“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”背景下公立醫(yī)院第三方支付發(fā)展現(xiàn)狀及問題研究

蔣華玲 蔣翰 李夢琪

【摘要】? ?隨著科技的進步，智能移動設(shè)備的大規(guī)模增長吸引了眾多應(yīng)用程序?qū)⒌谌街Ц镀脚_及功能嵌入其中。醫(yī)療行業(yè)，尤其是醫(yī)療任務(wù)較重的公立醫(yī)院也逐步加深對互聯(lián)網(wǎng)信息手段的應(yīng)用，將第三方支付平臺滲透到各個環(huán)節(jié)。相比傳統(tǒng)的支付渠道的交易流程，第三方支付平臺具有支付流程簡單、不受時間和場合限制、自助操作便捷等特點，能有效縮短結(jié)算繳費時間，因此得到了廣泛的應(yīng)用。但是，第三方支付在推動醫(yī)院支付體系創(chuàng)新發(fā)展的同時，也存在一系列支付風(fēng)險和監(jiān)管問題。文章通過深入研究第三方支付平臺的應(yīng)用態(tài)勢，梳理公立醫(yī)院第三方支付出現(xiàn)的問題，針對內(nèi)部控制關(guān)鍵環(huán)節(jié)和關(guān)鍵節(jié)點，制定相對應(yīng)的控制措施和管理方法，為醫(yī)院規(guī)范開展第三方支付提供理論參考。

【關(guān)鍵詞】? ?第三方支付;公立醫(yī)院;發(fā)展現(xiàn)狀;問題及風(fēng)險;措施

隨著公立醫(yī)院綜合改革的持續(xù)深入和病人對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的迫切需求，醫(yī)院在提高醫(yī)療水平的同時，開始關(guān)注患者的就醫(yī)體驗和感知質(zhì)量，進一步改善就醫(yī)服務(wù)質(zhì)量水平刻不容緩。目前，公立醫(yī)院存在的最大問題是排隊長，看病短，俗稱就診繳費“四排一短”，即約號排隊難、就診排隊難、結(jié)算排隊難、檢查排隊難，而就診時間短。繁瑣的流程和反復(fù)的排隊不僅給患者帶來諸多不便，也降低了公立醫(yī)院的工作效率。近年來，隨著眾多第三方支付應(yīng)用平臺的異軍突起，第三方支付在我國迅速發(fā)展，并滲透到公立醫(yī)院就醫(yī)各個環(huán)節(jié)，有效解決了交易成本問題。網(wǎng)上支付預(yù)約掛號、二維碼掃描支付等措施為患者帶來了極大便利，有效改善了患者就醫(yī)體驗。但由于第三方支付平臺的理論研究遠跟不上應(yīng)用實踐的速度、支付平臺產(chǎn)業(yè)的天生“逐利性”和分行業(yè)規(guī)范管理缺乏等原因，第三方支付在公立醫(yī)院應(yīng)用過程中顯現(xiàn)出諸多問題，亟待解決。

一、第三方支付發(fā)展現(xiàn)狀

第三方支付最早源于美國的PayPal公司，并很快受到大眾的歡迎。1988年，我國首都電子商務(wù)工程正式成立，為線上交易雙方提供了結(jié)算的平臺，代表著我國第三方支付平臺的出現(xiàn)。隨著線上交易規(guī)模的不斷擴大，2003年阿里巴巴網(wǎng)絡(luò)技術(shù)有限公司打造并推出了“支付寶”第三方支付平臺，憑借其功能全面且方便的特點，支付寶迅速成為公眾最喜歡的支付工具。繼阿里巴巴公司推出支付寶后，國內(nèi)相繼出現(xiàn)了一系列支付平臺，如騰訊公司推出的財付通、中國電信推出的翼支付等。2016年Apple Pay正式進入中國，對我國第三方支付行業(yè)產(chǎn)生了較大的刺激性影響，第三方支付行業(yè)在我國進入了爆發(fā)式增長階段。

根據(jù)iResearch公布的統(tǒng)計報告，2018年度，我國通過第三方支付平臺收付的交易達190.5萬億元，同比增速為58.4%。2018年第三方支付交易市場基本上被幾大主要第三方支付企業(yè)壟斷，如下圖所示。

從圖中可以看出，現(xiàn)階段，支付寶和微信財付通合計占有的市場規(guī)模比例高達93.5%，形成行業(yè)二巨頭的競爭態(tài)勢。并且，支付寶和財付通在2014年相繼推出了“未來醫(yī)院”和“智慧醫(yī)療”計劃進入移動醫(yī)療支付領(lǐng)域。目前，公立醫(yī)院與第三方支付平臺的合作范圍不斷推廣，合作功能也不斷加深，不僅有效減少了患者就醫(yī)等待時間，還能夠優(yōu)化就醫(yī)流程，提升醫(yī)院服務(wù)效率，著重解決公立醫(yī)院長期存在的“四排一短”問題。

二、第三方支付平臺在公立醫(yī)院應(yīng)用的優(yōu)勢分析

隨著互聯(lián)網(wǎng)和移動終端的興起，人們的消費習(xí)慣和支付方式已經(jīng)發(fā)生了巨大改變。在此背景下，第三方支付平臺逐漸深入醫(yī)療領(lǐng)域，與公立醫(yī)院的合作不斷加深，對公立醫(yī)院的結(jié)算方式產(chǎn)生了較大影響。

（一）減少患者排隊難、看病難問題

第三方支付平臺改變了患者就診時在醫(yī)院窗口排隊以現(xiàn)金或銀行卡繳費的單一模式，通過第三方支付平臺在手機、自助機等移動終端上應(yīng)用，患者可采取多種方式繳費結(jié)算。例如：可以利用自助機及有效證件，通過現(xiàn)金、銀行卡或第三方支付平臺的二維碼掃碼支付;可以利用手機APP，綁定個人身份信息后，實時獲取就診信息，并通過第三方支付平臺直接支付;可以在人工窗口，通過現(xiàn)金、銀行卡或第三方支付平臺的二維碼掃碼支付;可以在醫(yī)生開具醫(yī)療服務(wù)時，通過掃描二維碼實現(xiàn)診間實時結(jié)算。多種繳費結(jié)算方式，能夠大大緩解窗口結(jié)算壓力，有效降低排隊時間和人次，甚至不再排隊，而且還能節(jié)約患者診療時間和精力。

第三方支付平臺與手機APP的聯(lián)合應(yīng)用，通過身份驗證和綁定診療信息，能夠?qū)崿F(xiàn)線上預(yù)約掛號、檢查和化驗、線上取號、檢查及化驗結(jié)果在線查看、入院及出院結(jié)算預(yù)約等多種功能。通過線上預(yù)約功能，能有效緩解看病難，只需要通過移動終端并利用第三方支付平臺，患者足不出戶即可完成以上一系列操作，實現(xiàn)了讓患者少跑路、讓信息多跑路，大幅降低了患者在路上的時間，節(jié)約了患者診療成本。

（二）降低醫(yī)院人力成本和運營成本

通過第三方支付平臺與自助機、手機等移動終端的合作應(yīng)用，能夠?qū)⒃行枰斯げ僮鞯墓δ?，變?yōu)榛颊咦灾?wù)，改進就診模式，大大緩解人工窗口業(yè)務(wù)辦理壓力，減少人工辦理工作量，釋放大量勞動力，降低醫(yī)院人力成本。同時，也減少了患者來醫(yī)院的次數(shù)和時間，降低醫(yī)院人流量，能有效減少醫(yī)院停車、就餐、休息等待以及醫(yī)療場地的需求，降低醫(yī)院秩序維護壓力，就診環(huán)境更為寬松，從而大大降低醫(yī)院在維護秩序、管理人流等方面的運營成本。

（三）流程優(yōu)化提升診療效率，緩解醫(yī)患矛盾

通過第三方支付平臺在手機APP和自助機上的應(yīng)用，實現(xiàn)了患者多種方式繳費結(jié)算、自助辦理各項診療業(yè)務(wù)等功能，也能在第三方支付平臺上清晰看到診療流程和注意事項，避免信息不對等造成的環(huán)節(jié)卡頓，減少工作人員口頭解釋的時間，極大地提升診療效率。當就醫(yī)環(huán)境更為寬松、智能時，醫(yī)護人員的精力能更多地投入在診療上，患者的精力更多地用在就診上，能夠有效調(diào)節(jié)醫(yī)患關(guān)系，緩和醫(yī)患矛盾。

三、第三方支付平臺在公立醫(yī)院應(yīng)用的問題及風(fēng)險分析

第三方支付平臺和第三方支付手段作為新興的產(chǎn)物，在應(yīng)用時必然會與舊環(huán)境和舊事物產(chǎn)生摩擦，面臨許多困難，包括金融機構(gòu)電子支付所涉及的系統(tǒng)風(fēng)險、流動性風(fēng)險、法律風(fēng)險等，本文主要結(jié)合公立醫(yī)院的現(xiàn)實情況，探討其中的一些問題。

（一）系統(tǒng)信息風(fēng)險，增大財務(wù)對賬難度

醫(yī)院的業(yè)務(wù)涉及較多類型和領(lǐng)域，所牽涉到的款項種類繁多。在傳統(tǒng)的現(xiàn)金繳費模式下，遵循當面點清原則，很少出現(xiàn)賬實不相符。但是第三方支付收退的全過程依賴于系統(tǒng)和網(wǎng)絡(luò)的穩(wěn)定性，若出現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)故障和卡頓、系統(tǒng)出錯等情況，會導(dǎo)致HIS系統(tǒng)與第三方支付平臺之間數(shù)據(jù)傳輸出現(xiàn)異常，造成銀行、HIS和第三方支付平臺數(shù)據(jù)對不上，若采用傳統(tǒng)的人工對賬模式，會大大增加財務(wù)人員的工作量。據(jù)現(xiàn)場調(diào)研和問卷調(diào)查結(jié)果顯示，因網(wǎng)絡(luò)故障導(dǎo)致患者重復(fù)繳費、因系統(tǒng)出錯導(dǎo)致病人無法辦理結(jié)算業(yè)務(wù)等情況比較頻繁。這不僅會帶來對賬問題，甚至對醫(yī)院的正常運營和醫(yī)療服務(wù)帶來負面影響。

（二）法律監(jiān)管體系尚不健全

第三方支付在我國起步較晚，且應(yīng)用于公立醫(yī)院尚處于初步階段，在合作的不斷擴大和深入中，問題也在不斷暴露，但相關(guān)的立法規(guī)定卻沒有及時出臺。2018年，人民銀行制定了《非金融機構(gòu)支付服務(wù)管理辦法》等多項管理制度，正式將網(wǎng)絡(luò)第三方支付平臺列入法律范疇，但重點是針對金融監(jiān)管方面，并沒有具體規(guī)定涉及第三方支付平臺在公立醫(yī)院的運用。

（三）資金沉淀風(fēng)險

使用第三方支付平臺交易時，資金并不是由交易的一方馬上劃撥到另一方，而是對患者支付的醫(yī)療費用和公立醫(yī)院的部分資金起到代收、代管、代付的作用，在這個過程中，第三方支付平臺作為交易中介，代收代管代付的部分資金稱為客戶備付金。隨著公立醫(yī)院繳費結(jié)算時第三方支付功能的完善和普及，越來越多的患者運用第三方支付手段就醫(yī)，交易過程中的在途資金將會是一筆巨額的沉淀資金。只有將備付金提現(xiàn)，醫(yī)院才能確認資金入賬。但一些醫(yī)院反映，經(jīng)常會出現(xiàn)提現(xiàn)失敗的情形，其原因是待結(jié)算金額用于業(yè)務(wù)活動或退款，導(dǎo)致提現(xiàn)金額大于基本賬戶余額，則形成當日短款，需人工登錄基本賬戶手動提現(xiàn)，形成沉淀資金。由于監(jiān)管體系尚不健全，難以實時跟蹤監(jiān)督客戶備付金的資金流向，如果第三方支付平臺發(fā)生信用風(fēng)險，那么客戶的備付金就存在被轉(zhuǎn)移或無法收回的風(fēng)險。

（四）信息安全風(fēng)險

公立醫(yī)院與第三方支付平臺合作時，交易數(shù)據(jù)、患者信息始終存在安全風(fēng)險。一旦因系統(tǒng)漏洞受到網(wǎng)絡(luò)黑客入侵、計算機病毒感染，則有可能出現(xiàn)信息泄露或惡意套取風(fēng)險。另外，醫(yī)院的官方網(wǎng)站也存在被黑客入侵后惡意修改、患者的銀行賬戶信息被竊取的風(fēng)險，醫(yī)院內(nèi)部信息技術(shù)人員也可能違法違規(guī)通過系統(tǒng)后臺操作竊取患者數(shù)據(jù)。如果患者的個人基本信息、診療信息和病歷等個人隱私數(shù)據(jù)被竊取，可能會引發(fā)醫(yī)患沖突。

（五）創(chuàng)新風(fēng)險

目前，第三方支付平臺為了提高用戶體驗、提升服務(wù)水平，一直致力于創(chuàng)新支付手段和服務(wù)方式，其中也包括簡化支付確認、身份核實和實名驗證等安全保障環(huán)節(jié)，但是這會導(dǎo)致流程上更容易出現(xiàn)漏洞。由于第三方支付的高技術(shù)、虛擬性、不受時間地域限制的支付特點，給監(jiān)管部門帶來了較大難度。

四、第三方支付在公立醫(yī)院應(yīng)用中的應(yīng)對措施

（一）制定系統(tǒng)安全應(yīng)急措施預(yù)案

資金安全問題主要風(fēng)險點是扣款是否成功?；颊咴谑褂玫谌街Ц镀脚_繳費過程中若出現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)超時或系統(tǒng)故障等情形，可能會產(chǎn)生兩種結(jié)果，第一種是HIS系統(tǒng)反饋繳納失敗，但發(fā)卡銀行已從患者賬戶中扣減資金，導(dǎo)致患者資金損失;第二種是院方反饋結(jié)算成功，但銀行信息系統(tǒng)未扣減資金，導(dǎo)致醫(yī)院資金損失。醫(yī)院信息管理部門應(yīng)強化信息風(fēng)險預(yù)警和緊急處理方案，設(shè)置程序自動處理異常數(shù)據(jù)，當出現(xiàn)異常繳費業(yè)務(wù)時，系統(tǒng)再次調(diào)用HIS支付接口查詢是否存在該筆訂單，若存在，返回交易狀態(tài)，修改異常狀態(tài)為正常，若不存在，處理完后返回交易結(jié)果。當出現(xiàn)系統(tǒng)崩潰或被惡意程序攻擊時，預(yù)先通知用戶修復(fù)系統(tǒng)，恢復(fù)數(shù)據(jù)，將損失縮減到最小。

（二）建立核對制度，加強對賬管理，防止錯誤與舞弊

公立醫(yī)院第三方支付交易的參與者包括支付寶/微信等、患者、醫(yī)院、銀行四方。為防止舞弊行為以及交易過程中產(chǎn)生的錯誤，完善內(nèi)部報表體系、做好各報表的數(shù)據(jù)核對工作是關(guān)鍵。醫(yī)院財務(wù)部門應(yīng)安排專人負責每天核對工作。上線對賬平臺，實行“兩次對賬，三方核對”。第一次對賬是患者用第三方支付平臺繳費后，資金實時劃入對應(yīng)的虛擬賬戶，此時，對賬平臺完成HIS系統(tǒng)結(jié)算明細與虛擬賬戶收款明細的首次對賬工作，確保賬實相符;第二次對賬是實際到賬金額核對，指“T+1”日，第三方平臺自動提現(xiàn)后，核對實際到賬金額與HIS系統(tǒng)結(jié)算額。三方核對是指匯集每日各客戶端的交易明細、HIS系統(tǒng)結(jié)算明細以及銀行對賬單，自動核對三方數(shù)據(jù)，自動篩選長短款或特殊交易并在系統(tǒng)中標紅顯示，便于財務(wù)人員快速定位到異常記錄，查明原因，確保醫(yī)院資金安全。

（三）降低信用風(fēng)險，設(shè)置資金專戶，及時回籠資金

公立醫(yī)院資金雄厚、就醫(yī)需求大，并有政府支持作為擔保，因此在公眾中信譽度很高，第三方平臺在公立醫(yī)院應(yīng)用時，不需要承擔信用擔保的角色，僅僅作為交易資金的中轉(zhuǎn)站和收付款平臺即可。在該模式下，公立醫(yī)院在第三方支付平臺申請一個賬號，僅僅發(fā)揮收付款功能，該賬戶由于交易雙方通過第三方支付平臺交易時有時間差，因而形成了沉淀資金，也就是醫(yī)院的在途資金，只有將在途資金提現(xiàn)，轉(zhuǎn)入初始化設(shè)置的銀行結(jié)算賬戶后，醫(yī)院才能確認為收入。對于沉淀資金風(fēng)險，應(yīng)盡量縮短醫(yī)院交易資金在虛擬賬戶中的留存時間，合理設(shè)置提現(xiàn)頻率。目前，采用的最短提現(xiàn)頻率是24小時，也就是“T+1”模式回籠資金。但當我國眾多公立醫(yī)院紛紛與第三方支付平臺開展合作時，就形成了非常大額的在途資金，即使按每天一次的頻率提現(xiàn)，仍然會存在一定風(fēng)險。據(jù)調(diào)查，“T+1”模式下，有些醫(yī)院甚至每月會出現(xiàn)提現(xiàn)失敗的情形，導(dǎo)致資金回籠滯后。因此，公立醫(yī)院可以以地域劃分單位，由當?shù)卣雒?，增強與第三方支付公司的談判力度，比如針對自動提現(xiàn)失敗的情況，設(shè)置程序余額充足時自動發(fā)起二次提現(xiàn);為醫(yī)院開設(shè)在途資金專戶，資金除了劃撥至醫(yī)院設(shè)置的銀行結(jié)算賬戶外的其他任何流向，都需要得到第三方支付公司和公立醫(yī)院的雙方授權(quán)才可執(zhí)行。

（四）實行實名認證，防范網(wǎng)絡(luò)詐騙，保護患者隱私

當?shù)谌街Ц镀脚_能夠?qū)崿F(xiàn)繳費結(jié)算、掛號取號、分診咨詢、結(jié)果查看、床位預(yù)約等功能后，應(yīng)強制患者進行實名認證，通過實名認證時預(yù)留的手機號獲取動態(tài)驗證碼，以此作為支付的安全保護措施。只有保證一人一證一號，才能實現(xiàn)數(shù)據(jù)正確和資金安全，保護患者隱私。

（五）建立信息披露制度，防范創(chuàng)新風(fēng)險

第三方支付機構(gòu)在創(chuàng)新產(chǎn)品產(chǎn)生時，往往著重宣傳該產(chǎn)品的優(yōu)點，避而不談可能存在的風(fēng)險，導(dǎo)致信息不對稱，購買用戶沒有充分了解其中的風(fēng)險點和風(fēng)險程度。而在信息透明情況下，第三方支付平臺會謹慎經(jīng)營，在通過創(chuàng)新尋求更多盈利的同時，會充分識別其中潛藏的風(fēng)險。因此，通過建立新產(chǎn)品的信息公開機制，可以有效地約束第三方支付機構(gòu)，在推出創(chuàng)新產(chǎn)品的同時必須充分考慮新產(chǎn)品的安全穩(wěn)定性，保障消費者的合法權(quán)益。

綜上所述，在公立醫(yī)院就醫(yī)過程中第三方支付已經(jīng)成為大眾普遍認可的支付方式，通過對患者的問卷調(diào)查顯示，大多數(shù)病人希望通過第三方支付完成繳費、退費、獲取診療信息，減少就醫(yī)的排隊時間。功能的需求不斷擴大，也將促進第三方支付迅速發(fā)展和不斷創(chuàng)新，也必然產(chǎn)生新的支付風(fēng)險，行業(yè)主管部門及公立醫(yī)院應(yīng)適時修訂有針對性的管理制度、措施和控制辦法，將風(fēng)險控制到最小，為人民群眾就醫(yī)提供更穩(wěn)定、更有保障的環(huán)境和條件。

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