胃腸道神經(jīng)源性腫瘤CT征象及臨床病理學(xué)特征

李玉林 黃送 康其偉

摘要：目的? 探討胃腸道神經(jīng)源性腫瘤的CT征象、臨床病理學(xué)特征。方法? 回顧性分析2009年2月～2019年4月我院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的15例胃腸道神經(jīng)源性腫瘤患者的CT資料、臨床病理資料，觀察腫瘤發(fā)生部位、大小、形態(tài)、鈣化、出血、囊變壞死、強(qiáng)化程度、強(qiáng)化方式。結(jié)果? 15例腫瘤中有14例為神經(jīng)鞘瘤、1例為神經(jīng)纖維瘤。13例在胃部、1例在十二指腸、1例在橫結(jié)腸。腫瘤大小不等，形態(tài)多數(shù)規(guī)則、邊緣清晰，囊變壞死、鈣化、分葉少見(jiàn)，多成跨壁或腔內(nèi)生長(zhǎng)，強(qiáng)化均勻或不均勻、增強(qiáng)掃描呈中等到明顯強(qiáng)化。免疫組化顯示，S100均呈陽(yáng)性、CD34、CD117、DOG1、SMA檢查均呈陰性、Ki67（+）2%～3%。結(jié)論? 胃腸道神經(jīng)源性腫瘤多發(fā)生于胃，呈腔內(nèi)或跨壁生長(zhǎng)，形態(tài)規(guī)則，少見(jiàn)壞死鈣化，增強(qiáng)掃描呈中度到明顯強(qiáng)化。

關(guān)鍵詞：胃腸道腫瘤;神經(jīng)源性腫瘤;病理學(xué);體層攝影;X線(xiàn)計(jì)算機(jī)

Abstract：Objective To explore CT signs and clinicopathological features of gastrointestinal neurogenic tumors.Methods? Retrospective analysis of CT data and clinicopathological data of 15 patients with gastrointestinal neurogenic tumors confirmed by surgical pathology from February 2009 to April 2019 in our hospital， and observation of tumor site， size， morphology， calcification， bleeding，Necrosis of the capsule， degree of enhancement， and method of enhancement.Results? Of the 15 tumors， 14 were schwannomas and 1 was neurofibromas. 13 cases were in the stomach， 1 case was in the duodenum， and 1 case was in the transverse colon. Tumors vary in size， most of the shape is regular， the edges are clear， cystic necrosis， calcification， and lobation are rare. Most of them grow across the wall or cavity. The enhancement is uniform or uneven， and the enhancement scan is moderate to obvious enhancement. Immunohistochemistry showed that S100 was positive， CD34， CD117， DOG1， and SMA were all negative， and Ki67 （+） 2% ～ 3%.Conclusion? Gastrointestinal neurogenic tumors mostly occur in the stomach， grow in the cavity or across the wall， have regular morphology， and rarely have necrotic calcification.

胃腸道神經(jīng)源性腫瘤（gastrointestinal neurogenic tumor）是胃腸道罕見(jiàn)的間葉組織來(lái)源腫瘤，主要為神經(jīng)鞘瘤，神經(jīng)纖維瘤更為罕見(jiàn)。1966年，Pasquazzi M等[1]首次提出了神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)鞘瘤的概念，1988年，Daimaru Y等[2]首次報(bào)道了胃腸道來(lái)源的神經(jīng)鞘瘤。該疾病易誤診為間質(zhì)瘤，間質(zhì)瘤壞死囊變較多見(jiàn)，尤其是腫瘤越大，危險(xiǎn)程度越高且壞死越明顯，而神經(jīng)源性腫瘤壞死少見(jiàn)，且較大者仍表現(xiàn)為良性腫瘤特征;間質(zhì)瘤相對(duì)較大，形態(tài)不規(guī)則，強(qiáng)化方式多不均勻且強(qiáng)化程度較明顯，而神經(jīng)源性腫瘤相對(duì)較小，形態(tài)規(guī)則，強(qiáng)化方式多均勻且多呈中等程度強(qiáng)化。有研究表明[3-5]，胃腸道神經(jīng)源性腫瘤與間質(zhì)瘤在生長(zhǎng)方式、出血、鈣化、邊緣方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而在大小、形態(tài)、囊變壞死、強(qiáng)化方式、強(qiáng)化程度等方面存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可作為鑒別診斷的參考。因此準(zhǔn)確把握胃腸道神經(jīng)源性腫瘤CT征象及臨床病理學(xué)特征，對(duì)術(shù)前明確診斷與鑒別至關(guān)重要。本研究回顧性分析2009年2月～2019年4月經(jīng)本院病理證實(shí)的15例胃腸道神經(jīng)源性腫瘤相關(guān)CT及臨床病理資料，旨在提高對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)及術(shù)前CT鑒別診斷水平，現(xiàn)報(bào)道如下。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象? 回顧性分析2009年2月～2019年4月梅州市人民醫(yī)院行CT檢查并經(jīng)病理證實(shí)的15例神經(jīng)源性腫瘤患者的CT資料及臨床病理資料。15例病例均為單發(fā)，女性8例，男性7例;年齡45～76歲，平均年齡（58.80±9.01）歲;腹痛6例、腹脹3例、反酸2例、嘔血1例、黑便1例，其中2例無(wú)癥狀為體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。

1.2方法

1.2.1 CT檢查方法? 采用德國(guó)Siemers sensation 16、Somatom Definition AS+、Somatom Force CT（120KV，200～250 mAs，0.6 mm準(zhǔn)直，層厚和層距0.6 mm），對(duì)比劑使用碘帕醇100 ml∶37 gI（博來(lái)科公司生產(chǎn)）。采用高壓注射器靜脈注射（1.5 ml/kg，3～4 ml/s），分別于注射后23～25 s和50～60 s自膈頂至坐骨結(jié)節(jié)行動(dòng)脈期和門(mén)靜脈期掃描。患者禁食8 h以上，檢查當(dāng)日清潔灌腸并于檢查前15 min口服1000 ml水進(jìn)行胃充盈、經(jīng)肛門(mén)1000 ml水保留灌腸。掃描完成后，原始數(shù)據(jù)進(jìn)行MPR重建，并進(jìn)行多平面觀察。由2名高年資副主任醫(yī)師獨(dú)立閱片并分別記錄腫瘤大小、部位、鈣化、壞死囊變、腫瘤出血、強(qiáng)化方式、強(qiáng)化程度、形態(tài)、邊緣、生長(zhǎng)方式等征象，結(jié)論不統(tǒng)一時(shí)增加1名主任醫(yī)師閱片并討論商定后作為最后結(jié)果。

1.2.2病理檢查方法? 病理標(biāo)本行10%甲醛固定，石蠟切片，HE染色，并行免疫組織化學(xué)檢查，標(biāo)記S100、CD34、CD117、DOG1、SMA抗體。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? 采用Excel錄入數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（x±s）進(jìn)行描述，計(jì)數(shù)資料以（n）進(jìn)行描述。

2結(jié)果

2.1 CT征象? ①部位：胃大彎側(cè)10例（圖1A、1B），胃體前壁1例，胃小彎側(cè)1例（圖2A、2B），胃竇部? 1例（圖3），十二指腸1例，橫結(jié)腸1例（圖4）;②大?。耗[瘤最大徑1.0～10.7 cm，4例最大徑<2 cm，9例最大徑2～6 cm，2例最大徑>6 cm;③形態(tài)：13例為圓形或橢圓形，2例呈分葉征;④邊緣：14例邊緣清晰，1例邊緣不清;⑤生長(zhǎng)方式：8例跨壁生長(zhǎng)，6例腔內(nèi)生長(zhǎng)，1例腔外生長(zhǎng);⑥腫瘤鈣化：2例呈小片樣鈣化（圖1），13例未見(jiàn)鈣化;⑦瘤內(nèi)出血：1例出血，14例無(wú)出血;⑧囊變壞死：3例囊變壞死，其中1例有明顯邊緣潰瘍形成（圖1）;⑨強(qiáng)化方式：6例強(qiáng)化不均勻（除3例壞死外、其余3例內(nèi)見(jiàn)不均勻分布稍弱強(qiáng)化影），9例強(qiáng)化均勻;⑩強(qiáng)化程度：8例中度強(qiáng)化（CT值升高20～40 HU），7例明顯強(qiáng)化（CT值升高45～60 HU以上）;○11平掃腫瘤實(shí)質(zhì)部分CT值在35～46 HU。

2.2病理結(jié)果? 病理結(jié)果顯示，神經(jīng)源性腫瘤病理均為良性（圖5A、5B），其中14例為神經(jīng)鞘瘤，1例為神經(jīng)纖維瘤（圖6）?？贵w標(biāo)記物S100蛋白均呈陽(yáng)性，CD34、DOG-1、CD117、SMA檢查均呈陰性、Ki67（+）2%～3%;腫瘤大體標(biāo)本剖面呈灰黃色或灰白色，質(zhì)地較韌，大多數(shù)未見(jiàn)壞死，電鏡下腫瘤細(xì)胞呈長(zhǎng)梭形，局部柵欄狀排列，罕見(jiàn)核分裂，鈣化壞死少見(jiàn)。

3討論

胃腸道神經(jīng)源性腫瘤是一種罕見(jiàn)腫瘤，主要病理類(lèi)型為神經(jīng)鞘瘤，且多發(fā)生于胃部。本研究中有1例為神經(jīng)纖維瘤，有2例為腸道來(lái)源神經(jīng)鞘瘤，表明胃腸道神經(jīng)源性腫瘤可能在消化道內(nèi)均有發(fā)生，且組織類(lèi)型多樣。多層螺旋CT三維重建技術(shù)能多角度觀察腫瘤大小、位置、血供及比鄰關(guān)系，已成為胃腸道腫瘤的重要檢查方法。

3.1臨床表現(xiàn)與病理特點(diǎn)? 胃腸道神經(jīng)源性腫瘤的臨床表現(xiàn)與其他胃腸道腫瘤表現(xiàn)類(lèi)似，主要表現(xiàn)為腹痛、腹脹、嘔血、黑便等癥狀;同時(shí)，其可發(fā)生于任何年齡，其中30～50歲年齡段較為常見(jiàn)[6]。本研究中15例患者的年齡主要集中于45～76歲，臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹、反酸、嘔血、黑便，男女發(fā)病率相近，本研究中患者的臨床表現(xiàn)和年齡分布與胃腸道間質(zhì)瘤類(lèi) 似[7]，僅憑臨床特點(diǎn)難與間質(zhì)瘤鑒別。胃腸道神經(jīng)源性腫瘤確診需要依靠病理學(xué)檢查，良惡性判斷主要依據(jù)細(xì)胞異型性、核分裂象，且當(dāng)免疫組化抗體標(biāo)記S100陽(yáng)性，SMA、CD34、DOG-1陰性即可確診[8]。S100蛋白主要是從神經(jīng)組織的星狀膠質(zhì)細(xì)胞、少突神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞及末梢神經(jīng)組織雪旺氏細(xì)胞中分析處理，其免疫組化染色陽(yáng)性對(duì)胃腸道神經(jīng)源性腫瘤的診斷具有重要意義。本研究中15例患者免疫組化S100蛋白抗體均為陽(yáng)性、CD34、CD117、DOG1、SMA均為陰性、Ki67（+）2%～3%，提示均為良性神經(jīng)源性腫瘤。

3.2 CT征象? 本研究中15例胃腸道神經(jīng)源性腫瘤主要發(fā)生于胃部，且多位于胃大彎側(cè)，少發(fā)生在腸道，腸道中以結(jié)腸多見(jiàn)，與湯欣[9]研究結(jié)果類(lèi)似。腫瘤一般形態(tài)規(guī)則，多呈圓形或橢圓形，較少出現(xiàn)分葉，但腫物較大時(shí)可出現(xiàn)淺分葉。本研究中腫瘤大小不一，最大徑為2～6 cm之間，且腫瘤邊緣清晰，僅1例結(jié)腸神經(jīng)鞘瘤因感染出血而邊緣不清。腫瘤生長(zhǎng)方式多樣，可在腔內(nèi)、腔外或跨壁生長(zhǎng)，本研究中以跨壁和腔內(nèi)生長(zhǎng)多見(jiàn)。腫瘤很少出現(xiàn)鈣化，且鈣化多呈小點(diǎn)樣鈣化，本研究中2例呈小片樣鈣化，其余未見(jiàn)鈣化。另外出血情況少見(jiàn)，本研究中也僅出現(xiàn)1例出血。腫瘤可出現(xiàn)囊變壞死，但較少見(jiàn)，主要發(fā)生在較大腫瘤中。本研究中腫瘤實(shí)性部分，平掃CT值在35～46 HU，強(qiáng)化可均勻或不均勻。即使部分平掃密度均勻的腫瘤中，仍可出現(xiàn)不均勻強(qiáng)化，這可能與神經(jīng)鞘瘤由Antoni A區(qū)、Antoni B區(qū)組成有關(guān)，與腫瘤大小無(wú)關(guān)[4，10]。

總之，胃腸道神經(jīng)源性腫瘤多發(fā)生于胃，呈腔內(nèi)或跨壁生長(zhǎng)，形態(tài)規(guī)則，少見(jiàn)壞死鈣化，增強(qiáng)掃描呈中度到明顯強(qiáng)化。且胃腸道神經(jīng)源性腫瘤需準(zhǔn)確把握CT征象并結(jié)合病理學(xué)檢查，利于術(shù)前明確診斷。

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收稿日期：2019-12-04;修回日期：2019-12-16

編輯/杜帆