮涡厍环e液細(xì)胞學(xué)陰性時再次送檢陽性率為27%；若再次陰性結(jié)果，第三次送檢陽性率僅為5%；所以，胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查陽性率并不與送檢次數(shù)成正比，當(dāng)送檢3次均為陰性結(jié)果時，繼續(xù)送檢并不能明顯增加檢出率，這時應(yīng)考慮選擇其他方法進(jìn)行診斷?；颊呷朐汉笤? 天內(nèi)即可完成3次送檢工作，故7 天后若再繼續(xù)送檢，不僅會耽誤診治，更是會加重患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)及造成資源浪費。

綜上所述，內(nèi)科胸腔鏡對不明原因胸腔積液患者的診斷具有重要的臨床價值，其安全性較高，值得推廣，在胸腔積液的病因不能得到明確時，不應(yīng)重復(fù)檢查，應(yīng)早期進(jìn)行胸腔鏡檢查。