基于因子分析法的胃食管反流病中醫(yī)證候分布規(guī)律研究

李思 沈雁 倪思憶

[摘要] 目的 探討胃食管反流病的中醫(yī)證候分布規(guī)律，為該病的臨床辨證論治提供依據(jù)。 方法 采用預(yù)先設(shè)計的調(diào)查表，對2015年9月～2017年12月期間門診就診的263例胃食管反流病患者進行流行病學(xué)調(diào)查，收集癥狀、體征及舌脈等資料，建立數(shù)據(jù)庫，通過因子分析提取公因子，并結(jié)合中醫(yī)學(xué)知識給予解釋。 結(jié)果 因子分析共提取特征根值為2.537、累計貢獻率為72.959%的4個公因子，結(jié)合中醫(yī)證候?qū)W進行判斷，可歸納為類中虛氣逆證、類瘀血阻絡(luò)證、類肝脾濕熱證和類肝胃不和證。 結(jié)論 因子分析法是客觀分析胃食管反流病中醫(yī)證候分布規(guī)律的有效方法之一，可為本病的辨證論治提供依據(jù)。

[關(guān)鍵詞] 胃食管反流病;中醫(yī)證候?qū)W;辨證規(guī)范化;因子分析法

[中圖分類號] R259.2? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）06-0009-05

[Abstract] Objective To explore the distribution pattern of TCM syndromes of gastroesophageal reflux disease， and to provide evidence for clinical diagnosis and treatment of the disease. Methods Using a pre-designed questionnaire， an epidemiological survey was conducted on 263 patients with gastroesophageal reflux disease who visited the clinic from September 2015 to December 2017. Data such as symptoms， signs and shemai were collected. And a database was established. The common factors were extracted by factor analysis， and explained in combination with Chinese medical knowledge. Results The factor analysis extracted 4 common factors with a characteristic root value of 2.537 and a cumulative contribution rate of 72.959%. And the factors were judged combined with the traditional Chinese medicine syndromes and could be summarized into zhongxu qini syndrome， yuxue zuluo syndrome， ganpi shire syndrome and ganwei discordance syndrome. Conclusion Factor analysis is one of the effective methods to objectively analyze the distribution pattern of TCM syndromes of gastroesophageal reflux disease， and it can provide a basis for the syndrome differentiation and treatment of this disease.

[Key words] Gastroesophageal reflux disease; TCM syndromes; Standardization of syndrome differentiation; Factor analysis

胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease，GERD）是消化系統(tǒng)常見的慢性疾病，其病因和發(fā)病機制復(fù)雜[1，2]，臨床呈現(xiàn)出癥狀多樣、反復(fù)發(fā)作和遷延不愈的特點。該病既往在西方國家的發(fā)病率較高，約為10%～20%[3];隨著我國居民經(jīng)濟水平的提升和飲食模式的改變，近年來國內(nèi)的發(fā)病率和復(fù)發(fā)率亦呈逐年上升趨勢[4]，給社會生產(chǎn)力和個人生活質(zhì)量帶來極大影響。目前西醫(yī)治療該病尚缺乏有效、安全的手段，中醫(yī)藥治療雖對此類患者有一定的經(jīng)驗和優(yōu)勢，但尚缺乏統(tǒng)一而規(guī)范的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)[5]。本研究在臨床流行病學(xué)原理和中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，通過收集GERD臨床病例的四診資料，運用因子分析法對GERD中醫(yī)證候的分布規(guī)律進行非線性降維研究，從而為臨床辨證論治提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

263例研究對象來源于2015年9月～2017年12月期間在浙江省中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科、寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科、嘉興市第一醫(yī)院消化內(nèi)科、中國人民武裝警察部隊浙江省總隊杭州醫(yī)院中醫(yī)科以及浙江省立同德醫(yī)院中醫(yī)科門診就診的胃食管反流病患者。其中男75例，女188例，男女比例1：2.51;病程2～9個月，平均（4.22±1.79）個月;年齡38～68歲，平均（51.28±11.65）歲;其中30～40歲者70例，50～70歲者101例，是胃食管反流病發(fā)病率較高的兩個年齡段。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)2014年中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會發(fā)布的《中國胃食管反流病專家共識意見》[3]制定：（1）根據(jù)GERD癥狀群做出診斷：包括燒心、反流等典型癥狀和胸痛、上腹痛、上腹燒灼感、噯氣等不典型癥狀，可伴有食管外癥狀，如反流相關(guān)的咳嗽、哮喘和牙蝕癥等;（2）上消化道內(nèi)鏡檢查確定反流性食管炎或Barrett食管的診斷，并協(xié)助確定有無合并癥和并發(fā)癥，如食管裂孔疝、食管炎性狹窄、食管癌等;（3）質(zhì)子泵抑制劑（PPI）試驗：對于擬診患者或疑有反流相關(guān)食管外癥狀的患者，尤其是上消化道內(nèi)鏡檢查陰性時，可采用PPI診斷性治療，服藥后如癥狀明顯改善則支持酸相關(guān)GERD的診斷;（4）胃食管反流證據(jù)的檢查：24 h食管pH或膽汁監(jiān)測、上消化道X線鋇餐檢查、放射性核素檢查證明存在反流現(xiàn)象;（5）其他：下食管括約肌測壓、滴酸試驗等有助疾病的診斷與評估。符合上述第1條同時符合第3至第5條中任意1條，或符合第2條，即可診斷為GERD。

1.3 病例納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn)? （1）符合GERD診斷標(biāo)準(zhǔn);（2）年齡18～75歲;（3）知情同意，志愿受試。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn)? （1）合并食管裂孔疝、賁門失弛緩、消化性潰瘍、膽道系統(tǒng)疾病、上消化道腫瘤及梗阻等器質(zhì)性病變患者;（2）賁門、食管及胃次全切除術(shù)后患者;（3）合并其他臟器（如心腦血管、肝臟、腎臟、造血系統(tǒng)等）的嚴(yán)重原發(fā)性疾病者;（4）有嚴(yán)重認(rèn)知障礙的精神病患者;（5）不同意參加本研究或不能配合癥候信息采集者;（6）妊娠或哺乳期婦女。

1.4 研究方法

1.4.1 設(shè)計類型? 前瞻性、多中心、開放式、有監(jiān)督與無監(jiān)督相結(jié)合的觀察性研究。采用《胃食管反流病中醫(yī)證候臨床調(diào)查表》，取患者首次就診時間為采集時間，對患者進行調(diào)查。

1.4.2 質(zhì)量控制? （1）統(tǒng)一調(diào)查程序和方法，采用統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一調(diào)查表。（2）對參與臨床流行病學(xué)調(diào)查的臨床醫(yī)師進行系統(tǒng)培訓(xùn)。

1.4.3 調(diào)查表研制? （1）條目池的篩選制定：以前期文獻研究為基礎(chǔ)，結(jié)合專家問卷調(diào)研結(jié)果，對其中有關(guān)胃食管反流病的證候四診指標(biāo)出現(xiàn)率進行分析歸類，得出常見的證候信息。參考2017年中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會發(fā)布的《胃食管反流病中醫(yī)診療專家共識意見》[6]、國家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布的《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分》（GB/T16751.2-1997）、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[7]和《中醫(yī)診斷學(xué)》[8]對證候用語進行中醫(yī)術(shù)語規(guī)范化后，形成初選條目池。（2）調(diào)查表的制做：①制作初表：量化條目，中醫(yī)四診根據(jù)出現(xiàn)的頻度或嚴(yán)重程度分為無、輕、中、重4個等級，分別取0、1、2、3分，難以分級的分為不出現(xiàn)與出現(xiàn)，分別取0、1分。按照受試者的主觀感受或體驗進行評分。完善指導(dǎo)用語及基本信息等形成初步量表。②初表的預(yù)調(diào)查及條目再篩選：將初表在符合入選標(biāo)準(zhǔn)的20例患者中進行預(yù)調(diào)查，以測評初表的完整性與合理性。通過統(tǒng)計學(xué)方法對初選條目再次篩選，最終篩選出42個證候條目。最后對形成的量表進行效度和信度的考評，結(jié)合專家咨詢意見，修改并確定正式調(diào)查表。

1.4.4 樣本量的確定? 依據(jù)觀察性研究樣本量計算的基本要求和多因素分析的一般原則，結(jié)合本研究的目標(biāo)特征，樣本量至少是變量（證候四診指標(biāo)）的5～10倍，故本研究擬收集210～420例，最終收集263例。

1.4.5 數(shù)據(jù)庫建立? 使用Excel 2003中文版建立數(shù)據(jù)庫，患者信息及臨床資料等數(shù)據(jù)采用雙人雙錄入方法輸入電腦，經(jīng)邏輯檢查核對后，鎖定數(shù)據(jù)庫。

1.5 證候分型標(biāo)準(zhǔn)

參考《中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分》、《胃食管反流病中醫(yī)診療專家共識意見》和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》，結(jié)合中醫(yī)診斷學(xué)知識，對上述因子分析結(jié)果進行進一步分析，從而得出各公因子所歸屬的中醫(yī)證候要素。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0軟件包進行統(tǒng)計分析。臨床資料分布研究采用描述性統(tǒng)計方法;條目再篩選采用的統(tǒng)計方法包括標(biāo)準(zhǔn)差、相關(guān)分析、因子分析、t檢驗等;調(diào)查表的信度考評采用分半信度和克朗巴赫α系數(shù)法。中醫(yī)證候分布研究采用因子分析法：①將原始數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化;②建立變量之間的相關(guān)系數(shù)陣R;③KMO及Bartlett球形檢驗;④主成分分析法提取公因子方差（求R的特征值和特征向量）;⑤根據(jù)因子的特征根植>1（SPSS 17.0的默認(rèn)值）、碎石圖、因子的臨床意義等標(biāo)準(zhǔn)來確定因子（證型）數(shù);⑥建立因子載荷陣并施行最大方差旋轉(zhuǎn)后，得出正交因子表矩陣，輸出因子成份得分系數(shù)矩陣;⑦選取因子載荷>0.5的條目，確定因子（證型）及每個因子中的條目（每一證型的癥狀和體征）。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)證候頻數(shù)分析

依據(jù)263例GERD患者的臨床證候?qū)W調(diào)查結(jié)果，計算出每個中醫(yī)癥狀/體征及舌脈出現(xiàn)的頻率（n/263），然后根據(jù)中醫(yī)證候?qū)W知識，從中選取頻率大于30%的證候指標(biāo)作為變量，共得出25項（表1），進一步行因子分析。

2.2 KMO及Bartlett球形檢驗結(jié)果

KMO檢驗的統(tǒng)計量=0.775，>0.5，表明變量間的相關(guān)性較強，因子分析效果較好;Bartlett球形檢驗的近似χ2值=7746.847，P=0.000，拒絕單位相關(guān)矩陣的原假設(shè)，適合因子分析。

2.3 公因子方差提取結(jié)果

用主成分分析法對上述25項變量進行分析后提取出6個公因子，各個公因子方差表示變量中能夠被公因子所解釋的部分，方差越大，變量能夠被因子解釋的程度越高。見表2、3。

2.4 公因子的確定

2.4.1 公因子的產(chǎn)生? 雖有6個公因子的特征根植>1，但結(jié)合碎石圖（圖1）以及課題組前期的文獻研究和臨床實踐經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)提取4個公因子（以F表示）更接近臨床。故采用最大方差旋轉(zhuǎn)法提取特征根值為2.537、對總方差的累計貢獻率為72.959%的4個公因子，分別代表4個證候分型（F1：類中虛氣逆證;F2：類瘀血阻絡(luò)證;F3：類肝脾郁熱證;F4：類肝胃不和證）。各變量在各公因子上的載荷值見表4。

2.4.2 公因子的分布? 將標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)代入公因子方程，可以得出各個公因子在每個病例上的具體得分。針對每個病例，其在哪個公因子的得分最大，可以得出該病例屬于哪個公因子，從而統(tǒng)計出263例GERD患者在4類證型中的分布情況。見表5。

2.5 各證候分型的辨證分析

F1：包括泛吐清水、胃脘隱痛、納呆、便溏、神疲乏力、手足不溫、苔白等證候，根據(jù)《胃食管反流病中醫(yī)診療專家共識意見》中虛氣逆證診斷標(biāo)準(zhǔn)，考慮為類中虛氣逆證。病位在脾胃。病機為脾氣虛弱、健運失司致納呆、便溏;推動溫煦無能致胃脘隱痛、神疲乏力、手足不溫;中焦氣機升降失調(diào)、胃氣上逆致泛吐清水。

F2：包括黑便、面色晦暗、舌質(zhì)紫暗或有瘀斑、苔膩等證候，根據(jù)《胃食管反流病中醫(yī)診療專家共識意見》瘀血阻絡(luò)證診斷標(biāo)準(zhǔn)，考慮為類瘀血阻絡(luò)證。病機為久病遷延，氣滯氣虛或津枯血燥而致瘀，瘀血內(nèi)阻，氣血運行受阻致血溢脈外、出血而見黑便;氣血運行不暢致肌膚失養(yǎng)而見面色晦暗;瘀阻舌下脈絡(luò)而見舌質(zhì)紫暗或有瘀斑。

F3：包括胃脘灼痛、口舌粘膩、易怒、舌淡、苔黃等證候，考慮為類肝脾濕熱證。病位在肝脾。病機為肝郁化火生酸犯胃致胃脘灼痛、胃脘脹滿;肝失疏泄故易怒;肝木乘克脾土、脾虛濕熱內(nèi)蘊致口舌粘膩。

F4：包括噯氣、胸脅滿悶、反酸、反食、燒心、脈弦等證候，考慮為類肝胃不和證。病位在肝胃。病機為肝失條達、橫逆犯胃、胃失和降而見噯氣、胸脅滿悶、反食;肝郁氣滯日久、化火生酸而見燒心、反酸。

3 討論

GERD是指胃內(nèi)容物反流入食管而引起的燒心、反酸等一系列不適癥狀和（或）并發(fā)癥，是患者至消化科及其他內(nèi)科門診就診的常見原因[9，10]。西藥治療手段主要包括抑酸劑（PPI和H2RA），輔以促胃腸動力劑、生活方式干預(yù)或手術(shù)等，雖能緩解癥狀，但用藥療程長且較易復(fù)發(fā)，癥狀重疊時更是缺乏有效的綜合治療手段，且加重了患者醫(yī)療經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[11-13]。此外，由于GERD不典型癥狀如胸痛、睡眠障礙以及食管外癥狀如慢性咳嗽、哮喘、咽炎、牙蝕癥等的存在，目前臨床的誤診誤治率仍高。GERD以其患病人數(shù)多、病因復(fù)雜、治療棘手、經(jīng)濟投入高等特點，成為困擾醫(yī)患雙方的重要衛(wèi)生問題。國內(nèi)針對GERD的診斷和臨床研究主要依據(jù)和參考2014年《中國胃食管反流病專家共識意見》，但現(xiàn)階段很多基層醫(yī)院內(nèi)鏡設(shè)備和技術(shù)條件仍欠缺，加之通過病因治療，仍有部分患者療效不佳，因此眾多學(xué)者開始把眼光投向中醫(yī)藥。GERD可歸屬于中醫(yī)學(xué)“吐酸”、“噎膈”、“梅核氣”和“食管癉”等范疇。長期的臨床實踐及研究證實，立足于“整體觀念、辨證論治”原則的中醫(yī)藥手段治療GERD在減少復(fù)發(fā)、縮短療程和降低不良反應(yīng)方面具有獨特優(yōu)勢[14]。但是，目前中醫(yī)藥治療存在許多問題，主要問題是缺乏系統(tǒng)而規(guī)范的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，分型過于散亂。辨證準(zhǔn)確是中醫(yī)立法處方的前提，是臨床療效的關(guān)鍵，因此研究GERD的中醫(yī)證候分布規(guī)律有著重要意義。

回顧GERD的各種中醫(yī)證候診斷和評價標(biāo)準(zhǔn)，既包含了歷代文獻描述和專家個人的經(jīng)驗，又不乏深厚的實踐積累，但缺乏現(xiàn)代科學(xué)研究方法、技術(shù)和統(tǒng)計學(xué)的支持，不能被普遍采用。近年來，大規(guī)模的臨床流行病學(xué)調(diào)查研究已在中醫(yī)界逐漸展開，通過借助聚類分析、因子分析等先進的統(tǒng)計分析方法對龐大的數(shù)據(jù)進行有效的處理，獲得了較準(zhǔn)確結(jié)果[15，16]。因子分析法是從為數(shù)眾多的可觀測的變量中概括和推論出少數(shù)幾個彼此獨立的公因子的多元統(tǒng)計方法，它可根據(jù)所有測得的變量內(nèi)部相關(guān)性程度將變量進行分類，每一類變量用一個能代表某一方面性質(zhì)的變量（又稱為公因子）來表示。因此，從因子分析法的角度出發(fā)，中醫(yī)的“證候”就是潛在的、起支配作用的公因子，而癥狀就是機體內(nèi)在病理狀態(tài)的外在表現(xiàn)，是“證候”支配的變量[17]。由于因子分析法能量化某一特定的臨床證候與證型之間的相關(guān)性，這就能評價證候在證型中的重要性，因此可以有效地應(yīng)用于中醫(yī)臨床證候分布規(guī)律和辨證要求的研究。

本研究采用因子分析非線性降維的方法[18]對臨床263例GERD患者進行了中醫(yī)證候?qū)W分析，提取4個公因子后，發(fā)現(xiàn)GERD的臨床主要證型為類中虛氣逆證、類瘀血阻絡(luò)證、類肝脾濕熱證和類肝胃不和證。其中類中虛氣逆證屬于以正虛為主的證型;而類瘀血阻絡(luò)證、類肝脾濕熱證和類肝胃不和證則是以邪實為主的證型。從病例分布方面分析，虛證占23.57%，實證占76.43%，提示本病的病機為虛實夾雜：虛者指脾虛，是GERD的發(fā)病基礎(chǔ);實者指痰、熱、濕、郁、氣、瘀等病理因素;稟賦不足，素體虧虛，久病遷延，耗傷正氣，均可引起脾胃虛弱，運化失常，濁氣內(nèi)生，氣逆、食滯、火郁、痰凝、濕阻、血瘀相兼為病，因虛而致實。從病位方面分析，主要為肝、脾、胃;肝失疏泄、脾失健運、胃失和降、胃氣上逆，上犯食管，形成本病的一系列臨床癥狀。這與2017年中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會頒布的《胃食管反流病中醫(yī)診療專家共識意見》中GERD的主要病位、病機以及常見類型相似，也基本符合目前中醫(yī)臨床診治GERD的規(guī)律。

通過文獻查閱發(fā)現(xiàn)，目前國內(nèi)采用流行病學(xué)調(diào)查聯(lián)合數(shù)理統(tǒng)計法對GERD行中醫(yī)辨證分型的臨床研究尚不多見。如2013～2015年王文婷等[19]在北京開展的253例GERD患者因子分析聯(lián)合聚類分析結(jié)果顯示，GERD的中醫(yī)證型主要歸為類寒熱錯雜證、類肝脾胃不和證、類肝胃郁熱證三型。2012年師寧等[20]采用綜合離散趨勢法、集中趨勢分析（頻數(shù)分布法）、因子分析法、復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)法、復(fù)雜系統(tǒng)熵聚堆法、克朗巴赫系數(shù)法等多種方法篩選條目，以復(fù)雜系統(tǒng)熵聚堆法提取四診條目并確定其對證候的貢獻分值，進而制定出反流性食管炎證素診斷量表，并認(rèn)為氣滯證、熱證、痰濕證、氣虛證、陽虛證、血瘀證6個證素分量表可以概括該病的基本證候特點。上述學(xué)者的研究結(jié)果與本研究的結(jié)果存在一定差異，這可能與入選患者的所在地域、不同研究中心、樣本量和研究時限等均有一定關(guān)系，此外在癥狀/體征、舌脈積分等臨床數(shù)據(jù)的評定上也不可避免地存在著一定主觀因素。雖然不同學(xué)者對GERD中醫(yī)辨證分型的認(rèn)識角度也不盡相同，但中醫(yī)治法卻常常相似，對于GERD的辨證論治也充分體現(xiàn)了“異病同治”的特點。

本研究的目的在于更客觀、科學(xué)地反映GERD的中醫(yī)臨床實踐，制定相對統(tǒng)一、規(guī)范的證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)并支持臨床辨證論治。由于本研究收集的病例主要來自浙江地區(qū)，因此結(jié)果可能存在一定的偏倚。今后還應(yīng)進行不同地域、更多中心、更大樣本的臨床研究，進一步建立更為全面客觀的GERD中醫(yī)證候分布規(guī)律和診斷標(biāo)準(zhǔn)。

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（收稿日期：2019-11-06）