創(chuàng)新型護(hù)理用具在重癥被動性大便失禁患者中的應(yīng)用效果

焦慶豐 潘迎春 胡鳳杰

摘要：目的? 探討創(chuàng)新型大便收集器在重癥被動性大便失禁患者中的應(yīng)用，分析其在降低相關(guān)并發(fā)癥方面的效果。方法? 選擇2018年1月1日～10月31日我院重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）被動性大便失禁患者98例，隨機(jī)分為試驗組（50例）和對照組（48例）。對照組患者在大便失禁后及時清洗肛周、氧氣吹干后涂抹氧化鋅軟膏;試驗組患者發(fā)生大便失禁后，使用自制的大便收集器進(jìn)行大便引流和肛周沖洗。比較兩組失禁性皮炎（IAD）、導(dǎo)尿管污染、導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染（CAUTI）的發(fā)生率及滿意度，并對CAUTI進(jìn)行細(xì)菌學(xué)分類。結(jié)果? 對照組IAD發(fā)生率、導(dǎo)尿管污染率分別為37.50%、47.92%，均高于試驗組的12.00%、10.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;對照組滿意度為58.33%，低于試驗組的80.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;對照組CAUTI發(fā)生率為14.58%，高于試驗組的4.00%，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。細(xì)菌學(xué)分類結(jié)果顯示，引起CAUTI的細(xì)菌主要來源于腸道菌群，以革蘭氏陰性菌為主，主要是大腸埃希菌（33.33%）。結(jié)論? 創(chuàng)新型大便收集器應(yīng)用于被動性大便失禁患者，可有效降低失禁性皮炎、導(dǎo)尿管污染的發(fā)生率，同時提高護(hù)理滿意度，而引起患者尿路感染的主要細(xì)菌來源于腸道菌群，提示臨床護(hù)理應(yīng)重視對患者的清潔，預(yù)防感染發(fā)生。

關(guān)鍵詞：創(chuàng)新型護(hù)理用具;被動性大便失禁;失禁性皮炎;導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染

Abstract：Objective? To explore the application of an innovative stool collector in patients with severe passive incontinence， and analyze its effect in reducing related complications. Methods? A total of 98 patients with passive fecal incontinence from the Department of Intensive Medicine （ICU） in our hospital from January 1 to October 31， 2018 were randomly divided into an experimental group （50 cases） and a control group （48 cases）. The patients in the control group cleaned the perianal in a timely manner after fecal incontinence， and applied zinc oxide ointment after the oxygen was dried; the patients in the experimental group used the homemade feces collector for fecal drainage and perianal flushing after fecal incontinence. The incidence and satisfaction of incontinence dermatitis （IAD）， catheter contamination， and catheter-associated urinary tract infection （CAUTI） were compared between the two groups， and the bacteriological classification of CAUTI was performed.Results? The incidence of IAD and urinary catheter contamination in the control group were 37.50% and 47.92%， respectively， which were higher than the test group's 12.00% and 10.00%， the difference was statistically significant （P<0.05）; the control group satisfaction was 58.33%， it was lower than 80.00% of the experimental group，the difference was statistically significant （P<0.05）; the incidence of CAUTI in the control group was 14.58%， higher than 4.00% of the experimental group， but the difference was not statistically significant （P>0.05）. Bacteriological classification results show that the bacteria that cause CAUTI mainly come from intestinal flora， mainly Gram-negative bacteria， mainly Escherichia coli （33.33%）.Conclusion? The innovative stool collector used in passive fecal incontinence patients can effectively reduce the incidence of incontinence dermatitis and catheter contamination， and at the same time improve the satisfaction of nursing.Suggesting that clinical care should pay attention to the cleaning of patients to prevent infection.

大便失禁是指患者因意識不清、感染、生理機(jī)能減退等原因?qū)е碌牟荒芸刂婆疟?、排氣，出現(xiàn)大便不由自主排出的現(xiàn)象。大便失禁分為急迫性和被動性，被動性大便失禁是指排便前不自知，此類患者感知、腸道貯存等功能下降，大便可隨時排出體外、多呈水樣或稀糊狀，量多次數(shù)頻繁[1，2]。ICU中大便失禁多為被動性大便失禁，其發(fā)生率高達(dá)46%～54.4%[3]。因為糞便浸漬等原因，此類患者失禁性皮炎（IAD）的發(fā)生率較高，有報道顯示其發(fā)生率為36.0%～50.0%[4，5]。同時，此類患者易造成導(dǎo)尿管污染率升高，其導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染（CAUTI）發(fā)生高達(dá)50%以上[6]。而IAD、CAUTI增加了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響其預(yù)后。多項研究顯示[7-9]，IAD、CAUTI可引發(fā)敗血癥，進(jìn)而增加患者死亡率。另外，異味等不良刺激使患者感到不安、自卑，不利于治療和護(hù)理的進(jìn)行，同時增加了護(hù)理照護(hù)的成本?；诖?，本研究設(shè)計了一款大便收集器，于2018年1月開始應(yīng)用于臨床，旨在降低患者IAD、CAUTI等的發(fā)生率，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 選擇2018年1月1日～10月31日于安徽省安慶市第一人民醫(yī)院ICU住院發(fā)生大便失禁的98例患者作為研究對象，均符合大便失禁診斷標(biāo)準(zhǔn)。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗組和對照組，試驗組（50例）和對照組（48例）。試驗組中重型顱腦損傷20例，肺部感染12例，復(fù)合傷8例，重癥壞死型胰腺炎5例，心力衰竭5例;對照組中重型顱腦損傷18例，肺部感染14例，復(fù)合傷5例，重癥壞死型胰腺炎6例，心力衰竭4例，消化道大出血1例。兩組性別、年齡及APACHE評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)? 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者在ICU治療期間發(fā)生被動性大便失禁;②大便呈稀糊狀或水樣;③年齡在18～90歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者有基礎(chǔ)皮膚病;②有糖尿病病史;③異物刺激易發(fā)生皮膚過敏反應(yīng)的患者;④患者自身有免疫性疾病;⑤罹患泌尿系統(tǒng)疾病。

1.3方法? 對照組：患者臥于氣墊床上、無特殊禁忌癥床頭抬高30°，臀下墊一次性床單，每次大便后先用濕紙巾擦凈肛周皮膚、再用柔軟的毛巾浸溫開水輕輕沾洗，嚴(yán)禁用力摩擦肛周皮膚，清洗后用氧氣吹干皮膚，最后涂抹氧化鋅軟膏，厚度達(dá)1 mm。每次清理大便時評估患者的皮膚情況。試驗組：創(chuàng)新型大便收集器的材料包括一件式造口袋、16號胃管、一次性負(fù)壓引流器、透明膠和50 ml注射器。制作方法：從造口袋末端將胃管和一次性負(fù)壓引流器的引流管放入造口袋內(nèi)，胃管插入造口袋內(nèi)約15 cm、一次性負(fù)壓引流管插入造口袋內(nèi)約8 cm，最后用透明膠封閉造口袋末端，檢查確定不漏氣。護(hù)理方法：患者發(fā)生失禁，先清洗肛周皮膚，氧氣吹干局部皮膚后根據(jù)患者肛周皮膚情況先修剪造口袋底盤，然后輕輕的將造口袋底盤粘貼在肛周，粘貼好以后均勻按壓造口袋底盤3 min讓其與肛周皮膚緊密黏連?；颊咴俅未蟊愫螅?fù)壓引流器能夠及時吸凈大便;護(hù)士在患者大便后用50 ml注射器抽吸38℃～42℃的溫開水，連接到胃管末端沖洗肛周皮膚，沖洗液被負(fù)壓引流器吸凈。負(fù)壓引流器內(nèi)有1/2糞便時要及時更換。

1.3觀察指標(biāo)? 比較兩組失禁性皮炎（IAD）、導(dǎo)尿管污染、導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染（CAUTI）的發(fā)生率及滿意度，并對CAUTI進(jìn)行細(xì)菌學(xué)分類。

1.3.1 IAD分級標(biāo)準(zhǔn)[10]? ①輕度：皮膚完整干燥，表層輕度發(fā)紅，觸摸皮溫高于周圍皮膚，邊界不清。②中度：皮膚表面輕度水腫，顏色呈鮮紅色或深紅色，有散在出血點(diǎn)，伴有皮膚損傷或水泡。③重度：皮膚表層大面積剝脫受損，有較大的水泡，滲液多，皮膚呈蒼白、紫色或深紅，甚至伴有感染。

1.3.2導(dǎo)尿管污染? 觀察兩組患者導(dǎo)尿管是否被大便污染，導(dǎo)尿管或尿道口皮膚粘膜有肉眼可見大便即為導(dǎo)尿管污染。

1.3.3 CAUTI? CAUTI診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]：患者尿液有渾濁、絮狀物或尿路刺激癥狀，如尿頻、尿急、尿痛等，或下腹部有觸痛、腎區(qū)叩痛，伴有或不伴有發(fā)熱，尿檢白細(xì)胞男性≥5個/高倍視野、女性≥10個/高倍視野即可診斷為CAUTI。另外取發(fā)生CAUTI患者進(jìn)行中段尿培養(yǎng)，分析細(xì)菌學(xué)分類。

1.3.4滿意度? 使用自制的滿意度調(diào)查表進(jìn)行評估，分為非常滿意、滿意和不滿意三個檔次，滿意度=（非常滿意+滿意）/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法? 試驗數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行處理，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用？字2檢驗。等級資料采用Mann-Whitney U秩和檢驗進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組IAD、CAUTI及導(dǎo)尿管污染發(fā)生率和滿意度比較? 試驗組IAD、CAUTI、導(dǎo)尿管污染發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;試驗組滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。另外，試驗組患者6例患者發(fā)生輕度IAD，未發(fā)生中、重度IAD;對照組患者12例發(fā)生輕度IAD，中度IAD 3例，未發(fā)生重度IAD，組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.2兩組CAUTI病原菌分布情況? 9例CAUTI患者共培養(yǎng)病原菌9株，細(xì)菌主要來源于腸道菌群，以革蘭氏陰性菌為主，主要是大腸埃希菌，見表4。

3討論

3.1被動性大便失禁的易發(fā)因素? 朱文等[12]對我國三級以上醫(yī)院大便失禁患者的調(diào)查結(jié)果顯示，ICU和神經(jīng)內(nèi)科是失禁的高發(fā)科室，與患者病情重、意識不清、長期臥床、腸道功能減退及抗生素的大量應(yīng)用等有關(guān)，而且這些患者多為被動性大便失禁。本次研究中大便失禁患者注意主要為嚴(yán)重顱腦損傷，肺部感染次之。

3.2大便失禁對患者的影響? 糞便中含有蛋白酶、脂酶等，當(dāng)患者皮膚浸泡在這樣潮濕刺激性的環(huán)境中，皮膚角質(zhì)層的保護(hù)作用遭受破壞，易引起皮膚損傷。尤其當(dāng)大便呈水樣或稀糊狀時其pH值更高，使各種酶的活性和濃度增加，對皮膚的損傷更大。而且重癥患者因為能量消耗增加、微循環(huán)灌注不足、氧合指數(shù)降低等原因，皮膚一旦破損易繼發(fā)壓力性損傷和全身感染，使病情惡化影響預(yù)后。另外，重癥患者治療多需要留置尿管，在治療的同時也是影響患者預(yù)后的一個重要危險因素，如CAUTI。CAUTI的發(fā)生與尿道口、導(dǎo)尿管受大便污染、會陰部皮膚破損感染有密切的關(guān)系[13]。CAUTI的發(fā)生使抗生素應(yīng)用率升高、病情加重、住院時間延長、增加患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。最后，失去對大便的控制能力使患者心情沮喪，被動性大便失禁量多次數(shù)頻繁、氣味刺鼻等，強(qiáng)化了患者的羞恥感和負(fù)罪心理，表現(xiàn)為不愿進(jìn)食、拒絕治療、急切的想轉(zhuǎn)出ICU，不利于治療和護(hù)理的進(jìn)行直接影響患者的康復(fù)。

3.3常規(guī)護(hù)理方法的不足? 目前臨床中大便失禁的護(hù)理方法很多，臨床常用方法為及時清洗肛周、氧氣吹干后涂抹氧化鋅軟膏。但被動性大便失禁的糞便多呈水樣或稀糊狀、量多而且次數(shù)頻繁，大便容易浸漬肛周皮膚，護(hù)士需要反復(fù)清洗、擦拭。另外涂抹的皮膚保護(hù)劑輔料為凡士林，有黏附而不易清洗的特點(diǎn)，增加了護(hù)理工作難度的同時容易損傷皮膚。本研究結(jié)果顯示，對照組IAD發(fā)生率和IAD分級均高于試驗組，說明大便的浸漬、污染，可造成患者IAD發(fā)生率升高。且清理工作費(fèi)時、費(fèi)力、廢物，增加了護(hù)理照護(hù)的成本，護(hù)理人員大量時間和精力的付出沒有相應(yīng)護(hù)理成果的回報，影響其工作的積極性，同時引起患者滿意度降低。

3.4創(chuàng)新型護(hù)理用具的優(yōu)勢? 針對以上存在的問題，本研究自主研制了一種大便收集器，在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)它具有以下優(yōu)點(diǎn)：①能有效管理大便：該護(hù)具為密封裝置，無異味流出、不污染周圍環(huán)境，維護(hù)了患者的尊嚴(yán)。②可有效降低IAD的發(fā)生：一旦有大便解出，負(fù)壓吸引器能自動將大便吸引干凈，減少大便與皮膚接觸的時間。每次大便后用溫開水沖洗肛周皮膚，溫水沖洗能夠保持皮膚清潔、促進(jìn)局部血液循環(huán)，還可減少紙巾對皮膚的摩擦刺激，可降低IAD的發(fā)生。③能降低導(dǎo)尿管的污染率：該護(hù)具將失禁的大便密封在一個相對固定的環(huán)境中，減少其對尿道口和導(dǎo)尿管的污染，防止逆行性尿路感染的發(fā)生。本次研究結(jié)果顯示，試驗組IAD、CAUTI、導(dǎo)尿管污染發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;試驗組滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;引起CAUTI的細(xì)菌主要來源于腸道菌群，以革蘭氏陰性菌為主，主要是大腸埃希菌。因此做好大便管理、降低IAD可有效降低CAUTI的發(fā)生。最后，大便收集器只需要護(hù)士按時更換負(fù)壓引流器和造口袋、每次大便后用溫開水沖洗肛周皮膚即可，有效減輕了護(hù)士工作量。

綜上所述，創(chuàng)新型大便收集器應(yīng)用于被動性大便失禁患者，可有效降低失禁性皮炎、導(dǎo)尿管污染的發(fā)生率，同時提高護(hù)理滿意度，而引起患者尿路感染的主要細(xì)菌來源于腸道菌群，提示臨床護(hù)理應(yīng)重視對患者的清潔，預(yù)防感染發(fā)生。

參考文獻(xiàn)：

[1]廖亞顯.集束化護(hù)理在重癥患者大便失禁皮炎中的應(yīng)用[J].護(hù)理實踐與研究，2018，15（4）：128-129.

[2]孫桂東，邵萬金.成人大便失禁的診斷和治療[J].臨床外科雜志，2018，26（4）：313-316.

[3]高朋，馬禮俊，金玉霞，等.重癥患者大便失禁護(hù)理研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2015，9（11）：246.

[4]田素萍，戎穗冰，謝海珊，等.住院患者失禁性皮炎患病現(xiàn)況分析及其護(hù)理措施[J].中華護(hù)理教育，2015，12（7）：554-557.

[5]Pather P，Hines S.Best Practice nursing care for ICU Patients With incontinence-associated dermatitis and skin complications resulting from faecal incontinence and diarrhoea[J].Int J Evid Based Healthc，2016，14（1）：15-23.

[6]徐一松，高瑩，洛曉萍，等.大便失禁患者減污策略對導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的影響[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2018，28（20）：3164-3167.

[7]董青軍，梁宏濤，王琛，等.大便失禁的診治策略[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2018，1（24）：26-29.

[8]賈靜，徐晶晶，仇曉溪.結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理方案對降低患者失禁性皮炎患病率的應(yīng)用效果[J].中華護(hù)理雜志，2016，51（5）：590-593.

[9]孟云琴，何娟，陳求珠，等.潔悠神對住院婦產(chǎn)科留置導(dǎo)尿患者泌尿系統(tǒng)感染的影響[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2017，27（13）：3062-3065.

[10]黃海燕，米元元，喻嬌花.等.ICU成人失禁相關(guān)性皮炎預(yù)防及管理的循證護(hù)理實踐[J].護(hù)理學(xué)報，2018，25（19）：34-39.

[11]鄭玉榮，馮嵐，張雪梅，等.標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理程序在降低留置導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染中的應(yīng)用[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2018，33（17）：1581-1583.

[12]朱文，蔣琪霞，郭艷俠，等.失禁相關(guān)性皮炎患病現(xiàn)況及預(yù)防現(xiàn)狀的多中心研究[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報2016，29（6）：633-638.

[13]張正芳.集束化護(hù)理在重癥患者大便失禁皮膚干預(yù)中的應(yīng)用分析[J].數(shù)理醫(yī)藥學(xué)雜志，2017，30（2）：2016-2017.

收稿日期：2019-03-07;修回日期：2019-03-22

編輯/成森