雷珠單抗玻璃體腔注射聯(lián)合小梁切除術(shù)+視網(wǎng)膜光凝術(shù)治療新生血管性青光眼的療效研究

吳瓊 劉馳 于玲菲

[摘要] 目的 探討雷珠單抗玻璃體腔注射聯(lián)合小梁切除術(shù)（NPTS）+視網(wǎng)膜光凝術(shù)（PRP）治療新生血管性青光眼（NVG）的療效，為臨床治療提供指導(dǎo)。 方法 選擇我院2013年1月～2018年1月接診的60例NVG患者進(jìn)行研究。按照治療方法的不同將患者分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組接受NPTS+PRP治療，觀察組接受雷珠單抗玻璃體腔注射聯(lián)合NPTS+PRP治療。比較兩組治療效果，術(shù)前、術(shù)后1、3、6個(gè)月的眼壓情況及術(shù)后并發(fā)癥。 結(jié)果 觀察組的治療總有效率（96.67%）明顯高于對(duì)照組（80.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)前兩組眼壓相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后1、3、6個(gè)月，觀察組眼壓均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率（6.67%）明顯低于對(duì)照組（30.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 雷珠單抗玻璃體腔注射聯(lián)合NPTS+PRP治療NVG的療效顯著，能夠明顯改善患者的眼壓情況，降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床上應(yīng)用及推廣。

[關(guān)鍵詞] 新生血管性青光眼;雷珠單抗;小梁切除術(shù);視網(wǎng)膜光凝術(shù)

[Abstract] Objective To explore the efficacy of intravitreal injection of ranibizumab combined with trabeculectomy （NPTS）+retinal photocoagulation（PRP） in the treatment of neovascular glaucoma（NVG）， and to provide guidance for clinical treatment. Methods A total of 60 patients with NVG who were admitted to our hospital from January 2013 to January 2018 were selected for study. According to different treatment methods， patients were divided into control group and observation group. The control group received NPTS+PRP treatment， and the observation group received ranibizumab intravitreal injection combined with NPTS+PRP treatment. The treatment effects， intraocular pressure， and postoperative complications were compared between the two groups before surgery， and 1， 3， and 6 months after surgery. Results The total effective rate of treatment in the observation group（96.67%） was significantly higher than that in the control group （80.00%）， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Before surgery， there was no significant difference in intraocular pressure between the two groups （P>0.05）. The intraocular pressure in the observation group was significantly lower than that in the control group at 1， 3， and 6 months after operation， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The total incidence of complications in the observation group （6.67%） was significantly lower than that in the control group（30.00%）， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Intravitreal injection of ranibizumab combined with NPTS+PRP in the treatment of NVG has significant effect. It can significantly improve the intraocular pressure of patients and reduce the incidence of complications. It is worthy of clinical application and promotion.

[Key words] Neovascular glaucoma; Ranibizumab; Trabeculectomy; Retinal photocoagulation

新生血管性青光眼（Neovascular glaucoma，NVG）是指眼睛的虹膜表面、前房角形成大量的新生血管、纖維血管膜，新生血管、纖維血管膜的形成會(huì)破壞小梁網(wǎng)結(jié)構(gòu)，在前房角早期未粘連形成開(kāi)角型青光眼，在晚期粘連形成閉角型青光眼，臨床又稱(chēng)之為難治性青光眼[1-3]。臨床常采用小梁切除術(shù)（Trabeculectomy，NPTS）+視網(wǎng)膜光凝術(shù)（Panretina photocoagulation，PRP）對(duì)NVG患者進(jìn)行治療，能在早期控制眼壓，但遠(yuǎn)期預(yù)后較差，術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥較多[4-5]。雷珠單抗屬于血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子抑制劑，能夠抑制生成新生血管并誘導(dǎo)其萎縮[6]。本研究對(duì)我院接診的NVG患者采取雷珠單抗玻璃體腔注射聯(lián)合NPTS+PRP治療，探討其療效及預(yù)后狀況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2013年1月～2018年1月接診的60例NVG患者進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合NVG的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];②應(yīng)用2種以上的抗青光眼藥物后眼壓>30 mmHg;③均知情且簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有抗青光眼術(shù)史;②玻璃體嚴(yán)重積血或晶體混濁，窺不清眼底，無(wú)法行PRP治療;③血糖無(wú)法穩(wěn)定控制者。按照患者接受的治療將其分為對(duì)照組與觀察組，每組30例。對(duì)照組接受NPTS+PRP治療，觀察組接受雷珠單抗玻璃體腔注射聯(lián)合NPTS+PRP治療。對(duì)照組中，男18例，女12例;年齡42～75歲，平均（54.83±8.31）歲。觀察組中，男17例，女13例;年齡41～77歲，平均（54.95±8.50）歲。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究入組患者均自愿簽署知情同意書(shū)，且本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組? 患者接受NPTS+PRP治療。①NPTS：局部麻醉，作以上穹隆為基底的結(jié)膜瓣，然后作以角膜緣為基底、大小約4 mm×3 mm、1/2鞏膜厚度的鞏膜瓣，于鞏膜瓣下放置0.4 mg/mL的絲裂霉素C棉片，維持3～4 min，應(yīng)用0.9%氯化鈉注射液對(duì)鞏膜瓣、結(jié)膜瓣下的組織進(jìn)行徹底沖洗，切除1.5 mm×3 mm小梁組織，同時(shí)行虹膜根部切除，鞏膜瓣頂角給予各1針縫合固定，兩腰部縫2針可調(diào)節(jié)縫線，活結(jié)系在透明角膜側(cè)。②PRP：NPTS后3周內(nèi)，進(jìn)行3～4次的PRP，總點(diǎn)數(shù)為1500～2000點(diǎn)，光斑直徑保持200～300 μm（Ⅲ級(jí)光斑），曝光時(shí)間0.2 s，范圍即視網(wǎng)膜的中周部，保留盤(pán)斑束、黃斑區(qū)，距離視盤(pán)鼻側(cè)，視盤(pán)上、下約1.5～2.0 PD，距黃斑的中心凹顳側(cè)約為2.0 PD，以血管弓為上下界，至視網(wǎng)膜周邊部。

1.2.2 觀察組? 患者接受雷珠單抗玻璃體腔注射聯(lián)合NPTS+PRP治療。①玻璃體腔注射雷珠單抗：表面麻醉，前房穿刺后緩慢放液，降眼壓，指測(cè)稍低于正常值，用注射器抽取0.50 mg/0.05 mL雷珠單抗（瑞士Novartis Pharma Stein AG，國(guó)藥準(zhǔn)字S20110085，規(guī)格：0.20 mL）在顳下方角膜緣后約4.0 mm位置垂直鞏膜面開(kāi)始進(jìn)針，緩慢注入玻璃體腔，術(shù)畢，然后指測(cè)眼壓，如果眼壓>正常，即壓迫角膜的穿刺口，使房水放出至眼壓正常。注藥前后，持續(xù)使用全身、眼局部的降眼壓藥物。②注射雷珠單抗后5～7 d進(jìn)行NPTS+PRP治療，手術(shù)方法同對(duì)照組。

1.3觀察指標(biāo)

①治療效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[8]：完全控制：術(shù)后1個(gè)月沒(méi)有使用青光眼藥物，眼壓穩(wěn)定9～21 mmHg;部分控制：術(shù)后1個(gè)月使用青光眼藥物，眼壓穩(wěn)定9～21 mmHg;手術(shù)失?。盒g(shù)后1個(gè)月使用青光眼藥物，眼壓>21 mmHg?？傆行?（完全控制例數(shù)+部分控制例數(shù)）/總例數(shù)×100%。②分別于術(shù)前、術(shù)后1、3、6個(gè)月的測(cè)量患者眼壓并做好記錄。③觀察患者術(shù)后有無(wú)眼球萎縮、前房出血、玻璃體積血等并發(fā)癥發(fā)生。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較

觀察組總有效率（96.67%）明顯高于對(duì)照組（80.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組術(shù)前、術(shù)后1、3、6個(gè)月的眼壓比較

術(shù)前兩組眼壓差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后1、3、6個(gè)月，觀察組眼壓均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率（6.67%）明顯低于對(duì)照組（30.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3討論

NVG是眼科面臨的難題之一，其發(fā)病機(jī)制是視網(wǎng)膜在缺血缺氧時(shí)，會(huì)釋放大量的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，刺激前房角、虹膜表面形成大量的新生血管、纖維血管膜，破壞前房角的小梁組織，使前房角關(guān)閉，不能正常引流房水，最終使眼壓明顯升高[9-10]。

NVG是屬于難治性青光眼，僅給予患者降眼壓藥物治療，無(wú)法有效控制眼壓，臨床常采取NPTS+PRP對(duì)患者進(jìn)行治療。PRP可促進(jìn)視網(wǎng)膜色素上皮產(chǎn)生尿激酶抑制劑，減少視網(wǎng)膜代謝的需氧量，改善視網(wǎng)膜缺氧、缺血，消除視網(wǎng)膜無(wú)灌注區(qū)，從而抑制新生血管形成，促進(jìn)新生血管進(jìn)行性消退[11-12]。臨床相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，以上兩種術(shù)式聯(lián)合使用，能夠起到不錯(cuò)的治療效果。但是，NPTS術(shù)中、術(shù)后患者出血較多、炎癥反應(yīng)較重，影響患者的術(shù)后恢復(fù)[13]。所以，探討更為有效的治療措施是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。

近年來(lái)，雷珠單抗逐漸應(yīng)用于臨床中，其可以提高NVG患者手術(shù)治療效果，其作用機(jī)制如下：①有效降低血管的滲透性，減少患者新生血管的活動(dòng)，提高血-視網(wǎng)膜屏障的通透性，有利于視網(wǎng)膜的內(nèi)滲液進(jìn)行吸收，明顯減輕病變，從而保留患者的視功能[14]。②消退NVG前節(jié)的新生血管，減少前房出血量，為后期NPTS+PRP治療提供較好的條件[15]。③明顯抑制患者術(shù)后的炎癥反應(yīng)，減少術(shù)后發(fā)生濾過(guò)泡瘢痕化、濾過(guò)道阻塞，從而控制眼壓[16]。

相關(guān)研究表明，雷珠單抗聯(lián)合NPTS+PRP治療NVG，具有協(xié)同作用，一方面能夠迅速促進(jìn)患者新生血管消退，另一方面能持續(xù)、有效的控制新生血管生長(zhǎng)[17-18]。本研究對(duì)我院接診的NVG患者采取雷珠單抗玻璃體腔注射聯(lián)合NPTS+PRP治療，結(jié)果表明，雷珠單抗玻璃體腔注射聯(lián)合NPTS+PRP治療患者的總有效率（96.67%）明顯高于NPTS+PRP治療患者（80.00%），說(shuō)明NVG患者在NPTS+PRP治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合雷珠單抗玻璃體腔注射，能夠明顯提高治療效果，PRP術(shù)中激光的熱效應(yīng)能夠?qū)⑿律芄?yīng)支封閉，破壞視網(wǎng)膜組織，減少視網(wǎng)膜面積，改善其余視網(wǎng)膜缺氧情況，雷珠單抗能夠保留患者視功能，消退新生血管，同時(shí)控制眼壓。

本研究中，術(shù)后1、3、6個(gè)月，雷珠單抗玻璃體腔注射聯(lián)合NPTS+PRP治療眼壓均明顯低于NPTS+PRP治療患者，雷珠單抗能夠抑制炎癥反應(yīng)，減少濾過(guò)泡瘢痕化、濾過(guò)道阻塞，進(jìn)一步控制患者眼壓，證實(shí)了雷珠單抗玻璃體腔注射聯(lián)合NPTS+PRP治療NVG的眼壓控制效果更好。此外，雷珠單抗玻璃體腔注射聯(lián)合NPTS+PRP治療并發(fā)癥總發(fā)生率（6.67%）明顯低于NPTS+PRP治療患者（30.00%），說(shuō)明雷珠單抗玻璃體腔注射聯(lián)合NPTS+PRP治療NVG患者的預(yù)后良好，雷珠單抗可以消退患者前房角、虹膜的新生血管，有利于后期的治療，從而減少患者術(shù)中和術(shù)后的并發(fā)癥。

綜上所述，雷珠單抗玻璃體腔注射聯(lián)合NPTS+PRP治療NVG安全、有效。由于本研究對(duì)患者術(shù)后觀察的時(shí)間較短，該治療方法的長(zhǎng)期療效還需要長(zhǎng)時(shí)間的進(jìn)行隨訪和觀察。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 周哲，胡佳麗，葛茸茸，等. 玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗聯(lián)合小梁切除術(shù)及視網(wǎng)膜光凝術(shù)治療新生血管性青光眼[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2017，33（2）：249-252.

[2] 胡軍平. 雷珠單抗眼內(nèi)注射聯(lián)合抗青光眼手術(shù)治療新生血管性青光眼的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J]. 內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2017， 49（4）：451-453.

[3] Selvan H，Shiny H，Gupta S. T-cell acute lymphoblastic leukemia with massive vitreoretinal infiltration and neovascular glaucoma[J]. Indian J Hematol Blood Transfus，2019，35（3）：605-606.

[4] 周林，李芳芳，馮軍. 玻璃體腔注射雷珠單抗聯(lián)合復(fù)合式小梁切除術(shù)及全視網(wǎng)膜光凝治療新生血管性青光眼[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2017，33（7）：1137-1140.

[5] Elwehidy AS，Bayoumi NHL，Badawi AE，et al. Intravitreal ranibizumab with panretinal photocoagulation followed by trabeculectomy versus visco-trabeculotomy in management of neovascular glaucoma[J]. Asia Pac J Ophthalmol（Phila），2019，8（4）：308-313.

[6] 胡佳麗，胡穎，趙東升，等. Ahmed青光眼引流閥植入術(shù)和小梁切除術(shù)治療新生血管性青光眼的臨床療效分析[J]. 海軍醫(yī)學(xué)雜志，2017，38（4）：321-324.

[7] National institute for health and care excellence. Glaucoma：Diagnosis and care excellence[J]. Glaucoma：Diagnosis and Management[EB/OL].2017-11-01.

[8] 方繁. 小梁切除術(shù)聯(lián)合絲裂霉素和干擾素治療新生血管性青光眼療效觀察[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2016，54（3）：73-76.

[9] Erdem B，Imamoglu S，Ercalik NY. Needling with 5-fluorouracil for encapsulated blebs after Ahmed glaucoma valve implantation[J]. Cutan Ocul Toxicol，2019，38（4）：395-400.

[10] 趙雅楠，吳荷玉. 玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗聯(lián)合小梁切除術(shù)及全視網(wǎng)膜光凝治療新生血管性青光眼的手術(shù)配合[J]. 全科護(hù)理，2018，16（27）：3337-3339.

[11] 齊美華. 玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗聯(lián)合全視網(wǎng)膜激光光凝及小梁切除術(shù)治療新生血管性青光眼的臨床觀察[J]. 內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2015，47（12）：1501-1503.

[12] 柴雪榮，張士璽，陶鈺，等. 玻璃體腔注射雷珠單抗聯(lián)合小梁切除術(shù)及全視網(wǎng)膜光凝治療新生血管性青光眼的效果評(píng)價(jià)[J]. 山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報(bào)，2015，29（3）：72-75.

[13] 梁麗，馬建軍，劉勤，等. 玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗聯(lián)合小梁切除術(shù)及全視網(wǎng)膜光凝術(shù)治療新生血管性青光眼的療效分析[J]. 甘肅科技，2019，35（6）：91-93.

[14] Woetzel AK，Lauermann JL， Kreitz K，et al. Optical coherence tomography angiography image quality assessment at varying retinal expertise levels[J]. J Curr Ophthalmol，2018，31（2）：161-167.

[15] 徐春苗，王冰梅，胡少慧，等. 個(gè)性化健康教育及護(hù)理對(duì)青光眼患者生活質(zhì)量的影響[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2017， 55（5）：135-138.

[16] 劉雁，冉俊，譚海鋒. 新生血管性青光眼不同治療方案的臨床療效比較研究[J]. 中南醫(yī)學(xué)科學(xué)雜志，2017，45（6）：622-625.

[17] Hengerer FH，Auffarth GU，Riffel C，et al. Second-generation trabecular micro-bypass stents as standalone treatment for glaucoma：A 36-month prospective study[J]. Adv Ther，2019，36（7）：1606-1617.

[18] Jajapuram SD，Mishra DK，Kaliki S. Choroidal schwannoma presenting with neovascular glaucoma：A report of two cases[J]. Oman J Ophthalmol，2019，12（2）：125-128.

（收稿日期：2019-07-30）