曲美他嗪聯(lián)合托拉塞米對心力衰竭患者心肌重塑及血漿BNP水平的影響

解麗穎 董志

【摘要】 目的：探討曲美他嗪聯(lián)合托拉塞米對心力衰竭患者心肌重塑及血漿BNP水平的影響。方法：選取2017年1月-2018年10月本院收治的心力衰竭患者126例，根據(jù)臨床治療藥物不同將其分為研究組和對照組，每組36例。對照組采用托拉塞米治療，研究組采用曲美他嗪聯(lián)合托拉塞米治療。比較兩組臨床療效、血漿腦鈉肽（BNP）水平、左室射血分數(shù)（LVEF）、左室收縮末期容積（LVSDV）、左室舒張末期容積（LVEDV）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）、平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、心肌能量消耗（MEE）、左心室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）、左心室質(zhì)量（LVM）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVIDs）、心功能分級。結果：研究組治療總有效率為95.2%，高于對照組的81.0%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療3、6個月，研究組BNP水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療后，研究組LVEF高于對照組，LVSDV、LVEDV、LVEDd、MAP、HR均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療后，研究組MEE、LVMI、LVM、LVIDs均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：應用曲美他嗪聯(lián)合托拉塞米治療心力衰竭效果顯著，值得推廣。

【關鍵詞】 曲美他嗪 托拉塞米 心力衰竭 心肌重塑 血漿BNP

Effects of Trimetazidine Combined with Tolasemide on Myocardial Remodeling and Plasma BNP Level in Patients with Heart Failure/XIE Liying， DONG Zhi. //Medical Innovation of China， 2020， 17（03）： 0-056

[Abstract] Objective： To explore the effects of Trimetazidine combined with Torasemide on myocardial remodeling and plasma BNP levels in patients with heart failure. Method： A total of 126 patients with heart failure admitted to our hospital from January 2017 to October 2018 were selected. They were divided into study groups and control groups according to the clinical treatment drugs， 36 cases in each group. The control group was treated with Torasemide， the study group was treated with Trimetazidine combined with Torasemide. The clinical efficacy， plasma brain natriuretic peptide （BNP） level， left ventricular ejection fraction （LVEF）， left ventricular end-systolic volume （LVSDV）， left ventricular end-diastolic volume （LVEDV）， and left ventricular end-diastolic diameter （ LVEDd）， mean arterial pressure （MAP）， heart rate （HR）， myocardial energy expenditure （MEE）， left ventricular mass index （LVMI）， left ventricular mass （LVM）， left ventricular end systolic diameter （LVIDs） and grade of cardiac function were compared between the two groups. Result： The total effective rate in the study group was 95.2%， higher than 81.0% of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. 3 and 6 months after treatment， the level of BNP in the study group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After treatment， LVEF in the study group was higher than that in the control group， LVSDV， LVEDV， LVEDd， MAP and HR in the study group were all lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After treatment， the MEE， LVMI， LVM and LVIDs in the study group were all lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The application of Trimetazidine and Torasemide in the treatment of heart failure is significant and worthy of promotion.

[Key words] Trimetazidine Torasemide Heart failure Myocardial remodeling Plasma BNP

First-authors address： Fore General Hospital of Liaoning Health Industry Group， Fushun 113000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.03.014

心血管疾病是臨床上發(fā)生率較高的疾病，其中心力衰竭的發(fā)生率、致死率較高，患者預后較差。心力衰竭是由于心臟功能性疾病、器質(zhì)性疾病導致心室充盈和/或射血能力降低而引發(fā)的一組臨床綜合征，主要表現(xiàn)為呼吸困難、體力活動受限體液潴留[1]。臨床上治療心力衰竭常用的常規(guī)藥物為利尿劑。當前，臨床上將托拉塞米作為推薦藥物，早在20世紀90年代，德國就使用托拉塞米治療心力衰竭患者，它屬于新一代的利尿劑[2]。托拉塞米主要作用于腎小管髓袢段發(fā)揮作用，效果較好，且對體內(nèi)酸堿平衡、腎血流量、腎小球濾過率沒有明顯的影響。但是患者的最終治療效果依然存在較大的上升空間。臨床研究發(fā)現(xiàn)，曲美他嗪可以對心力衰竭患者的心肌能量代謝進行改善，與托拉塞米聯(lián)合使用可以顯著提高治療效果。曲美他嗪屬于臨床上一種新型的抗心肌缺血藥物，可對游離脂肪酸氧化進行抑制，對葡萄糖氧化進行促進，利用較少的氧氣分泌較多的ATP，以便提高心肌收縮能力。本院在心力衰竭治療中，使用曲美他嗪聯(lián)合托拉塞米進行治療，療效顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月-2018年10月本院收治的心力衰竭患者126例。（1）納入標準：均符合相關診斷標準[3];可以很好地配合醫(yī)生進行治療。（2）排除標準：肝腎功能嚴重異?；颊?存在急性心肌梗死的患者;近期接受過藥物治療的患者;臨床各項資料不完整的患者。根據(jù)臨床治療藥物不同將其分為研究組和對照組，各63例?；颊呔獣酝獯舜窝芯壳液炇鹬橥鈺芯拷?jīng)本院倫理委員會審核批準。

1.2 方法 兩組均在入院后進行肝腎功能、心電圖、血尿常規(guī)等檢查，同時給予血管擴張、強心利尿治療。（1）對照組采用托拉塞米（生產(chǎn)廠家：揚子江藥業(yè)集團江蘇海慈生物藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H20100139）治療，5～20 mg/次，

1次/d[4]。（2）研究組在對照組的基礎上聯(lián)合鹽酸曲美他嗪片（生產(chǎn)廠家：瑞陽制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20066534）治療，60 mg/次，1次/d，兩組均連續(xù)治療6個月[5]。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）比較兩組臨床療效，顯效：經(jīng)治療心功能改善>2級，體征、癥狀完全消失;有效：經(jīng)治療心功能提高1級，體征、癥狀顯著減輕;無效：經(jīng)治療患者的體征、癥狀無顯著減輕，心功能未提高，病情甚至更加嚴重[6]，總有效=顯效+有效。（2）比較兩組治療前后血漿腦鈉肽（BNP）水平，患者均于清晨采集空腹靜脈血3 mL，將其送到本院檢驗科進行檢查[7]。（3）比較兩組治療前后的左室射血分數(shù)（LVEF）、左室收縮末期容積（LVSDV）、左室舒張末期容積（LVEDV）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）、平均動脈壓（MAP）、心率（HR）[8]。（4）比較兩組治療前后的心肌能量消耗（MEE）、左心室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）、左心室質(zhì)量（LVM）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVIDs）等心肌重塑指標[9]。（5）比較兩組治療前后的心功能分級情況。WHO心功能分級：Ⅰ級：患者體力活動不受限制，日常體力活動不會導致黑蒙、胸痛、乏力、氣短癥狀;Ⅱ級：患者體力活動受到輕度限制，休息時沒有不適，但是日常活動會出現(xiàn)黑蒙、胸痛、乏力、氣短癥狀或者是近乎暈厥癥狀;Ⅲ級：患者體力活動明顯受到限制，休息時沒有不適，但是低于日常活動會出現(xiàn)黑蒙、胸痛、乏力、氣短癥狀或者是近乎暈厥癥狀;Ⅳ級：患者無法進行任何體力活動，有心力衰竭征象，休息時會出現(xiàn)乏力、氣短癥狀，任何的體力活動都有可能加重癥狀。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男38例，女25例;年齡37～81歲，平均（70.4±1.3）歲。研究組男37例，女26例;年齡38～81歲，平均（70.1±1.1）歲。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床療效比較 研究組治療總有效率為95.2%，高于對照組的81.0%，差異有統(tǒng)計學意義（字2=5.672，P<0.05），見表1。

2.3 兩組治療前后BNP水平比較 治療前，兩組BNP水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療3、6個月，研究組BNP水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組治療前后LVEF、LVSDV、LVEDV、LVEDd、MAP、HR比較 治療前，兩組LVEF、LVSDV、LVEDV、LVEDd、MAP、HR比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療后，研究組LVEF高于對照組，LVSDV、LVEDV、LVEDd、MAP、HR均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組治療前后MEE、LVMI、LVM、LVIDs比較 治療前，兩組MEE、LVMI、LVM、LVIDs比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療后，研究組MEE、LVMI、LVM、LVIDs均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

2.6 兩組治療前后心功能分級情況比較 治療前，兩組心功能各分級情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療后，研究組心功能各級情況均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表5。

3 討論

心力衰竭是臨床上常見的心血管疾病，在任何年齡段均可能發(fā)生，且容易反復發(fā)作。BNP是由心臟分泌的一種多肽激素，當患者發(fā)生心功能障礙后BNP水平會顯著升高，可以將其作為判斷患者病情嚴重程度的重要指標，同時還可以將其作為臨床治療效果的判斷指標[10]。有研究顯示，心力衰竭患者中BNP水平顯著升高會導致心臟危險事件的發(fā)生[2]。并且隨著細胞分子生物學研究的不斷深入，人們發(fā)現(xiàn)心肌能量代謝失衡是導致心功能不全的重要原因。托拉塞米與曲美他嗪是臨床上治療心力衰竭常用的藥物，以往治療都是單獨用藥，曲美他嗪可作用于心肌細胞的線粒體中，對線粒體內(nèi)的相關酶進行抑制，最終有利于使脂肪酸氧化逐漸轉移為葡萄糖氧化，提高心肌能量代謝[11-14]。同時，曲美他嗪可以利用有限的氧氣分泌更多的ATP，更有利于增加心肌收縮能力，改善心肌功能，減少自由基的合成，保護心臟。另外，曲美他嗪可以保持粒子泵正常運動，從而有利于使細胞自身保持平衡，抑制細胞凋亡，促使心肌能量代謝增強。托拉塞米是一種利尿藥，作用時間長達5～8 h，80%通過肝臟進行代謝，其余的通過腎臟排出，可對氯、鉀、鈉的吸收進行抑制，利尿作用非常強[15]。有研究顯示，托拉塞米與曲美他嗪聯(lián)合使用治療心力衰竭效果更佳[11]。本研究結果顯示，研究組治療總有效率為95.2%，高于對照組的81.0%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），說明曲美他嗪聯(lián)合托拉塞米治療心力衰竭，臨床療效顯著。主要原因：托拉塞米作用于患者的腎小管，促使尿液中的水、氯、鉀、鈉排泄，最終有利于發(fā)揮利尿功效。曲美他嗪可以通過抑制心肌脂肪酸氧化來促使葡萄糖氧化發(fā)生，最終有利于改善糖氧化耦聯(lián)、糖酵解，改善心肌能量代謝[12]。兩種藥物聯(lián)合使用更有利于保證治療效果。存在心功能障礙的患者血漿中的BNP水平顯著升高，隨著治療效果的提高，BNP水平顯著降低[13]。本研究結果顯示，治療3、6個月，研究組BNP水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），說明曲美他嗪聯(lián)合托拉塞米治療心力衰竭，有利于降低BNP水平，還可將BNP水平作為臨床判斷心力衰竭嚴重程度的重要指標。

本研究結果顯示，治療后，研究組LVEF高于對照組，LVSDV、LVEDV、LVEDd、MAP、HR均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。說明曲美他嗪聯(lián)合托拉塞米治療治療心力衰竭，可以顯著改善患者心功能。心力衰竭患者最明顯的癥狀為心肌缺血，心臟血流灌注與血液灌注量明顯減少，導致心肌能量代謝過程出現(xiàn)異常，最終使心臟功能出現(xiàn)異常[16-18]。氧氣是心臟細胞進行活動的保證與條件，它可以通過機體將血液運輸給細胞。因此，心肌細胞發(fā)生缺血與缺氧癥狀，會導致細胞對葡萄糖的攝取量減少，而乳酸鹽的水平會顯著升高，會導致細胞內(nèi)酸中毒的發(fā)生，最終會破壞細胞穩(wěn)態(tài)，加快心肌細胞凋亡速度。曲美他嗪作為哌嗪類藥物的一種，可以有效對心肌細胞代謝過程進行調(diào)控，當心肌細胞缺氧、缺血時，可以對心肌細胞能量代謝過程進行保護，可以減少各種癥狀的發(fā)生[19]。曲美他嗪是一種新型抗心肌缺血藥物，治療心力衰竭的機制主要為：（1）曲美他嗪會對細胞內(nèi)的鈉鈣堆積進行抑制，有利于減輕氫離子對心肌細胞膜的損傷[16]。（2）可以減少內(nèi)皮素以及自由基的生成，保護內(nèi)皮細胞功能，減輕心肌細胞受損傷程度[17]。（3）減輕由于缺血、缺氧引發(fā)的細胞內(nèi)酸中毒，有利于提高線粒體活性。應用曲美他嗪治療心力衰竭，可以有效改善患者心肌功能，提高心肌收縮能力，最終有利于對心肌細胞進行保護，緩解酸中毒現(xiàn)象，抑制心室重構[20]。本研究結果顯示，治療后，研究組MEE、LVMI、LVM、LVIDs均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;治療后，研究組心功能各級情況均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。說明曲美他嗪聯(lián)合托拉塞米治療心力衰竭，可以有效改善患者的心肌功能，可以有效抑制心肌重塑現(xiàn)象的發(fā)生，可以顯著提高患者的心功能分級，且臨床效果顯著。因此應用曲美他嗪聯(lián)合托拉塞米治療心力衰竭患者獲得了一致好評，臨床使用價值較高。

綜上所述，在心力衰竭的臨床治療中，曲美他嗪聯(lián)合托拉塞米的治療效果顯著，值得應用。

參考文獻

[1]歐有任.單硝酸異山梨酯緩釋片聯(lián)合美托洛爾對冠心病心力衰竭患者血漿BNP、HR、SBP、DBP的影響[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2018，15（10）：60-63.

[2]楊素芹，呂憲民，郭建華，等.凍干重組人腦利鈉肽聯(lián)合曲美他嗪治療缺血性心力衰竭的臨床研究[J].中國臨床藥理學雜志，2018，34（17）：2052-2054，2058.

[3]謝春林，叢濤，王珂，等.射血分數(shù)保留心力衰竭不同診斷標準價值的比較[J].中國實用內(nèi)科雜志，2017，37（7）：634-637.

[4] Agne G F，Jung S W，Wooldridge A A，et al.Pharmacokinetic and pharmacodynamic properties of orally administered torsemide in healthy horses[J].J Vet Intern Med，2018，32（4）：1428-1435.

[5]周海蓉，段學燕，趙力敏，等.托拉塞米聯(lián)合環(huán)磷腺苷葡胺治療老年慢性心功能不全的應用價值[J].中國老年學雜志，2018，38（18）：4374-4376.

[6]黃瑩，姚漢玲，黃祎.托拉塞米治療AECOPD患者心力衰竭的臨床療效及安全性分析[J].中國醫(yī)院藥學雜志，2018，38（18）：1964-1966.

[7]顧麗萍，胡菁，嚴蜀華.美托洛爾與曲美他嗪治療老年冠心病心力衰竭的療效及對患者心功能、心肌重塑和炎癥因子的影響[J].中國老年學雜志，2017，37（1）：89-91.

[8] Kosiborod M，Cavender M A，F(xiàn)u A Z，et al.Lower Risk of Heart Failure and Death in Patients Initiated on Sodium-Glucose Cotransporter-2 Inhibitors Versus Other Glucose-Lowering Drugs：The CVD-REAL Study（Comparative Effectiveness of Cardiovascular Outcomes in New Users of Sodium-Glucose Cotransporter-2 Inhibitors）[J].Circulation，2017，136（3）：249-259.

[9]霍紅，王鳳榮.曲美他嗪聯(lián)合黃芪甲苷對心力衰竭犬心肌細胞Ca2+水平的影響[J].中成藥，2018，40（5）：1164-1166.

[10]高堃，段志英.比索洛爾聯(lián)合曲美他嗪對高齡冠心病心力衰竭患者心肌重塑的影響[J].中國老年學雜志，2018，38（22）：5391-5392.

[11]郎旭東，黃偉.曲美他嗪治療擴張型心肌病心力衰竭患者心功能的影響分析[J].中國地方病防治雜志，2017，32（2）：187-189.

[12] Jakovljevic D G，Yacoub M H，Schueler S，et al.Left Ventricular Assist Device as a Bridge to Recovery for Patients with Advanced Heart Failure[J].J Am Coll Cardiol，2017，69（15）：1924-1933.

[13]賈晨平.心力衰竭藥物治療新進展[J].臨床心血管病雜志，2017，33（6）：601-604.

[14]王琦，艾常虹，商慶輝.治療射血分數(shù)降低的心力衰竭的藥物研究進展[J].中國醫(yī)院藥學雜志，2018，38（7）：796-800.

[15]李琳，莫卿，莫婷，等.老年慢性心力衰竭患者臨床特征和藥物治療狀況多中心回顧性分析[J].中華醫(yī)學雜志，2018，98（9）：673-677.

[16] Tampaki E C，Tampakis A，Pantos C.Letter by Tampaki et al Regarding Article， “Lower Risk of Heart Failure and Death in Patients Initiated on Sodium-Glucose Cotransporter-2 Inhibitors Versus Other Glucose-Lowering Drugs： The CVD-REAL Study （Comparative Effectiveness of Cardiovascular Outcomes in New Users of Sodium-Glucose Cotransporter-2 Inhibitors）”[J].Circulation，2018，137（9）：982-983.

[17]劉冰洋，黃潔，鄭哲.藥物和器械治療后慢性心力衰竭患者峰值攝氧量預測預后節(jié)點的改變[J].中國循環(huán)雜志，2018，33（5）：517-520.

[18]陳瀟榮，盧中秋.茶堿類藥物在急性心力衰竭治療中的過去與現(xiàn)在[J].中國急救醫(yī)學，2018，38（1）：23-25.

[19]肖璐，陳燕華，劉建平，等.慢性心力衰竭患者自我護理行為及影響因素的分析[J].廣東醫(yī)學，2017，38（7）：1131-1134，1138.

[20] Rogers J G，Patel C B，Mentz R J，et al.Palliative Care in Heart Failure： The PAL-HF Randomized， Controlled Clinical Trial[J].J Am Coll Cardiol，2017，70（3）：331-341.

（收稿日期：2019-07-24） （本文編輯：姬思雨）