淺低溫腦灌注在體外循環(huán)下小兒室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用

王 鴻，湯蕙霞，劉 楊，陳 鳳 (中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院小兒外科，遼寧 沈陽(yáng) 110004)

室間隔缺損是臨床常見(jiàn)的先天性心臟病，可嚴(yán)重影響心臟功能。室間隔缺損占小兒先天性心臟病的25%～40%，是常見(jiàn)的死因[1]。室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)是此類患兒臨床常用的治療手段，在體外循環(huán)下實(shí)施室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)可保護(hù)其臟器功能[2]。手術(shù)過(guò)程中局部停止循環(huán)可造成重要器官發(fā)生缺血缺氧性損傷，易增加術(shù)后心輸出量低及腦功能損傷的風(fēng)險(xiǎn)，低溫腦灌注可有效保護(hù)大腦及心功能，但臨床上針對(duì)具體灌注條件仍有爭(zhēng)議[3-4]，淺低溫與中低溫腦灌注哪一種方法更優(yōu)尚無(wú)定論。因此，本研究通過(guò)回顧性分析于我院接受淺低溫與中低溫腦灌注體外循環(huán)下行修補(bǔ)術(shù)的室間隔缺損患兒的臨床資料，對(duì)比2組患兒術(shù)中術(shù)后循環(huán)及神經(jīng)功能，探究更優(yōu)的灌注條件，以期為室間隔缺損患兒治療方案的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2017年2月至2018年7月我院收治的81例小兒室間隔缺損實(shí)施體外循環(huán)下修補(bǔ)術(shù)患兒的臨床資料，將其中43例術(shù)中采用淺低溫腦灌注治療的患兒設(shè)為淺低溫組，將38例術(shù)中采用中低溫下腦灌注治療的患兒設(shè)為中低溫組。比較2組患兒的臨床資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

表1 患兒臨床資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為室間隔缺損且符合體外循環(huán)下室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)治療指征；術(shù)中實(shí)施連續(xù)腦灌注治療；有完整的臨床資料[5]。排除標(biāo)準(zhǔn):合并其他類型發(fā)育畸形或功能障礙；高度可疑神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙；伴有顱腦損傷或其他類型腦部疾??；合并其他系統(tǒng)慢性疾病；家屬拒絕對(duì)其臨床資料進(jìn)行調(diào)閱。

1.2 方法

所有患兒術(shù)前均給予常規(guī)檢查，控制肺動(dòng)脈高壓，圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素。取平臥位，實(shí)施全身麻醉，于胸骨正中做切口，將心包打開(kāi)提吊擴(kuò)大暴露，肝素化處理，近心包返折位置處插入主動(dòng)脈管，排氣后接主動(dòng)脈灌注管，經(jīng)過(guò)右心耳將引流管插入上腔靜脈，經(jīng)右心房外側(cè)壁下方將下腔靜脈引流管插入，于主動(dòng)脈根部插入心臟停搏液灌注針，排氣后與冷停搏液灌注裝置相連接。開(kāi)始轉(zhuǎn)流后降溫，根據(jù)體表溫度和體表面積控制灌注流量，將平均灌注壓維持在30～50 mmHg。淺低溫組于淺低溫下阻斷升主動(dòng)脈以及上下腔靜脈，具體操作：將鼻咽溫度控制在32～34 ℃，腋下溫度控制在30～32 ℃;中低溫組于中低溫下阻斷升主動(dòng)脈以及上下腔動(dòng)脈，具體操作:將鼻咽溫度控制在28～32 ℃，腋下溫度控制在26～30 ℃。患兒術(shù)中均實(shí)施順行性腦灌注治療，術(shù)中平均動(dòng)脈壓均維持在50.25～60 mmHg，術(shù)中灌注壓為30～40 cm H2O。經(jīng)主動(dòng)脈根部灌入冷晶體心臟停搏液，待心臟停跳后在其表面覆蓋冰屑。若屬于膜周型缺損則經(jīng)右房入路進(jìn)行修補(bǔ)治療(缺損直徑<1 cm，則采用帶墊片縫線進(jìn)行間斷褥式縫合操作將缺損關(guān)閉，外加荷包縫合加強(qiáng)，缺損直徑≥1 cm，則采用補(bǔ)片進(jìn)行間斷縫合修補(bǔ)，所選補(bǔ)片為自體心包片)；若屬于干下型缺損或混合型缺損，則采用經(jīng)右室流出道縱切口入路進(jìn)行修補(bǔ)治療(采用補(bǔ)片進(jìn)行間斷縫合修補(bǔ)，所選補(bǔ)片為自體心包片)。缺損修補(bǔ)完成后復(fù)溫，排氣，心臟復(fù)跳，若出現(xiàn)室顫，則需除顫。放置心包、縱隔引流管，關(guān)胸。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比2組術(shù)中最低鼻咽溫度、術(shù)中最低直腸溫度、術(shù)中體外循環(huán)時(shí)間、術(shù)中主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、術(shù)后呼吸支持時(shí)間、術(shù)后心包和縱隔引流量。對(duì)比2組圍術(shù)期血壓(blood pressure，BP)、心率(heart rate，HR)水平變化，分別于麻醉前(T0)、麻醉后10 min(T1)、手術(shù)開(kāi)始后20 min(T2)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T3)采用生命體征監(jiān)護(hù)儀測(cè)得上述生命體征指標(biāo)變化，并做好記錄;對(duì)比2組術(shù)中室顫、術(shù)后低血壓、術(shù)后心律失常、術(shù)后短暫性神經(jīng)功能障礙發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比

淺低溫組術(shù)中最低鼻咽溫度、術(shù)中最低直腸溫度均高于中低溫組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)中體外循環(huán)時(shí)間、術(shù)中主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、術(shù)后呼吸支持時(shí)間、術(shù)后心包和縱隔引流量比較，2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05) ，見(jiàn)表2。

表2 患兒圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 圍術(shù)期BP、HR水平對(duì)比

各時(shí)刻2組間收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、HR組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，時(shí)間和交互比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且2組SBP、DBP和HR水平均先下降后升高，其中T1、T2、T3時(shí)刻BP和HR水平均明顯低于T0時(shí)刻(P<0.05)，T2時(shí)刻BP和HR水平均明顯低于T1時(shí)刻(P<0.05)，T3時(shí)刻BP和HR水平均明顯高于T2時(shí)刻，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 圍術(shù)期BP、HR水平對(duì)比

*：與組內(nèi)T0時(shí)刻比較，P<0.05；#：與組內(nèi)T1時(shí)刻對(duì)比，P<0.05；△：與組內(nèi)T2時(shí)刻對(duì)比，P<0.05

2.3 術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

淺低溫組術(shù)中室顫、術(shù)后低血壓、術(shù)后短暫性神經(jīng)功能障礙發(fā)生率均顯著低于中低溫組(P<0.05)；2組術(shù)后心律失常發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[例(%)]

3 討論

室間隔缺損患兒在體外循環(huán)下修補(bǔ)術(shù)治療期間會(huì)出現(xiàn)許多非生理性變化，如低循環(huán)量、血液稀釋、低體溫、腦損傷等，造成這些情況的原因與小兒臟腑嬌嫩、多個(gè)系統(tǒng)器官發(fā)育尚不成熟、功能尚不完善、體液調(diào)節(jié)能力相對(duì)較差、手術(shù)可造成嚴(yán)重的創(chuàng)傷性應(yīng)激反應(yīng)等有關(guān)，對(duì)患兒的手術(shù)效果和生命安全均會(huì)造成極大的影響[6-8]。充分的腦保護(hù)是主動(dòng)脈手術(shù)成功的關(guān)鍵因素之一，單獨(dú)低溫體外循環(huán)技術(shù)可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)及內(nèi)臟器官的損傷，因而臨床提倡將低溫與腦灌注治療結(jié)合應(yīng)用于體外循環(huán)手術(shù)中[9-10]。

低溫狀態(tài)下機(jī)體代謝水平降低，此狀態(tài)不僅可有效抑制手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，降低心肌細(xì)胞及腦組織需氧量，還可明顯減輕缺氧缺血造成的重要器官損傷，同時(shí)體外循環(huán)過(guò)程中灌注血與機(jī)體血有一定溫差，低溫灌注可平衡這種溫差，使機(jī)體內(nèi)環(huán)境溫度相對(duì)穩(wěn)定，避免環(huán)境改變引起的術(shù)后周圍血管痙攣及微循環(huán)障礙等并發(fā)癥[11]。低溫下連續(xù)腦灌注治療既能夠控制腦代謝，延長(zhǎng)腦缺血時(shí)間，還可延長(zhǎng)主動(dòng)脈遠(yuǎn)端吻合時(shí)間，為手術(shù)提供無(wú)血視野，是當(dāng)前臨床上常用的腦保護(hù)技術(shù)[12]。但體溫過(guò)低易影響機(jī)體正常生理功能，造成凝血功能不足，毛細(xì)血管滲漏，循環(huán)血量降低等，進(jìn)一步影響心肌細(xì)胞收縮功能，導(dǎo)致細(xì)胞組織供氧能力下降，尤其針對(duì)低齡患兒，灌注溫度過(guò)低可能使外周循環(huán)系統(tǒng)發(fā)生無(wú)復(fù)流現(xiàn)象，加重心肌缺血/再灌注損傷，引起心臟室顫，造成心臟負(fù)擔(dān)更大，嚴(yán)重影響手術(shù)效果[13]。近年來(lái)，淺低溫腦灌注與中低溫腦灌注手術(shù)方式的提出有效緩解了深低溫造成的心功能及凝血功能損傷。淺低溫通常是指將停循環(huán)溫度控制在30 ℃左右，中低溫腦灌注則將停循環(huán)溫度維持在24～28 ℃之間，與傳統(tǒng)深低溫低于24 ℃的環(huán)境比較，淺低溫腦灌注和中低溫腦灌注均能明顯縮短升降溫流轉(zhuǎn)時(shí)間，避免流轉(zhuǎn)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)造成的重要臟器功能損傷等不良反應(yīng)，對(duì)實(shí)施體外循環(huán)下室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)發(fā)揮一定的保護(hù)性治療作用，但哪一種灌注條件更適用于小兒室間隔缺損仍需深入探討，本研究通過(guò)分析二者的優(yōu)劣，以期為此類患兒提供更理想的治療方案。

淺低溫和中低溫腦灌注在治療期間對(duì)鼻咽溫度和腋下溫度的控制范圍要求不同，因而術(shù)中最低鼻咽溫度也有明顯差異。本研究顯示，淺低溫組術(shù)中最低鼻咽溫度、術(shù)中最低直腸溫度均明顯高于中低溫組，表明體外循環(huán)下室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)中淺低溫腦灌注治療可提高術(shù)中最低鼻咽和直腸溫度，避免術(shù)中鼻咽和直腸溫度過(guò)低。此外，本研究中2組患兒BP和HR均呈現(xiàn)出先降低后升高的趨勢(shì)，證實(shí)麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷均可導(dǎo)致BP和HR的波動(dòng)。主動(dòng)脈手術(shù)患兒圍術(shù)期BP、HR和血流動(dòng)力學(xué)等指標(biāo)均可出現(xiàn)不同程度的波動(dòng)，血流動(dòng)力學(xué)等指標(biāo)的改變可能影響灌注過(guò)程腦局部組織氧濃度及代謝過(guò)程，同時(shí)對(duì)于復(fù)雜的心臟手術(shù)，以上指標(biāo)若出現(xiàn)異常均會(huì)延緩術(shù)后心功能的恢復(fù)，對(duì)手術(shù)效果及患者預(yù)后影響較大，因此腦灌注過(guò)程中應(yīng)密切關(guān)注BP、HR和血流動(dòng)力學(xué)等指標(biāo)，將上述指標(biāo)水平控制在理想的范圍內(nèi)才能盡可能減輕其對(duì)機(jī)體中樞神經(jīng)和重要臟器造成的不良影響[14]。

本研究中，淺低溫組術(shù)中室顫、術(shù)后低血壓和術(shù)后短暫性神經(jīng)功能障礙發(fā)生率均顯著低于中低溫組，提示淺低溫腦灌注應(yīng)用于室間隔缺損患兒體外循環(huán)下修補(bǔ)術(shù)，可顯著降低上述不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。研究顯示，主動(dòng)脈手術(shù)中低溫下腦灌注治療期間若設(shè)置溫度過(guò)低，會(huì)增加術(shù)中室顫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15-17]。主動(dòng)脈手術(shù)中淺低溫腦灌注治療者術(shù)中室顫的發(fā)生率明顯低于中低溫下腦灌注治療者，且中低溫下腦灌注治療者術(shù)中室顫的發(fā)生率明顯低于深低溫下連續(xù)腦灌注治療者[18]，本研究結(jié)果與上述報(bào)道相符。關(guān)于淺低溫腦灌注對(duì)術(shù)后短暫性神經(jīng)功能障礙發(fā)生率的影響，裴華偉等[19]認(rèn)為淺低溫和中低溫下腦灌注治療者術(shù)后短暫性神經(jīng)功能障礙的發(fā)生率相近,結(jié)論與本研究不符。分析原因可能與選擇的病例不同有關(guān)，該研究所選病例為主動(dòng)脈弓部手術(shù)患者，而本研究所選病例均為室間隔缺損患兒。

綜上所述，在體外循環(huán)下室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)中建議采用淺低溫腦灌注治療，其可顯著控制術(shù)中室顫、術(shù)后低血壓和術(shù)后短暫性神經(jīng)功能障礙發(fā)生率，維持術(shù)中鼻咽和直腸溫度。