少數(shù)民族地區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式的探索與實(shí)踐

李大旭 辛建波 郝小軍 任媛媛 喬建江

[摘要] 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作是推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革，打造健康中國，促進(jìn)分級(jí)診療工作實(shí)施推廣的一項(xiàng)非常重要的舉措。該文介紹了以鄂爾多斯為列的少數(shù)民族地區(qū)推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的主要做法和特點(diǎn)，提出存在的問題和深入實(shí)施開展此項(xiàng)工作的政策建議，以期為實(shí)現(xiàn)基層首診、急慢分診、上下聯(lián)動(dòng)、雙向轉(zhuǎn)診的分級(jí)診療格局提供實(shí)踐和理論借鑒。

[關(guān)鍵詞] 家庭醫(yī)生;簽約服務(wù);基本公共衛(wèi)生;分級(jí)診療

[中圖分類號(hào)] R197.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2020）01（c）-0094-05

[Abstract] Family doctor contracting service work is a very important measure to promote the comprehensive reform of the medical and health system， build a healthy China， and promote the implementation of hierarchical diagnosis and treatment. This article introduces the main practices and characteristics of promoting family doctor contracting services in ethnic minority areas such as Ordos， presents existing problems， and implements policy recommendations for in-depth implementation of this work， with a view to achieving first-level consultation at the grassroots level， urgent and slow triage， to provide practical and theoretical reference for the hierarchical diagnosis and treatment pattern of up-down linkage and two-way referral.

[Key words] Family doctor; Contract service; Basic public health; Graded diagnosis and treatment

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是推進(jìn)基層衛(wèi)生綜合改革、實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療、合理優(yōu)化衛(wèi)生資源、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、加強(qiáng)疾病預(yù)防控制的重要途徑[1]。習(xí)近平總書記在2016年全國衛(wèi)生健康大會(huì)上明確指“要把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位”，緊接著國務(wù)院出臺(tái)了《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》，強(qiáng)調(diào)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度是新形勢下深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和維護(hù)人民群眾健康的重要任務(wù)，也是轉(zhuǎn)變基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式和強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)功能的重要途徑。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)以全面健康管理為目標(biāo)，通過契約服務(wù)的形式，由全科醫(yī)生、公共衛(wèi)生、健康管理師等組成家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，以街道社區(qū)為范圍，居民家庭為單位，為簽約的家庭和居民個(gè)人提供連續(xù)、安全、適宜的基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生和約定的個(gè)性化健康管理服務(wù)[2]。鄂爾多斯作為內(nèi)蒙古自治區(qū)蒙古族人群居住相對(duì)較為集中的少數(shù)民族地區(qū)，按照“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的要求，2012年開始在準(zhǔn)格爾旗和康巴什新區(qū)推行家庭醫(yī)生責(zé)任制項(xiàng)目試點(diǎn)工作，2014年全市全面實(shí)施開展，到2017年，常住人口家庭醫(yī)生服務(wù)簽約率達(dá)到36.14%，在推進(jìn)健康鄂爾多斯和全民健康管理方面進(jìn)行了重要的實(shí)踐探索。

1? 鄂爾多斯市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的基本情況

鄂爾多斯市轄7個(gè)旗2個(gè)區(qū)，常住人口204.51萬人，全市二級(jí)以下基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)865家，其中蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院93家、中心衛(wèi)生院47個(gè)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心36家、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站61家，嘎查村衛(wèi)生室655個(gè)，865個(gè)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部開展了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到100%，基本形成了“小病不出鄉(xiāng)、大病不出縣”的“固定+流動(dòng)+小藥箱”相結(jié)合的基層醫(yī)療衛(wèi)生家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式。

鄂爾多斯市近年來通過協(xié)調(diào)政府和相關(guān)部門積極推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的具體落實(shí)。到2017年底，全市建立了家庭醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)762個(gè)，總簽約人數(shù)達(dá)到74.09萬人、全市常住人口簽約率達(dá)到36.14%，其中包括國家級(jí)貧困人口13 759人，計(jì)劃生育特殊家庭431人，簽約率均為100.00%，基本公共衛(wèi)生重點(diǎn)服務(wù)人群簽約35.82萬人、簽約率達(dá)65.34%，見圖1。

2? 鄂爾多斯市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的主要特點(diǎn)

2.1? 明確簽約服務(wù)模式，健全簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)

鑒于城鎮(zhèn)區(qū)和農(nóng)牧區(qū)完全不同的服務(wù)性質(zhì)，鄂爾多斯市采取了兩種不同的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式。一方面，在城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)主要采用“家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)—社區(qū)居民”的簽約服務(wù)模式，即由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生、公共衛(wèi)生人員、執(zhí)業(yè)護(hù)士等專業(yè)人員與城鎮(zhèn)區(qū)的二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)醫(yī)生、執(zhí)業(yè)護(hù)士、全科醫(yī)生、康復(fù)護(hù)理人員、健康管理師等共同組成家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，服務(wù)團(tuán)隊(duì)與轄區(qū)內(nèi)居民和家庭進(jìn)行簽約，通過契約式服務(wù)模式開展簽約服務(wù)，通過智能可穿戴設(shè)備和手機(jī)APP居民健康軟件和基本公共衛(wèi)生信息管理平臺(tái)實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)互動(dòng)的健康咨詢與健康管理服務(wù)。另一方面，在農(nóng)牧區(qū)主要采取由蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生、護(hù)士、公共衛(wèi)生人員組建家庭醫(yī)生技術(shù)服務(wù)團(tuán)隊(duì)對(duì)轄區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)、指導(dǎo)和考核，與嘎查村衛(wèi)生室形成“鄉(xiāng)村一體化”管理模式：針對(duì)服務(wù)能力強(qiáng)的嘎查村衛(wèi)生室由鄉(xiāng)村醫(yī)生直接與農(nóng)牧民簽約并開展約定的基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目;針對(duì)服務(wù)能力不強(qiáng)的嘎查村衛(wèi)生室，由蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生、護(hù)士、公共衛(wèi)生人員與嘎查村衛(wèi)生室的鄉(xiāng)村醫(yī)生共同組成簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)，并開展約定的基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目;對(duì)服務(wù)能力較弱的嘎查村衛(wèi)生室，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生、護(hù)士、公共衛(wèi)生人員通過購買服務(wù)的形式與轄區(qū)內(nèi)的農(nóng)牧民進(jìn)行簽約，通過固定與流動(dòng)相結(jié)合的基層醫(yī)療服務(wù)體系開展相關(guān)服務(wù)，簽約服務(wù)模式與“全科醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)—家庭健康醫(yī)生—社區(qū)居民”相近[4]。

2.2? 劃片包干落實(shí)家庭醫(yī)生責(zé)任，提高家庭醫(yī)生簽約率

在城市社區(qū)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心確立家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和所屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的工作人員共同組成，采取劃片包干責(zé)任制的形式負(fù)責(zé)轄區(qū)1-3個(gè)居委會(huì)常住居民的簽約服務(wù)。在農(nóng)村牧區(qū)，簽約服務(wù)的實(shí)施主體嘎查村衛(wèi)生室，簽約服務(wù)的第一責(zé)任人是鄉(xiāng)村醫(yī)生，鄉(xiāng)村醫(yī)生作為廣大農(nóng)牧民的健康守門人負(fù)責(zé)對(duì)簽約居民提供基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生和約定的健康管理服務(wù)項(xiàng)目。蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院確定村級(jí)簽約服務(wù)責(zé)任醫(yī)師，以劃片包村的管理方式與嘎查村衛(wèi)生室的鄉(xiāng)村醫(yī)生結(jié)成簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)，1個(gè)責(zé)任醫(yī)師服務(wù)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)1-3個(gè)行政村，負(fù)責(zé)鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和考核，同時(shí)負(fù)責(zé)對(duì)簽約居民提供基本公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療和約定的健康管理服務(wù)。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)重在落實(shí)“戰(zhàn)略前移、重心下移”的預(yù)防理念，強(qiáng)調(diào)防治結(jié)合，既滿足群眾基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，又體現(xiàn)全民健康管理的轉(zhuǎn)型要求，逐步形成基層首診、急慢分診、上下聯(lián)動(dòng)、雙向轉(zhuǎn)診的分級(jí)診療格局。

2.3? 增強(qiáng)宣傳力度，提升簽約服務(wù)滿意度

健康中國戰(zhàn)略實(shí)施以來，通過家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作一系列的宣傳活動(dòng)，例如向簽約居民發(fā)放致居民朋友一封信、家庭醫(yī)生便民聯(lián)系卡、黨員+家庭醫(yī)生簽約服務(wù)進(jìn)社區(qū)義診活動(dòng)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)宣傳單、宣傳畫等靈活多樣的宣傳形式，廣泛深入地將開展這項(xiàng)工作的意義和好處宣傳到位，引導(dǎo)居民群眾積極主動(dòng)、自覺自愿的參與到家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中來。按照雙方自愿原則，家庭醫(yī)生與居民簽訂服務(wù)協(xié)議書，根據(jù)居民的健康需求，采取坐診或上門服務(wù)等方式，家庭醫(yī)生落實(shí)服務(wù)承諾，并將服務(wù)內(nèi)容詳記居民電子健康檔案中，建立工作臺(tái)賬，實(shí)現(xiàn)居民健康的實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)管理。同時(shí)，家庭醫(yī)生為居民提供服務(wù)后，居民可對(duì)家庭醫(yī)生的服務(wù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，根據(jù)居民的反饋，不斷完善服務(wù)內(nèi)容，提高服務(wù)質(zhì)量，優(yōu)化服務(wù)流程。

截止2017年底，鄂爾多斯市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)重點(diǎn)人群包括高血壓患者、糖尿病患者、重型精神病患者等慢性病患者、65歲以上老年人、孕產(chǎn)婦、嬰幼兒、國家級(jí)貧困人口、計(jì)劃生育特殊家庭成員等全部實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理;建立居民健康檔案145萬份，累計(jì)免費(fèi)體檢人次10.6萬人，其中國家級(jí)貧困人口1.134 6萬人次，家庭醫(yī)生上門出診服務(wù)2.786萬人，向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診1.65萬人，下轉(zhuǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)患者0.454萬人，免費(fèi)提供健康教育咨詢6.7萬人次。簽約服務(wù)群眾滿意度達(dá)到90%以上，實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)全覆蓋。簽約服務(wù)得到居民認(rèn)可，居民健康“守門人”作用得到進(jìn)一步強(qiáng)化。見圖2。

2.4? 創(chuàng)新推行“12345”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式

2012年開始，鄂爾多斯市康巴什區(qū)在作為內(nèi)蒙古自治區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)試點(diǎn)地區(qū)在全市率先推行“家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)”工作，在全康巴什區(qū)5個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全面居民健康檔案的基礎(chǔ)上，與轄區(qū)內(nèi)的二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極組建家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)，完善簽約服務(wù)內(nèi)容，優(yōu)化服務(wù)流程，同時(shí)為轄區(qū)內(nèi)的簽約居民免費(fèi)發(fā)放“家庭醫(yī)生服務(wù)包”，針對(duì)轄區(qū)內(nèi)的慢性病重點(diǎn)人群免費(fèi)發(fā)放“家庭保健箱”。2016年康巴什區(qū)在總結(jié)5年工作的基礎(chǔ)上，創(chuàng)新簽約服務(wù)模式，在全區(qū)所有基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)“12345”模式，即堅(jiān)持1個(gè)中心：以社區(qū)居民健康管理為中心;明確2種責(zé)任：主動(dòng)服務(wù)責(zé)任、責(zé)任制服務(wù)責(zé)任;建立3 種服務(wù)關(guān)系：重點(diǎn)服務(wù)關(guān)系、健康朋友關(guān)系、長期穩(wěn)定關(guān)系;提供4類服務(wù)方式：預(yù)約式、跟蹤式、關(guān)懷式、監(jiān)測式;讓居民享受5種實(shí)惠：方便快捷就診、快速有序轉(zhuǎn)診、出院康復(fù)指導(dǎo)、降低醫(yī)藥費(fèi)用、把牢健康第一關(guān)。“12345”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式的實(shí)施推廣，極大地促進(jìn)了居民健康的動(dòng)態(tài)信息化管理，使基層的家庭醫(yī)生真正的成為了廣大居民的“健康守門人”，全面提升了人民群眾健康意識(shí)和健康素養(yǎng)水平。

2.5? 強(qiáng)化農(nóng)牧區(qū)家庭醫(yī)生（鄉(xiāng)村醫(yī)生）服務(wù)能力

通過實(shí)施開展美麗鄉(xiāng)村建設(shè)工程、嘎查村衛(wèi)生室標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)工程、脫貧攻堅(jiān)健康扶貧建設(shè)工程等農(nóng)村牧區(qū)重大項(xiàng)目，目前在鄂爾多斯市范圍內(nèi)基本實(shí)現(xiàn)“一鄉(xiāng)一院、一村一室”的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)全覆蓋的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。近年來共建成655個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化嘎查村衛(wèi)生室，配備97臺(tái)流動(dòng)村衛(wèi)生室（流動(dòng)服務(wù)車），發(fā)放13 970個(gè)“健康扶貧小藥箱”，配備全自動(dòng)健康一體機(jī)等標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)備811套，針對(duì)人口居住相對(duì)分散和禁止開發(fā)區(qū)、礦區(qū)的自然村，采用聯(lián)建共享和流動(dòng)車服務(wù)的模式進(jìn)行覆蓋，形成了“固定+流動(dòng)+小藥箱”相結(jié)合的農(nóng)村牧區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的軟件建設(shè)方面，實(shí)現(xiàn)旗鄉(xiāng)村一體化管理，包括嘎查村衛(wèi)生室在內(nèi)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合即時(shí)結(jié)報(bào)，個(gè)別有條件的旗區(qū)，在網(wǎng)絡(luò)暢通且標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)備配備的標(biāo)準(zhǔn)化嘎查村衛(wèi)生室實(shí)行了電子醫(yī)療和遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，個(gè)別旗區(qū)，例如東勝區(qū)實(shí)現(xiàn)了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)遠(yuǎn)程會(huì)診信息化管理。近年來，連續(xù)三次開展鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格考試，充實(shí)鄉(xiāng)村醫(yī)生和基層醫(yī)療衛(wèi)計(jì)人員隊(duì)伍，實(shí)現(xiàn)所有基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的從業(yè)務(wù)人員持證上崗，進(jìn)一步規(guī)范了醫(yī)療秩序。同時(shí)，強(qiáng)化在職在崗執(zhí)業(yè)鄉(xiāng)村醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)力度，通過專業(yè)輔導(dǎo)、集中學(xué)習(xí)、臨床進(jìn)修、遠(yuǎn)程教育、對(duì)口支援、醫(yī)聯(lián)醫(yī)供體等多種形式，針對(duì)農(nóng)村牧區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)的質(zhì)量和水平開展培訓(xùn)，提高了全市鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)能力和業(yè)務(wù)水平，提高了廣大老百姓簽約服務(wù)的居民滿意度。

2.6? 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)旗鄉(xiāng)村一體化管理初見成效

在城鎮(zhèn)社區(qū)和街道，推行二級(jí)以上醫(yī)院通過對(duì)口支援、對(duì)口幫扶、醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)供體等形式與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)合作，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)成立名醫(yī)工作室和健康小屋，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，引導(dǎo)居民群眾主動(dòng)來社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診，促進(jìn)分級(jí)診療格局的形成。

在農(nóng)村牧區(qū)，準(zhǔn)格爾旗和烏審旗于2011年被國家定為推行“縣鄉(xiāng)村一體化”管理的試點(diǎn)地區(qū)。烏審旗率先在全市范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)行政、業(yè)務(wù)、人員、財(cái)務(wù)、藥械的“五統(tǒng)一管理”旗鄉(xiāng)村一體化管理模式。通過一年的運(yùn)行，嘎查村衛(wèi)生室實(shí)現(xiàn)了分類管理，藥品實(shí)現(xiàn)了零差率銷售，減輕了群眾看病負(fù)擔(dān)，旗級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與8家蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)、8家嘎查村衛(wèi)生室衛(wèi)生專網(wǎng)實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)了新農(nóng)合的即時(shí)結(jié)報(bào)，旗直醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過托管或?qū)谥г姆绞剑ㄟ^坐診、技術(shù)指導(dǎo)、人員培訓(xùn)、設(shè)備支援等，提升基層服務(wù)質(zhì)量，為鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)奠定了基礎(chǔ)。準(zhǔn)格爾旗在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上于2015年推出“緊密型”旗鄉(xiāng)村一體化管理的新模式，進(jìn)一步發(fā)揮了旗級(jí)大型綜合醫(yī)院在醫(yī)療技術(shù)、服務(wù)能力、人才培養(yǎng)、綜合管理等方面的引領(lǐng)帶動(dòng)作用。全旗4家公立醫(yī)院，包括準(zhǔn)格爾旗中心醫(yī)院（三級(jí)）、準(zhǔn)格爾旗人民醫(yī)院、準(zhǔn)格爾旗大路醫(yī)院、準(zhǔn)格爾旗中蒙醫(yī)院，分別直管全旗的6個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、7個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、14個(gè)蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以及127個(gè)嘎查村衛(wèi)生室。通過“緊密型”旗鄉(xiāng)村一體化管理將大醫(yī)院的管理理念及相關(guān)規(guī)章制度滲透到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu);通過定期專項(xiàng)輔導(dǎo)、專家坐診、遠(yuǎn)程會(huì)診、集中培訓(xùn)等多種形式對(duì)基層專業(yè)技術(shù)人員開展培訓(xùn)，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生技術(shù)人員業(yè)務(wù)水平;實(shí)現(xiàn)全旗范圍內(nèi)藥品零差率銷售;推動(dòng)大醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)資源和高級(jí)人才下沉基層，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力和服務(wù)水平，實(shí)現(xiàn)了分級(jí)診療格局，提升了廣大人民群眾的主動(dòng)簽約意識(shí)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的滿意度。

2.7? 加快推進(jìn)信息化建設(shè)，將基本公共衛(wèi)生服務(wù)落到實(shí)處

2015年以前，全市基層醫(yī)療衛(wèi)生信息平臺(tái)五花八門各式各樣，不能實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通。2016年建立了全市統(tǒng)一的基層醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)、電子化居民健康檔案、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、鄉(xiāng)村醫(yī)生管理、新農(nóng)合門診統(tǒng)籌、基本藥物使用、基本診療服務(wù)、基層基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效考核等內(nèi)容的一體化管理，依托信息化手段提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的動(dòng)態(tài)信息管理水平。

3? 鄂爾多斯市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的現(xiàn)存問題

鄂爾多斯市全面推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)雖取得了一定成績，但仍存在一些不足，具體表現(xiàn)在：一是全科醫(yī)生數(shù)量明顯不足。家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)的組建主要依靠于全科醫(yī)生，實(shí)行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)后，對(duì)全科醫(yī)生隊(duì)伍的工作量明顯增加，基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)顧不應(yīng)暇，尤其是農(nóng)村牧區(qū)全科醫(yī)生人才隊(duì)伍任務(wù)更是繁重，人才隊(duì)伍嚴(yán)重匱乏。二是家庭醫(yī)生缺乏有效的激勵(lì)機(jī)制。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是醫(yī)生和居民“一對(duì)一”的服務(wù)關(guān)系，通過手機(jī)居民健康A(chǔ)PP、智能化設(shè)備、通訊聯(lián)系卡、服務(wù)協(xié)議等實(shí)現(xiàn)咨詢指導(dǎo)服務(wù)，引導(dǎo)居民有健康問題通過家庭醫(yī)生首診或者根據(jù)病情進(jìn)行有序就診，避免居民盲目就診，降低醫(yī)療費(fèi)用。但目前大多數(shù)的家庭醫(yī)生是兼職，在完成本職工作的同時(shí)再開展簽約服務(wù)，工作量增加但沒有相應(yīng)的補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)和待遇保證，造成家庭醫(yī)生的積極性受挫，出現(xiàn)個(gè)別簽約不履約的情況。三是缺乏統(tǒng)一量化的績效考核機(jī)制。目前，盡管已經(jīng)全面推開了家庭醫(yī)生（鄉(xiāng)村醫(yī)生）簽約服務(wù)，但是目前尚未建立起有效的績效考核標(biāo)準(zhǔn)，影響了簽約服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量。四是部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制急需建立。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)涉及到人社、發(fā)改、財(cái)政，民政、扶貧、殘聯(lián)等多個(gè)部門，需要建立有效的多部門合作機(jī)制才能逐步推進(jìn)，層層落實(shí)，確保此項(xiàng)工作的落地生根，真正實(shí)現(xiàn)老百姓的全程健康管理。

4? 進(jìn)一步推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的政策建議

4.1? 根據(jù)群眾需求，現(xiàn)實(shí)個(gè)性化簽約服務(wù)

轉(zhuǎn)變簽約服務(wù)理念，從貼近群眾的需求入手，將過去的“坐堂行醫(yī)”改為現(xiàn)代的“主動(dòng)服務(wù)”，提供個(gè)性化的服務(wù)菜單由來滿足廣大群眾多樣化、個(gè)性化的服務(wù)需求。通過二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過醫(yī)聯(lián)體或醫(yī)供體的方式，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)的服務(wù)能力，充分發(fā)揮信息化和遠(yuǎn)程醫(yī)療的優(yōu)勢，在幫助群眾解決基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)上，協(xié)調(diào)就醫(yī)綠色通道解決復(fù)雜醫(yī)療問題的能力[3]。

4.2? 落實(shí)家庭醫(yī)生（鄉(xiāng)村醫(yī)生）補(bǔ)助政策，提高主動(dòng)簽約服務(wù)積極性

2016年，落實(shí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)新增部分全部用于全科醫(yī)生（鄉(xiāng)村醫(yī)生）簽約服務(wù)，轉(zhuǎn)變基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式，增加服務(wù)內(nèi)容，規(guī)范服務(wù)程序，擴(kuò)大服務(wù)人群，提高服務(wù)質(zhì)量，努力讓居民通過簽約服務(wù)能夠獲得更加便利的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)[4]。到2017年底，實(shí)現(xiàn)全市常住居民家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到30%以上，重點(diǎn)人群達(dá)到60%以上，建檔立卡的貧困人口和計(jì)劃生育特殊家庭覆蓋率達(dá)100%以上[5]。

4.3? 繼續(xù)加強(qiáng)基層服務(wù)能力建設(shè)，提高家庭醫(yī)生（鄉(xiāng)村醫(yī)生）核心競爭力

加大全科醫(yī)生、家庭醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)的針對(duì)性和培訓(xùn)頻度，完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效工資和財(cái)政補(bǔ)助政策，強(qiáng)化競聘上崗、以崗定酬、以績?nèi)〕辏攸c(diǎn)向業(yè)務(wù)骨干、關(guān)鍵崗位和突出貢獻(xiàn)的工作人員分配傾斜，提高家庭醫(yī)生積極性。深化旗鄉(xiāng)村一體化管理，建設(shè)社區(qū)名義工作室充分發(fā)揮二級(jí)以上公立醫(yī)院區(qū)域輻射和帶動(dòng)作用，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)資源和人才下沉，完善醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)管理，鼓勵(lì)引導(dǎo)城市大醫(yī)院醫(yī)師骨干走進(jìn)基層、留在社區(qū)，提升整體服務(wù)質(zhì)量[6-7]。

4.4? 完善績效考核制度，提高簽約服務(wù)質(zhì)量

建立完善的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)績效考核機(jī)制和考核標(biāo)準(zhǔn)，將簽約居民的服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量及群眾滿意度等因素綜合考核，并將家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)的薪資待遇與績效考核結(jié)果與已簽約居民的評(píng)價(jià)和滿意度測評(píng)聯(lián)系起來，通過家庭醫(yī)生簽約服務(wù)信息化管理平臺(tái)實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)的業(yè)績考核體系，保證家庭醫(yī)生（鄉(xiāng)村醫(yī)生）服務(wù)的整體活力及服務(wù)水平[8]。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 王敏，李鵬，何志宏，等.北京市西城區(qū)社區(qū)居民簽約家庭醫(yī)生式服務(wù)的現(xiàn)狀及影響因素分析[J].中國社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志，2016，33（2）：162-165.

[2]? 劉利群.推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù) 加強(qiáng)分級(jí)診療制度建設(shè)[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2018（1）：1-4.

[3]? 李國艷，馮瑩，柳森.關(guān)于推進(jìn)社區(qū)家庭醫(yī)生式服務(wù)模式的實(shí)踐與思考[J].社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2015，13（3）：30-32.

[4]? 肖筱，袁立，周昌明，等.推行家庭醫(yī)生簽約對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用的影響[J].中國衛(wèi)生資源，2015，18（1）：64-67.

[5]? 徐頌華.全科醫(yī)生簽約服務(wù)模式效果評(píng)價(jià)及分析[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理2015（2）：140-141.

[6]? 何金巧.全科醫(yī)師簽約服務(wù)在基層慢性病重點(diǎn)人群中的應(yīng)用[J].中醫(yī)藥管理雜志，2016，24（4）：155-156.

[7]? 周苑，江啟成.我國分級(jí)診療背景下家庭醫(yī)生服務(wù)研究的現(xiàn)狀及問題探討[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2017，37（6）：633-636.

[8]? 張丹丹，劉英杰，杜娟.北京市城區(qū)簽約居民對(duì)家庭醫(yī)生式服務(wù)評(píng)價(jià)的定性研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20（13）：1554-1557.

（收稿日期：2019-10-23）