腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)對復(fù)雜性上消化道內(nèi)鏡手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)的效果比較

吳灶璇 王桂良 邱萍

[摘要] 目的 探討腸外營養(yǎng)（Parenteral nutrition，PN）和腸內(nèi)營養(yǎng)（Enteral nutrition，EN）對復(fù)雜性上消化道內(nèi)鏡手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)的效果。 方法 前瞻性分析2015年1月～2019年4月我院的復(fù)雜性上消化道內(nèi)鏡手術(shù)患者76例，術(shù)后隨機(jī)分為PN組（接受腸外營養(yǎng)）和EN組（接受腸內(nèi)營養(yǎng)）。觀察兩組視覺模擬評分（Visual analogue scale，VAS）、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、體重變化、營養(yǎng)指標(biāo)、潰瘍愈合情況、并發(fā)癥和不良反應(yīng)發(fā)生率。 結(jié)果 與PN組相比，EN組在術(shù)后24 h、48 h、72 h各時(shí)間點(diǎn)VAS評分顯著性降低，住院時(shí)間減少，住院費(fèi)用降低，兩組患者術(shù)后血清白蛋白和前白蛋白較術(shù)前降低，而術(shù)后EN組的血清總蛋白、血清白蛋白和前白蛋白比PN組升高。EN組術(shù)后2周和術(shù)后4周的潰瘍面積均較PN組縮小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），EN組術(shù)后2周和4周潰瘍H期和S期比率較PN組升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05） ，兩組總并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），EN組的不良反應(yīng)發(fā)生率高于PN組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 復(fù)雜性上消化道內(nèi)鏡術(shù)后行三腔胃腸管下EN可使患者受益，促進(jìn)患者恢復(fù)，值得臨床上推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 上消化道;內(nèi)鏡手術(shù);腸外營養(yǎng);腸內(nèi)營養(yǎng)

[中圖分類號] R735? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）06-0021-05

[Abstract] Objective To investigate differences in postoperative recovery from complex upper gastroduodenal endoscopy between parenteral nutrition （PN） and enteral nutrition （EN）. Methods Seventy-six patients admitted in our hospital from January 2015 to April 2019 were selected in this retrospective analysis. They underwent complex upper gastroduodenal endoscopy after admission. All subjects were randomly divided into two groups： the PN group （with patients receiving PN） and the EN group （with those receiving EN）. Visual analogue scale （VAS） scores， length of hospital stay， cost of hospital admission， body weight， indices of nutrition， ulcer healing， complications and adverse reaction in the two groups were recorded. Results Compared with the PN group， VAS scores at 24， 48 and 72 h after surgery， length of hospital stay and cost of hospital admission significantly decreased in the EN group. Serum levels of albumin and prealbumin after surgery decreased in the two group compared with the preoperative levels. Postoperative total protein， albumin and prealbumin levels in the EN group were higher than those in the PN group. The average ulcer area at 2 and 4 weeks after surgery in the EN group was smaller than the PN group， with statistically significant differences. Proportions of ulcer in both healing（H） stage and scar（S） stage at 2 and 4 weeks after surgery in the EN group were higher than those in the PN group， with statistically significant differences （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence rate of complications between the two groups. The incidence rate of adverse reaction in the EN group was higher than that in the PN group， with statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion The application of EN in patients undergoing complex upper gastroduodenal endoscopy with the use of a Freka Trelumina probe was beneficial to postoperative recovery， which was worth promoting in clinical practices.

[Key words] Upper gastrointestinal tract; Endoscopic surgery; Parenteral nutrition; Enteral nutrition

上消化道內(nèi)鏡手術(shù)是治療消化道早癌、癌前期病變、固有肌層腫瘤等疾病的有效方法，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)[1，2]，有少數(shù)患者術(shù)后會(huì)發(fā)生出血、穿孔、感染等并發(fā)癥，特別是大面積的早癌、較大的固有肌層腫瘤和腔外生長的腫瘤，出血和穿孔的風(fēng)險(xiǎn)較大[3]。術(shù)后營養(yǎng)支持治療包括全PN和EN，PN患者的胃腸處于“閑置”狀態(tài)，未得到直接的營養(yǎng)供應(yīng)，容易導(dǎo)致胃腸道黏膜萎縮，屏障功能減弱，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生敗血癥、器官功能衰竭等并發(fā)癥[4];EN通過食物對腸道的刺激可維持胃腸道黏膜結(jié)構(gòu)和功能的完整性，降低感染的發(fā)生率[5]。本研究比較了腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)對復(fù)雜性上消化道內(nèi)鏡手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)的效果，為術(shù)后康復(fù)治療探索合理方案?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2019年4月本院行復(fù)雜性上消化道內(nèi)鏡手術(shù)患者76例作為研究對象，年齡23～58歲，平均（42.2±15.8）歲;患者均無嚴(yán)重心、肺、腎、肝等器官功能障礙;所有患者和家屬均簽訂書面知情同意書。按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為PN組（n=36）和EN組（n=40）。納入標(biāo)準(zhǔn)：切除范圍食管病變黏膜長度≥5 cm或病變黏膜范圍達(dá)食管全周的75%以上;切除范圍胃病變黏膜長度≥5 cm;術(shù)中出血>100 mL以上;術(shù)中穿孔病例;行內(nèi)鏡胃壁全層切除術(shù)（Endoscopic full-thickness resection，EFR）患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：食管病變黏膜長度<5 cm者;黏膜下腫瘤手術(shù)未穿孔者;不適合內(nèi)鏡下治療者。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

1.2 方法

1.2.1 上消化道內(nèi)鏡手術(shù)操作過程及術(shù)后基本處理? ? 采用日本OlympusGIF-Q260-J胃鏡、Olympus DUE刀和IT刀。全部病例均采用氣管插管下全身麻醉，采用標(biāo)記、黏膜下注射、完成內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（Endoscopic submucosal dissection，ESD）、內(nèi)鏡黏膜下腫瘤挖除（Endoscopic submucosal excavation，ESE）、內(nèi)鏡黏膜下隧道腫瘤切除（Submucosal tunneling endoscopic resection，STER）、內(nèi)鏡下胃壁全層切除術(shù)（Endoscopic full-thickness resection，EFR）、經(jīng)口內(nèi)鏡肌切開術(shù)（Peroralendoscopic myotomy，POEM）等手術(shù)，術(shù)后電凝止血，用鈦夾或鈦夾+尼龍繩縫合破口，并予質(zhì)子泵抑制劑、黏膜保護(hù)劑及預(yù)防性抗生素治療等基本處理。

1.2.2 營養(yǎng)供應(yīng)? PN組：患者術(shù)前經(jīng)中心靜脈置管，術(shù)后3 d禁食，給予PN支持，按（25～30）kcal/（kg·d）給予5%葡萄糖及30%英脫利匹特，分別提供55%和45%熱量，氮0.14 g/kg，氮源為7%復(fù)合氨基酸（樂凡命），非蛋白質(zhì)熱量：氮=699.4kJ：1 g，水樂維他10 mL、維他利匹特和安達(dá)美各10 mL，10%氯化鉀30～40 mL，按靜脈輸注5～6 g葡萄糖加1U胰島素，混合于3 L輸液袋中，在18～24 h內(nèi)均勻輸注，第4天給予流質(zhì)食物，漸漸過度到普通食物。EN組：內(nèi)鏡術(shù)后結(jié)束后在內(nèi)鏡輔助下置入三腔胃腸管（江蘇安特爾醫(yī)療科技有限公司）至近端空腸30 cm，術(shù)后實(shí)施EN，百普力500 mL（25～30）kcal/（kg·d）加5%葡萄糖500 mL按1：1稀釋，喂食泵24 h持續(xù)泵入，置管時(shí)間7 d，第8天拔除，給予流質(zhì)食物，漸漸過渡到普通食物。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察患者置管耐受性;（2）觀察引流液的顏色及量;（3）觀察腹部體征，包括胸痛、腹痛、腹脹、腸鳴音等;（4）記錄平均住院時(shí)間、平均住院費(fèi)用;（5）營養(yǎng)指標(biāo)，包括體重、血清總蛋白、血清白蛋白、前白蛋白。

1.3.1術(shù)后舒適度評價(jià)? 采用VAS評分對患者術(shù)后舒適度評價(jià)，0～2分表示舒適，3～4分表示輕度不適，5～6分表示中度不適，7～10分表示重度不適[6]。

1.3.2 術(shù)后并發(fā)癥及不良反應(yīng)? PN的主要并發(fā)癥及不良反應(yīng)是感染、靜脈炎、靜脈血栓形成等，EN的主要并發(fā)癥及不良反應(yīng)是肺部感染、腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等，統(tǒng)計(jì)兩組的術(shù)后并發(fā)癥及不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.3.3 創(chuàng)面愈合情況評價(jià)? 兩組患者在手術(shù)后2周和4周復(fù)查胃鏡，評估潰瘍分期：活動(dòng)期A1期表現(xiàn)為潰瘍底部有厚苔，周圍黏膜腫脹，無再生上皮形成，無黏膜皺壁集中;活動(dòng)期A2期表現(xiàn)為潰瘍底部有厚苔，周圍黏膜腫脹減輕，周圍出現(xiàn)再生上皮形成的紅暈，開始出現(xiàn)潰瘍黏膜皺壁集中;愈合期H1表現(xiàn)為潰瘍白苔變薄，潰瘍縮小，再生上皮增生形成的紅暈向上隆起;愈合期H2表現(xiàn)為潰瘍縮小，潰瘍底部白苔變薄變白，潰瘍可縮小為線狀或小點(diǎn)狀;瘢痕期S1期表現(xiàn)為潰瘍面膜消失，瘢痕開始形成，瘢痕中心發(fā)紅，成為紅色瘢痕;瘢痕期S2期表現(xiàn)為再生上皮由紅色逐漸變?yōu)榘咨?，與周圍黏膜顏色一致，成為白色瘢痕期。計(jì)算潰瘍面積和統(tǒng)計(jì)A1/A2/H1/H2/S1/S2的病例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，若服從正態(tài)分布，采用t檢驗(yàn)，若不符合正態(tài)分布，采用非參數(shù)檢驗(yàn)。等級資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者VAS評分比較

與PN組相比，EN組在術(shù)后24 h、48 h、72 h各時(shí)間點(diǎn)VAS評分顯著性降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組患者住院時(shí)間和住院費(fèi)用比較

兩組的住院時(shí)間分別為（13.09±1.26）d和（8.90±0.84）d，EN組較PN組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組的住院費(fèi)用分別為（2.55±0.17）萬元和（1.67±0.20）萬元，EN組較PN組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組患者術(shù)前術(shù)后營養(yǎng)指標(biāo)比較

兩組術(shù)前各營養(yǎng)指標(biāo)（體重、血清總蛋白、血清白蛋白、前白蛋白）水平相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組術(shù)后體重與術(shù)前體重相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組術(shù)后血清白蛋白和前白蛋白與術(shù)前相比，各指標(biāo)均較前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后EN組的血清總蛋白、血清白蛋白和前白蛋白比術(shù)后PN組升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.4 兩組患者術(shù)后潰瘍愈合狀況比較

兩組術(shù)前病變面積相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;EN組術(shù)后2周和術(shù)后4周的潰瘍面積均較PN組縮小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;PN組和EN組術(shù)后2周潰瘍A1/A2/H1/H2/S1/S2期分別為0/20/8/0/0/0和0/10/16/0/0/0，EN組H期和S期比率較PN組升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。PN組術(shù)后4周潰瘍A1/A2/H1/H2/S1/S2期分別為0/0/10/16/2/0和0/0/4/15/7/0，H期和S期比率較PN組升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

2.5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及不良反應(yīng)發(fā)生率比較

PN組發(fā)生靜脈炎1例，術(shù)后再出血2例，EN組發(fā)生肺部感染2例，兩組總并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;PN組發(fā)生腹脹5例，EN組發(fā)生腹脹6例，腹瀉5例，惡心嘔吐20例，EN組的不良反應(yīng)發(fā)生率高于PN組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表6。

3 討論

近年來，利用內(nèi)鏡切除早癌和固有肌層腫瘤技術(shù)在治療賁門失弛緩癥等疾病方面得到飛速發(fā)展，大部分患者不需外科手術(shù)[7-9]，但對于上消化道病灶范圍較大，病變累及固有肌層的患者，手術(shù)創(chuàng)面大，加上術(shù)后胃液中胃酸和胃蛋白酶對胃黏膜的損傷，患者術(shù)后出血及穿孔的風(fēng)險(xiǎn)大。此外，患者術(shù)后分解代謝亢進(jìn)、能量消耗大、蛋白質(zhì)和脂肪分解速度快，給予合理的營養(yǎng)有助于維護(hù)胃腸道功能和形態(tài)，維持胃腸道黏膜的完整性，改善機(jī)體的營養(yǎng)狀態(tài)和免疫功能，促進(jìn)損傷愈合[10]。對于大面積（體積）的病變，手術(shù)較復(fù)雜，容易導(dǎo)致術(shù)后穿孔或出血，術(shù)后禁食時(shí)間較長，一般推薦2～3 d，禁食期間若通過中心靜脈置管給予PN，容易導(dǎo)致胃腸黏膜萎縮、代謝紊亂、免疫功能低下、腸道細(xì)菌移位等[11]。三腔胃腸管一方面可以行胃腸減壓，觀察引流液的顏色和量以判斷有無活動(dòng)性出血，另一方面將營養(yǎng)制劑越過食管和胃（避免了直接接觸創(chuàng)面）供給到腸道內(nèi)，能維持腸道黏膜完整性、活性和屏障功能，刺激白蛋白、前白蛋白等內(nèi)臟蛋白的合成，維持腸道的正常菌群環(huán)境，調(diào)節(jié)免疫功能[12]。

目前，大部分上消化道內(nèi)鏡手術(shù)后的患者未接受腸內(nèi)營養(yǎng)，小面積病變無穿孔的患者術(shù)后一般是禁食1 d，然后進(jìn)流質(zhì)飲食，復(fù)雜上消化道內(nèi)鏡手術(shù)（大面積病變或合并穿孔）的患者，禁食2～3 d（部分患者留置胃管起引流胃液的作用），然后進(jìn)流質(zhì)飲食。少量學(xué)者研究了復(fù)雜性消化道內(nèi)鏡手術(shù)后行腸內(nèi)營養(yǎng)的效果，王遠(yuǎn)志等[13]研究復(fù)雜性上消化道內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后行三腔喂養(yǎng)管置入腸內(nèi)營養(yǎng)的作用，證明三腔喂養(yǎng)管給予腸內(nèi)營養(yǎng)有助于復(fù)雜性上消化道內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)出血，利于術(shù)后穿孔修復(fù)。歐陽合意[14]等發(fā)現(xiàn)ESD術(shù)后經(jīng)多功能胃腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)可改善患者術(shù)后營養(yǎng)狀況。楊培雄[15]研究了三腔胃腸管腸內(nèi)營養(yǎng)能使上消化道穿孔患者術(shù)后營養(yǎng)狀況改善，住院時(shí)間縮短。本研究比較了復(fù)雜性上消化道內(nèi)鏡術(shù)后患者的兩種營養(yǎng)方式，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與PN組相比，EN組在術(shù)后24 h、48 h、72 h各時(shí)間點(diǎn)VAS評分顯著性降低，說明EN能減輕患者術(shù)后不適，滿足患者食欲感，改善患者生活質(zhì)量，加快了患者恢復(fù)，所以患者住院時(shí)間減少，住院費(fèi)用降低;由于手術(shù)打擊和高代謝，導(dǎo)致兩組患者術(shù)后血清白蛋白和前白蛋白較術(shù)前降低，而術(shù)后EN組的血清總蛋白、血清白蛋白和前白蛋白比術(shù)后PN組升高，是由于PN組在禁食期間，雖然PN給予了營養(yǎng)，第4天進(jìn)食，但患者食欲差、進(jìn)食少，導(dǎo)致營養(yǎng)成分缺少，而EN充分供應(yīng)了各種營養(yǎng)要素成分。EN組術(shù)后2周和術(shù)后4周的潰瘍面積均較PN組縮小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;EN組術(shù)后2周和4周潰瘍H期和S期比率較PN組升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，是由于一方面三腔胃腸管引流了胃液，減少了胃液對創(chuàng)面的損傷，另一方面EN提供了創(chuàng)面修復(fù)的營養(yǎng)成分。PN組發(fā)生靜脈炎1例，可能由于靜脈導(dǎo)管刺激血管所致，術(shù)后再出血2例，可能由于胃液刺激所致;EN組發(fā)生肺部感染2例，可能由于三腔胃腸管將細(xì)菌帶入咽喉部，細(xì)菌隨患者呼吸或咳嗽進(jìn)入肺部所致。兩組總并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明EN未增加患者的并發(fā)癥。PN組發(fā)生腹脹5例，可能由于術(shù)后積血或積氣所致，EN組發(fā)生腹脹6例，考慮因輸入速度過快所致，腹瀉5例，考慮患者對營養(yǎng)制劑不耐受所致，惡心嘔吐20例，考慮三腔胃腸管刺激口咽部所致，EN組的不良反應(yīng)發(fā)生率高于PN組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明EN的不良反應(yīng)發(fā)生率高于PN，但不影響治療。兩組發(fā)生的并發(fā)癥和不良反應(yīng)癥狀均較輕，經(jīng)對癥處理后患者康復(fù)，說明PN和EN安全性均較高。

綜上所述，復(fù)雜性上消化道內(nèi)鏡術(shù)后行三腔胃腸管下EN可使患者受益，可以縮短住院天數(shù)，減少住院費(fèi)用，改善患者術(shù)后營養(yǎng)狀況，改善患者生活質(zhì)量，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，安全性高，值得臨床上推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-07-30）