建立醫(yī)用耗材精細(xì)化管理體系的實踐探索

蘇麗娟

【摘要】? ?公立醫(yī)院改革最主要的目標(biāo)是控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，一系列醫(yī)改政策對醫(yī)院的影響，導(dǎo)致外部收入來源收緊、內(nèi)部人力成本增加、收益空間變窄，勢必對公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)營產(chǎn)生非常重大的影響，因此，醫(yī)院建立醫(yī)用耗材精細(xì)化管理對于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革具有重要的意義。文章以玉溪市人民醫(yī)院為例，對其建立醫(yī)用耗材精細(xì)化管理體系的實踐及效果進(jìn)行了探討，并提出建議，以為醫(yī)院內(nèi)部管理提供經(jīng)驗借鑒。

【關(guān)鍵詞】? ?公立醫(yī)院;醫(yī)用耗材;管理

控制醫(yī)療費(fèi)用不合理的增長是醫(yī)改的重要任務(wù)之一，國家衛(wèi)生計生委等五部門聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的若干意見》（國衛(wèi)體改發(fā)[2015]第89號），提出了一系列控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的措施。2019年國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》（國辦發(fā)[2019]4號），確定了三級公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)體系，充分表達(dá)了國家對公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用增幅控制的導(dǎo)向。醫(yī)用耗材是醫(yī)院開展醫(yī)療業(yè)務(wù)活動的物資保障，種類繁多、規(guī)格型號復(fù)雜、臨床使用量大、專業(yè)性強(qiáng)，其應(yīng)用關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，規(guī)范醫(yī)用耗材的使用和管理，對于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、控制醫(yī)療費(fèi)用過高具有重要的意義。隨著全國取消藥品加成、分級診療等改革措施的逐步落實，勢必對公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)營產(chǎn)生非常重大的影響，這也進(jìn)一步促使醫(yī)院更加注重醫(yī)用耗材精細(xì)化管理。玉溪市人民醫(yī)院作為全國第三批公立醫(yī)院綜合改革國家聯(lián)系試點城市中的唯一一家三級綜合醫(yī)院，在醫(yī)用耗材精細(xì)化管理方面經(jīng)過多年的探索與實踐，基本建立了一套符合公立醫(yī)院耗材管理的模式框架。

一、主要做法

（一）成立醫(yī)院耗材管理委員會，建立管理機(jī)構(gòu)、多部門聯(lián)動各行其職

醫(yī)院發(fā)文成立了耗材管理委員會，院長任耗材管理委員會主任委員，分管醫(yī)務(wù)及耗材管理部門的副院長任醫(yī)用耗材管理委員會副主任委員，委員分別由院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、價格科、醫(yī)保科、采購辦、醫(yī)學(xué)工程科、紀(jì)檢審計科、財務(wù)科以及大內(nèi)科、大外科、醫(yī)技科室主任構(gòu)成。文件明確了各機(jī)構(gòu)主要職責(zé)：委員會主要負(fù)責(zé)醫(yī)用耗材申報、招標(biāo)、采購、使用管理工作和各項規(guī)章制度的研究及制定;對耗材管理工作中的重要事項進(jìn)行論證;每年定期召開醫(yī)用耗材管理工作會議，階段性分析耗材管理情況，討論存在的問題以及年度耗材預(yù)算計劃等。委員會下設(shè)辦公室，成員由醫(yī)務(wù)科、醫(yī)學(xué)工程科、采購辦相關(guān)人員組成，負(fù)責(zé)醫(yī)用耗材管理日常工作，并對耗材使用情況進(jìn)行動態(tài)分析管理，不定期向耗材管理委員會進(jìn)行通報。

（二）建立健全醫(yī)用耗材全周期管理制度，規(guī)范醫(yī)用耗材遴選和采購目錄確定流程，完善耗材字典庫信息，控制臨時采購

醫(yī)院制訂并下發(fā)了《醫(yī)用耗材管理規(guī)定》《規(guī)范醫(yī)用耗材采購與使用管理規(guī)定》《醫(yī)用耗材付款管理規(guī)定》等配套管理制度，完善醫(yī)用耗材采購管控流程：包括按照合法、安全、有效、適宜、經(jīng)濟(jì)的原則，遴選出醫(yī)院需要的醫(yī)用耗材及其生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)名單，報耗材管理委員會批準(zhǔn)，形成供應(yīng)目錄字典庫。建立新材料準(zhǔn)入論證、招標(biāo)過程及供應(yīng)商資質(zhì)及有效期審核流程。將采購計劃與審批管理相結(jié)合，實行耗材年初預(yù)算與月計劃結(jié)合的申購審批制。將耗材分為專科專用耗材、試劑類耗材、常規(guī)通用耗材，由使用科室每月做出下月申購計劃，由管理耗材的職能部門結(jié)合年初預(yù)算，按不超過月計劃金額，按不同權(quán)限審批采購。嚴(yán)格控制合同目錄外耗材采購，若確實需要采購的材料必須按審批流程辦理，分別由醫(yī)務(wù)、價格、醫(yī)保以及耗材管理部門提出意見進(jìn)行審批后方可進(jìn)行合同外采購或組織招標(biāo)采購。同時，規(guī)范耗材付款流程：要求供應(yīng)商先對賬后提交發(fā)票付款，規(guī)范發(fā)票傳送及對賬流程，并將付款作為管控點，將系統(tǒng)自動生成的付款審簽單與物流系統(tǒng)入庫單無縫對接，做到入庫單與付款單一一對應(yīng)。

（三）設(shè)立兩級庫房管理體系、強(qiáng)化庫房及科室二級庫管理員職責(zé)

醫(yī)院建立醫(yī)用耗材驗收制度，由驗收人員驗收合格后方可入庫，同時設(shè)立兩級庫房管理體系，一級庫房為醫(yī)學(xué)工程科材料總庫，倉庫管理員負(fù)責(zé)醫(yī)用耗材的收貨、驗收、入庫、保管、防護(hù)、發(fā)貨等物資管理工作。醫(yī)學(xué)工程科每月對一級倉庫耗材進(jìn)行一次盤點，做到賬賬相符、賬實相符。建立領(lǐng)用、送貨、賬物核對制度，由于倉庫保管原因?qū)е挛镔Y過期、損壞、變質(zhì)，按醫(yī)院資產(chǎn)管理規(guī)定處理。同時，在臨床使用耗材的科室設(shè)立二級庫房，二級庫的管理是醫(yī)院成本核算、庫存管理的重點環(huán)節(jié)。二級庫管理員一般為各臨床醫(yī)技科室護(hù)士長，負(fù)責(zé)庫存醫(yī)用耗材的完整安全，對患者使用的可收費(fèi)材料按照醫(yī)囑進(jìn)行及時、正確核銷。對采血管等可收費(fèi)材料出現(xiàn)“抽廢”損失的數(shù)量進(jìn)行登記、及時遞交醫(yī)學(xué)工程科查核、確認(rèn)。對科室不可收費(fèi)材料進(jìn)行定量領(lǐng)用，醫(yī)院核定的庫存量為兩周用量。醫(yī)院每季度至少組織一次醫(yī)學(xué)工程科、財務(wù)、價格、審計部門對科室二級庫進(jìn)行盤點，針對盤點盈虧要求相關(guān)科室做出分析與整改。

（四）加強(qiáng)醫(yī)用耗材信息化建設(shè)、實現(xiàn)可收費(fèi)材料按醫(yī)囑“實時核銷”的管理

信息化建設(shè)是實施衛(wèi)生耗材精細(xì)化管理的有效途徑，為實現(xiàn)HERP信息管理平臺與HIS系統(tǒng)的高度集成，首先規(guī)范了醫(yī)用耗材編碼字典及條碼的信息一致性。依托HERP物流管理系統(tǒng)，規(guī)定了醫(yī)用耗材統(tǒng)一的名稱、分類和格式化段，實現(xiàn)了耗材編碼信息的規(guī)范性、準(zhǔn)確性和唯一性。通過HERP物流管理系統(tǒng)與HIS醫(yī)囑、收費(fèi)系統(tǒng)數(shù)據(jù)接口的無縫對接，在科室使用耗材后就對使用的耗材進(jìn)行實時核銷，因此可實時查詢科室計費(fèi)、耗材實際使用患者信息、實際收取費(fèi)用項目是否準(zhǔn)確等信息，實現(xiàn)了耗材從供應(yīng)商采購到庫房再到臨床消耗整個流轉(zhuǎn)過程的全流程閉環(huán)管理。通過信息系統(tǒng)，醫(yī)用耗材管理的每個步驟都可查詢、可追蹤、可統(tǒng)計，做到時時可追溯，件件可管理的完整流程。

（五）對不可收費(fèi)材料加強(qiáng)盤點控制，細(xì)化財務(wù)支出核算

不可收費(fèi)材料因無醫(yī)囑下賬較難管理，醫(yī)院針對使用量大、檢占比指標(biāo)影響較大的檢驗科、核醫(yī)學(xué)科等科室從一級庫領(lǐng)用的檢驗材料使用進(jìn)行跟蹤摸底分析，于月末組織有關(guān)科室人員對各科庫存材料進(jìn)行實地盤點，會計人員按盤點結(jié)果將每月領(lǐng)用的材料做假退料和沖減已領(lǐng)用材料成本處理。經(jīng)過兩年的實踐，已能做到每次盤點金額在可預(yù)計范圍。同時，醫(yī)院也在積極探索不可收費(fèi)材料定額管理模式，通過歷史盤點數(shù)據(jù)倒推試劑耗用情況，合理設(shè)置庫存量限額控制不可收費(fèi)材料的成本，細(xì)化了財務(wù)支出核算。

（六）健全對醫(yī)用耗材使用的監(jiān)督、考核機(jī)制

醫(yī)院建立了一個超常規(guī)使用醫(yī)用耗材動態(tài)監(jiān)控及超常預(yù)警系統(tǒng)，定期對耗材使用量等情況進(jìn)行系統(tǒng)分析，對重點監(jiān)控術(shù)種耗材平均消耗情況進(jìn)行評估、排序、公示，對超常規(guī)使用的耗材給予限制使用或停止采購。同時，根據(jù)國家對公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)中關(guān)于“百元醫(yī)療收入消耗的衛(wèi)生材料費(fèi)”（簡稱“耗占比”）不超過20元的考核要求，及時修訂醫(yī)院績效管理考核方案，加大耗材考核指標(biāo)的考核力度，實施精準(zhǔn)考核，促進(jìn)耗材的合理使用。鼓勵科室開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)相應(yīng)消耗的衛(wèi)生材料在科室耗占比考核，并對一年期滿后的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)開展情況及其相應(yīng)的衛(wèi)生材料進(jìn)行區(qū)別考核。結(jié)合科室月使用量對“耗占比”分級次進(jìn)行考核，并與當(dāng)月科室的績效工資掛鉤。

（七）加強(qiáng)科室醫(yī)用耗材成本控制，引入“成本費(fèi)用率”考核指標(biāo)

醫(yī)院制定下發(fā)了《科室成本管理辦法》，在堅持體現(xiàn)成本管理可控原則的基礎(chǔ)上，將“成本費(fèi)用率（科室核算支出/科室核算收入×100%）”指標(biāo)引入科室成本考核?？剖抑С龊怂憧趶皆诳剖胰杀镜幕A(chǔ)上作相應(yīng)調(diào)整，以科室責(zé)任（可控）耗材成本為重點考核內(nèi)容。為體現(xiàn)公平性對管理費(fèi)用以及臨床科室從醫(yī)技科室、手術(shù)室的分?jǐn)偟某杀镜乳g接成本不納入考核范圍。成本費(fèi)用率指標(biāo)按上一年各科室實際完成值為基數(shù)，以目標(biāo)值合理確定浮動范圍，按季度及年度進(jìn)行考核。通過引入成本費(fèi)用率科室成本指標(biāo)，促進(jìn)了臨床醫(yī)技科室加強(qiáng)成本管理，合理有效控制成本消耗，降低患者費(fèi)用水平。

（八）完善醫(yī)用耗材檔案管理制度中使用記錄的保存年限

通過HERP系統(tǒng)健全醫(yī)用耗材目錄字典庫、供應(yīng)商字典庫等耗材使用前期檔案管理，同時完善了醫(yī)用耗材使用后的醫(yī)用耗材進(jìn)貨查驗記錄，在檔案管理規(guī)定中明確了耗材使用記錄保存年限：已使用的醫(yī)用耗材應(yīng)當(dāng)保存至使用終止后2年;未使用的醫(yī)用耗材進(jìn)貨查驗記錄應(yīng)當(dāng)保存至規(guī)定使用期限結(jié)束后2年;植入性醫(yī)用耗材進(jìn)貨查驗記錄應(yīng)當(dāng)永久保存。購入的高值醫(yī)用耗材的原始資料應(yīng)當(dāng)妥善保存，確保信息可追溯。耗材檔案管理制度中對使用記錄保存年限的確定，倒逼醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)對耗材使用記錄填寫質(zhì)量的提高、增強(qiáng)安全使用耗材的責(zé)任心。

二、醫(yī)用耗材精細(xì)化管理取得的成效

（一）醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)進(jìn)一步得到優(yōu)化，醫(yī)療費(fèi)用增長幅度得到有效控制

醫(yī)院相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示：通過推行一系列醫(yī)用耗材精細(xì)化管理措施，醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)得到優(yōu)化，醫(yī)療費(fèi)用控制成效明顯。2018年醫(yī)療服務(wù)收入占比較上年同期上升5個百分比、藥占比下降4.5個百分點、百元醫(yī)療收入消耗的衛(wèi)生材料費(fèi)下降5元、每出院人均費(fèi)用下降171元。醫(yī)院運(yùn)行效率提高，疑難危重病人平均住院日為7.83天，較上年減少0.4天。通過對醫(yī)用耗材的精細(xì)化管理提高了醫(yī)院的發(fā)展?jié)摿?、滿足當(dāng)前醫(yī)院改革和醫(yī)院內(nèi)部精細(xì)化管理的要求，收入結(jié)構(gòu)更加合理化，運(yùn)行效率進(jìn)一步提高，為醫(yī)院持續(xù)發(fā)展提供堅實的基礎(chǔ)。

（二）借助信息化手段提高了財務(wù)管理能力，建立了內(nèi)控管理體系

耗材精細(xì)化管理需要各種內(nèi)外因的協(xié)力才能達(dá)到管控的目標(biāo)。但最重要的環(huán)節(jié)是，耗材精細(xì)化管理體系立足于信息一體化，基于崗位職責(zé)、管理制度、業(yè)務(wù)流程、管理工具、業(yè)務(wù)表單、管理方案等多維度進(jìn)行設(shè)計，完善信息系統(tǒng)功能達(dá)到醫(yī)院對衛(wèi)生耗材的精細(xì)化管理的目標(biāo)。職能部門通過信息化體系，實現(xiàn)對耗材的有效管理，建立起一整套相對健全的衛(wèi)生耗材運(yùn)營、監(jiān)督與控制體系，進(jìn)一步提高了醫(yī)院的財務(wù)管理能力。

（三）提升財務(wù)核算質(zhì)量，加強(qiáng)預(yù)算管理的作用

醫(yī)用耗材的精細(xì)化管理，促進(jìn)了醫(yī)院財務(wù)核算的細(xì)化，提升了核算質(zhì)量及有關(guān)決策數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、及時性，提高了會計信息的利用率。同時，將物流系統(tǒng)進(jìn)行優(yōu)化調(diào)整，與預(yù)算管理平臺對接，將醫(yī)用耗材的使用數(shù)據(jù)進(jìn)行實時監(jiān)管，每月采購計劃受到預(yù)算管理系統(tǒng)的監(jiān)控，預(yù)算執(zhí)行不合理或有偏差的問題及時發(fā)現(xiàn)并加以分析解決，有效降低了庫存積壓，優(yōu)化了資源配置，強(qiáng)化了醫(yī)院預(yù)算管理的作用。

（四）強(qiáng)化績效管理在業(yè)務(wù)管理中的“指揮棒”導(dǎo)向作用

醫(yī)院進(jìn)一步完善績效管理方案頂層設(shè)計，將“耗占比”“檢占比”“藥占比”等醫(yī)改核心指標(biāo)納入科室績效考核并與其獎勵性績效工資水平掛鉤，引導(dǎo)醫(yī)院科室管理人員主動參與到“開源節(jié)流”的工作中，充分發(fā)揮績效考核的指揮棒作用，深入推動醫(yī)改向縱深發(fā)展。醫(yī)改核心指標(biāo)納入績效考核讓醫(yī)院的醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)得到調(diào)整優(yōu)化，科室不再是只關(guān)注患者數(shù)量與費(fèi)用水平的增長，而是開始轉(zhuǎn)向關(guān)注科室的病組結(jié)構(gòu)和疑難系數(shù)等這些能提高醫(yī)療質(zhì)量水平的業(yè)務(wù)上。

（五）提升醫(yī)院成本管理能力，促進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化管理水平的全面提高

當(dāng)前公立醫(yī)院發(fā)展面臨的新形勢要求醫(yī)院管理者管理方式的改變，即從過去從實踐中得到的經(jīng)驗管理向逐步建立科學(xué)的組織架構(gòu)、完善的管理制度、規(guī)范的業(yè)務(wù)流程轉(zhuǎn)變，以規(guī)則和流程來驅(qū)動醫(yī)院的各項業(yè)務(wù)。醫(yī)院在對耗材精細(xì)化管理實踐的探索過程中，強(qiáng)化了全員的成本管理節(jié)支降耗的意識、積極創(chuàng)新成本管理方法，引入項目病種成本核算。同時，發(fā)揮醫(yī)院各部門在改善流程環(huán)節(jié)之間的協(xié)作能力，集思廣益，最大限度地促進(jìn)醫(yī)院管理水平的全面提高。

（六）培養(yǎng)了一批從事耗材管理的專業(yè)人才隊伍

醫(yī)院對耗材管理專業(yè)人才隊伍的培養(yǎng)打破了倉管員的培養(yǎng)方法，不再只局限于對實物的收發(fā)操作培訓(xùn)，而是針對從事醫(yī)用耗材管理相關(guān)人員進(jìn)行醫(yī)學(xué)與管理相結(jié)合的理論與實踐的多維度知識培訓(xùn)，使之具備與管理工作相適應(yīng)的專業(yè)學(xué)歷、技術(shù)職稱及掌握相關(guān)技術(shù)技能。通過一系列組合拳式的培養(yǎng)后，最終熟練掌握了耗材管理的相關(guān)制度要求，從驗收到發(fā)出的收發(fā)操作，真實、完整、準(zhǔn)確地登記收發(fā)記錄，掌握庫存醫(yī)用耗材的定期養(yǎng)護(hù)與質(zhì)量檢查技能。同時，通過盤點工作，熟悉實物的物理形態(tài)，跟蹤臨床科室耗材使用情況，了解材料使用功能與業(yè)務(wù)的匹配性，確實掌握耗材管理與臨床業(yè)務(wù)的關(guān)系。醫(yī)院對耗材的精細(xì)化管理，為培養(yǎng)一批從事耗材管理的專業(yè)人才隊伍奠定了基礎(chǔ)。

三、對醫(yī)用耗材精細(xì)化管理的建議

（一）根據(jù)醫(yī)用耗材臨床使用的差異，進(jìn)一步實施醫(yī)用耗材分級分類管理

國家藥監(jiān)局印發(fā)的《醫(yī)療器械分類目錄》將醫(yī)療耗材管理級別明確分為Ⅰ級、Ⅱ級和Ⅲ級。在診療活動中：Ⅰ級醫(yī)用耗材，應(yīng)當(dāng)由衛(wèi)生技術(shù)人員使用;Ⅱ級醫(yī)用耗材，應(yīng)當(dāng)由有資格的衛(wèi)生技術(shù)人員經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)后使用，尚未取得資格的，應(yīng)當(dāng)在有資格的衛(wèi)生技術(shù)人員指導(dǎo)下使用;Ⅲ級醫(yī)用耗材，應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療技術(shù)管理有關(guān)規(guī)定，由具有有關(guān)技術(shù)操作資格的衛(wèi)生技術(shù)人員使用。醫(yī)院如何根據(jù)醫(yī)用耗材臨床使用實施耗材分級分類管理對加強(qiáng)耗材合理、提高經(jīng)濟(jì)效益具有重要意義。

（二）從進(jìn)一步規(guī)范診療服務(wù)及臨床路徑的管理思路，探索臨床如何合理使用耗材的路徑

醫(yī)院應(yīng)根據(jù)學(xué)科建設(shè)和發(fā)展需要，對技術(shù)含量高、風(fēng)險性高的醫(yī)用耗材的技術(shù)安全、風(fēng)險、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等方面進(jìn)行綜合評估和論證。按照治療難度、手術(shù)級別和技術(shù)要求，在完善并嚴(yán)格掌握醫(yī)用耗材臨床使用的前提下，積極探索建立臨床合理使用耗材路徑，有效控制耗材使用的差異性，在控制費(fèi)用增長的同時保障醫(yī)療安全，提高治療效果。

（三）以業(yè)財一體化思維助力醫(yī)用耗材管理的深度

轉(zhuǎn)變財務(wù)人員思維方式，將醫(yī)用耗材管理工作重心從核算轉(zhuǎn)向管理，將管理工作從業(yè)務(wù)的末端推向業(yè)務(wù)前端。醫(yī)用耗材管理是一個閉環(huán)式管理模式，財務(wù)人員管理的觸角延伸到每一個重點環(huán)節(jié)中，包括耗材預(yù)算、采購論證、入出庫管理、領(lǐng)用消耗、成本效益分析、監(jiān)控使用及績效考核等環(huán)節(jié)，并將監(jiān)督控制點融入業(yè)務(wù)工作，同時深化醫(yī)用耗材外圍流程管理，例如供應(yīng)鏈環(huán)節(jié)的管理控制，管理會計如何發(fā)揮業(yè)財融合的作用、助力醫(yī)用耗材管理深度，是一個值得研究的重要課題。

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