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    經(jīng)口牙線牽引輔助內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)治療早期胃癌的效果及學(xué)習(xí)曲線分析

    2020-05-07 03:43:36鄺繼孫陳文妹孔燦燦邱敏霞趙心愷海南省人民醫(yī)院海南醫(yī)學(xué)院附屬海南醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心海南???/span>570131
    局解手術(shù)學(xué)雜志 2020年4期
    關(guān)鍵詞:學(xué)習(xí)曲線牙線切除率

    鄺繼孫,陳文妹,孔燦燦,邱敏霞,毛 葦,趙心愷 (海南省人民醫(yī)院,海南醫(yī)學(xué)院附屬海南醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心,海南 ???570131)

    胃癌是消化系統(tǒng)的常見病及多發(fā)病,最新數(shù)據(jù)統(tǒng)計表明,胃癌發(fā)病率居惡性腫瘤的第5位,病死率則居第3位,因此,早期診斷和治療對胃癌有重要意義[1]。早期胃癌患者術(shù)后5年生存率可達(dá)90.9%~100%[2]。目前臨床上治療早期胃癌均采用內(nèi)鏡治療,其中內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection,ESD)由于創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等特點(diǎn)逐漸得到了廣泛應(yīng)用[3]。ESD操作中所需的視野空間較大,一旦發(fā)生出血,操作空間過小會導(dǎo)致找不到出血部位而無法及時止血[4]。如何能擴(kuò)展手術(shù)操作中的視野范圍已成為目前臨床研究的熱點(diǎn)問題。經(jīng)口牙線牽引作為一種輔助方法,只需把牙線打結(jié)固定在鈦夾尾部,在操作過程中輔助透明帽,按需要拉動牽引線即可幫助暴露和控制目標(biāo)視野[5]。經(jīng)口牙線牽引方便易用,有助于取出標(biāo)本,但由于牙線韌性和彈性較好,牽拉過程中可能會引起組織損傷[6]。經(jīng)口牙線牽引輔助ESD有明確的優(yōu)缺點(diǎn),但其在治療早期胃癌中的效果如何尚缺乏足夠的臨床數(shù)據(jù)支持。學(xué)習(xí)曲線是指初學(xué)者從新技術(shù)開展的初期到能熟練掌握、可獨(dú)立操作的整個過程,主要通過手術(shù)量及手術(shù)時間衡量,隨著手術(shù)數(shù)量的提升,臨床經(jīng)驗的累積,初學(xué)者的手術(shù)技能提升至穩(wěn)定期,使手術(shù)操作時間逐漸達(dá)到穩(wěn)定,是新技術(shù)開展及外科醫(yī)師成長的重要衡量指標(biāo)。目前對經(jīng)口牙線牽引輔助ESD手術(shù)效果及學(xué)習(xí)曲線的研究缺乏足夠臨床資料,本研究觀察對比了常規(guī)ESD和經(jīng)口牙線牽引輔助ESD治療早期胃癌的手術(shù)效果及初學(xué)者手術(shù)量和手術(shù)時間的變化情況,以期為早期胃癌的手術(shù)治療提供參考。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料

    選取我院2017年1月至2019年10月行ESD治療的126例早期胃癌患者為研究對象,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)組和牙線牽引組,每組63例。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合早期胃癌的診斷標(biāo)準(zhǔn),且已行常規(guī)胃鏡、超聲胃鏡、CT、病理活檢和染色內(nèi)鏡,超聲胃鏡評估病變浸潤深度在黏膜層及黏膜下淺層,無內(nèi)鏡治療的禁忌證[7-8];②年齡18~75歲。排除標(biāo)準(zhǔn):①3個月內(nèi)有消化道潰瘍、腦出血或其他出血病史;②有凝血功能異常;③合并嚴(yán)重血液疾病或惡性腫瘤等;④精神異常不能配合;⑤有嚴(yán)重肝、腎功能不全或嚴(yán)重的藥物過敏史。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過,患者和家屬簽署相關(guān)知情同意書?;颊吣挲g、性別、病灶大小等基線資料組間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

    1.2 手術(shù)方法

    所有患者均完善相關(guān)術(shù)前檢查和準(zhǔn)備,術(shù)前停用抗凝及抗血小板藥物7 d。術(shù)前禁飲食12 h,禁水6 h。

    常規(guī)組給予常規(guī)ESD治療?;颊呷∽髠?cè)臥位,帶口圈,給予心電監(jiān)測和氧氣吸入,由麻醉師進(jìn)行氣管插管全身麻醉。采用OLYMPUS電子胃鏡系統(tǒng),內(nèi)鏡下確定病變位置后,先進(jìn)行0.2%靛胭脂染色以確定病灶的范圍,在病灶邊緣35 mm處進(jìn)行電凝標(biāo)記,用1%亞甲藍(lán)4 mL、2%腎上腺素1 mL和0.9%NaCl溶液100 mL配制成黏膜下注射液,在病灶周圍進(jìn)行多點(diǎn)注射,使病灶充分抬起,與肌層分離,然后沿病灶邊緣的標(biāo)記點(diǎn)切開黏膜,通過反復(fù)多次的黏膜下注射分離,從黏膜下層將病灶進(jìn)行剝離,盡量完整剝離病變黏膜,如果剝離困難,可用圈套器協(xié)助。用熱活檢鉗電凝或止血鉗等對創(chuàng)面上可見的血管進(jìn)行止血,對局部剝離較深或切除后胃壁薄弱的地方予以鈦夾封閉。術(shù)后用福爾馬林溶液固定標(biāo)本,送至病理科進(jìn)行檢查。術(shù)后禁食24 h,密切觀察患者并發(fā)癥的發(fā)生情況。

    表1 患者基線資料比較(n=63)

    牙線牽引組給予經(jīng)口牙線牽引輔助ESD治療。常規(guī)染色、標(biāo)記、分離,切開黏膜后退鏡,用止血夾釋放器入活檢通道,在釋放器的頭端安裝止血夾后釋放止血夾,把牙線打結(jié)固定在止血夾的一側(cè)臂上,剪去牙線較短一側(cè)以防其阻擋視野,牙線較長一側(cè)經(jīng)口引至口腔外,附在鏡身外側(cè),由護(hù)士或助手進(jìn)行輔助性牽引,止血夾收回到透明帽中。再次進(jìn)鏡后將止血夾在病變黏膜層上固定,由助手或護(hù)士經(jīng)口牽拉牙線,充分暴露黏膜下層情況,緊貼肌層剝離黏膜(圖1)。其余手術(shù)過程同常規(guī)組。具體使用時牽引力度根據(jù)需要或操作創(chuàng)面剝離面積的大小靈活掌握。

    a:切開周圍黏膜;b:固定體外牙線裝置牽拉病灶;c:適度牽拉輔助切除黏膜;d:黏膜完整切除

    1.3 學(xué)習(xí)曲線的繪制方法

    主刀醫(yī)師和助手均有100例以上的常規(guī)ESD操作經(jīng)驗,但均為經(jīng)口牙線牽引輔助ESD的初學(xué)者,有培訓(xùn)班學(xué)習(xí)的經(jīng)歷,能掌握并獨(dú)立開展新技術(shù)的基本操作。操作時有操作熟練的上級醫(yī)師指導(dǎo)及協(xié)助。把每組的63例患者按照進(jìn)行手術(shù)的先后時間分成2個階段,第一階段30例,第二階段33例,記錄每次手術(shù)從開始到結(jié)束的時間及完整切除黏膜的時間,然后計算單位時間內(nèi)切除黏膜的面積。根據(jù)2組單位時間內(nèi)切割面積及手術(shù)時間繪制學(xué)員的學(xué)習(xí)曲線。

    1.4 觀察指標(biāo)

    觀察指標(biāo)包括操作時間、整塊切除率、完整切除率、術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率(包括出血、穿孔等)及學(xué)習(xí)曲線變化情況。

    1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

    2 結(jié)果

    2.1 手術(shù)情況

    牙線牽引組的操作時間和術(shù)中出血量均少于常規(guī)組,而整塊切除率和完整切除率均高于常規(guī)組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

    表2 患者手術(shù)情況對比(n=63)

    2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況

    牙線牽引組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯少于常規(guī)組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.203,P=0.040),見表3。

    表3 并發(fā)癥發(fā)生率情況[n=63,例(%)]

    2.3 不同術(shù)式學(xué)習(xí)曲線對比

    觀察2組學(xué)員學(xué)習(xí)曲線的變化,患者手術(shù)時間隨著術(shù)者手術(shù)量的增多而減少,且牙線牽引組減少更明顯;2組單位時間內(nèi)切割面積隨著手術(shù)量增多而增加,且牙線牽引組增加更快,見圖2。

    a:手術(shù)時間隨手術(shù)量變化情況;b:單位時間內(nèi)切除面積隨手術(shù)量變化情況

    圖2 兩種術(shù)式學(xué)習(xí)曲線對比

    3 討論

    胃癌是最常見的消化道腫瘤之一,特別是在中南亞地區(qū)發(fā)病率較高[9]。在中國,每年約有18萬患者死于該病,嚴(yán)重威脅人們的生命健康[10]。早期胃癌是指局限在黏膜或者黏膜下層的胃癌,伴或不伴有淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移[8],其治療原則主要是在切除病變組織的基礎(chǔ)上盡可能保留胃的相關(guān)功能[11-12]。微創(chuàng)治療ESD因其侵襲性小、手術(shù)后5年生存率高、可保留胃功能等優(yōu)點(diǎn)而逐漸被臨床認(rèn)可,廣泛應(yīng)用于早期胃癌和癌前病變的治療[13-14]。雖然ESD優(yōu)點(diǎn)很多,但在剝離過程中血液容易覆蓋視野,需不斷止血及沖洗視野,導(dǎo)致視野受限,易引起穿孔等并發(fā)癥[15]。為減少出血、擴(kuò)大操作視野,臨床醫(yī)師嘗試應(yīng)用輔助配件幫助治療,如經(jīng)口牙線輔助法、重錘-夾子輔助法、機(jī)器人輔助法等[16],其中牙線的材質(zhì)韌性和彈性均較好,且價格便宜、方便易用[17],成為臨床重點(diǎn)關(guān)注對象。國外有研究報道了用外力牽引來輔助ESD治療的可操作性及實用性,其不僅可擴(kuò)大手術(shù)視野,預(yù)防出血,而且可降低手術(shù)難度,減少手術(shù)時間[18],但由于牙線的張力有限,過度牽拉可導(dǎo)致斷裂,其牽拉力度需要術(shù)者有較高的熟練度以便于更準(zhǔn)確操作控制,是目前臨床上的難點(diǎn)問題。本研究為了更好地顯示新技術(shù)的學(xué)習(xí)進(jìn)程,引用了學(xué)習(xí)曲線的概念。學(xué)習(xí)曲線又稱為練習(xí)曲線,是指在一定時間內(nèi)獲得的技能或知識的速率[19],通過觀察期的變化可了解學(xué)習(xí)進(jìn)程中的現(xiàn)象和進(jìn)步的快慢,指導(dǎo)以后的學(xué)習(xí),使學(xué)員平穩(wěn)度過學(xué)習(xí)階段,對醫(yī)師開展新技術(shù)具有重要意義。

    本研究結(jié)果顯示,牙線牽引組在操作時間、整塊切除率、完整切除率、術(shù)中出血量和并發(fā)癥發(fā)生率方面均優(yōu)于常規(guī)組,提示經(jīng)口牙線牽引輔助ESD治療早期胃癌可取得滿意的效果。在治療過程中,把牙線固定于止血夾上,通過活檢通道放置于胃內(nèi),由護(hù)士或助手進(jìn)行輔助性牽引,可以根據(jù)創(chuàng)面剝離面積大小靈活牽引牙線,以便更好地暴露視野,擴(kuò)大操作空間,及時找到出血部位以利于止血,節(jié)省操作時間,減少術(shù)中出血量,提高病變的整塊切除率和完整切除率,降低并發(fā)癥發(fā)生率。黃曉峰等[20]的研究顯示,與傳統(tǒng)ESD相比,應(yīng)用牙線輔助ESD治療消化道早期病變在實際操作中明顯縮短了操作時間降低了并發(fā)癥的發(fā)生率,而且使用牙線牽拉可使ESD手術(shù)的操作視野更完整地暴露出來,為有效止血提供了足夠的操作空間。

    學(xué)習(xí)曲線結(jié)果顯示,2組患者在第二階段的單位時間內(nèi)切割面積明顯高于第一階段,而手術(shù)時間則明顯短于第一階段,主要原因為隨著術(shù)者所做手術(shù)數(shù)量的增多,術(shù)者慢慢掌握了操作技術(shù),并且操作越來越熟練,手術(shù)效果較學(xué)習(xí)初期明顯提高。經(jīng)口牙線牽引組的單位時間內(nèi)切割面積增加更快,且手術(shù)時間縮短更明顯,分析原因為經(jīng)口牙線牽引輔助ESD可更好地暴露視野,擴(kuò)大操作空間,更容易找到出血的血管。另外,術(shù)者和輔助者相互配合,可減輕術(shù)者的操作壓力,有助于術(shù)者更細(xì)致耐心地操作黏膜剝離的過程,加快剝離速度。

    綜上所述,經(jīng)口牙線輔助ESD治療早期胃癌安全、有效,不僅可減少了操作時間、術(shù)中出血量及并發(fā)癥發(fā)生率等,而且操作者容易學(xué)習(xí)、操作更穩(wěn)定,值得臨床推廣。

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