運(yùn)用經(jīng)方治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡的體會(huì)與實(shí)踐

滕雪嬌 汲泓

【摘 要】 中醫(yī)學(xué)將《傷寒雜病論》所載方劑尊稱為經(jīng)方，古往今來有效指導(dǎo)后世醫(yī)家治療外感熱病及內(nèi)傷雜病。雖以現(xiàn)有醫(yī)療手段不能將系統(tǒng)性紅斑狼瘡治愈，但經(jīng)方在緩解系統(tǒng)性紅斑狼瘡臨床癥狀、降低糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)、防治并發(fā)癥等方面療效顯著，優(yōu)勢(shì)逐漸凸顯，值得謹(jǐn)慎辨證分析，深入學(xué)習(xí)鉆研。

【關(guān)鍵詞】 系統(tǒng)性紅斑狼瘡;經(jīng)方;治療

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是一種自身免疫性疾病，病程遷延日久、病勢(shì)危重，若不及時(shí)有效醫(yī)治將引起多臟器、多系統(tǒng)損害。SLE屬中醫(yī)學(xué)“陰陽毒”“痹證”“蝶瘡流注”等范疇，中醫(yī)學(xué)關(guān)于SLE的發(fā)病機(jī)制尚未形成統(tǒng)一觀點(diǎn)，但大多認(rèn)為罹患SLE多因先天滋養(yǎng)不足，進(jìn)而導(dǎo)致肝腎虧損，血弱氣虛，邪毒趁襲。西醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，SLE是一種以免疫性炎癥為主要表現(xiàn)的彌漫性結(jié)締組織病。SLE的臨床表現(xiàn)不可枚舉，病勢(shì)危篤，常累及多器官、多系統(tǒng)，具體臨床表現(xiàn)可歸納為以下幾點(diǎn)：疲乏無力、發(fā)熱、體質(zhì)量下降;特異性的紅斑皮損及光過敏、脫發(fā)、潰瘍、血管炎等非特異性的皮損;肌痛、關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)疼痛、肌無力;心臟、腎臟、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等受累時(shí)可出現(xiàn)心包炎、腎炎、胸腔積液、精神異常等相應(yīng)系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)。治療SLE有諸多經(jīng)方應(yīng)用于臨床且行之有效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 SLE的部分經(jīng)方辨治

1.1 升麻鱉甲湯 升麻鱉甲湯出自《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證治第三》，書中原文記載：“陽毒之為病，面赤斑斑如錦紋，咽喉痛，唾膿血，五日可治，七日不可治，升麻鱉甲湯主之。陰毒之為病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛，五日可治，七日不可治，升麻鱉甲湯去雄黃、蜀椒主之?！币浴岸尽泵崾颈静〔∫蜇?zé)之于毒邪，“陽毒”在癥狀上可與SLE活動(dòng)期對(duì)應(yīng)，治陽毒應(yīng)以清熱散瘀為主兼解毒，方用升麻鱉甲湯;“陰毒”可與SLE慢性緩解期對(duì)應(yīng)，治陰毒以益氣養(yǎng)陰為主兼解毒[1]，方用升麻鱉甲去雄黃、蜀椒湯。升麻鱉甲湯共有升麻、鱉甲、雄黃、蜀椒、當(dāng)歸及甘草6味藥。陰毒陽毒都有咽喉疼痛這一癥狀，表明邪毒已入營(yíng)血，升麻性升散味辛甘，走行氣分，故佐當(dāng)歸通絡(luò)引升麻入血分，甘草緩絡(luò)中瘀滯之毒，稍加鱉甲以固護(hù)營(yíng)陰，防雄黃、蜀椒峻烈之性，使此兩者攻毒透表而不傷正;陰毒病位深重，故不用透表之法，避免邪毒深陷，所以去雄黃、蜀椒[2]。臨床觀察顯示，升麻鱉甲湯可以改善SLE患者面部紅赤、咽痛、關(guān)節(jié)疼痛等“陰陽毒”癥狀，還可以提高SLE患者血清補(bǔ)體C3水平，降低血清抗ds-DNA抗體陽性率[3]。

1.2 小建中湯 很多SLE活動(dòng)期患者常有發(fā)熱，且以長(zhǎng)期低、中熱為多，合并感染時(shí)亦可出現(xiàn)持續(xù)性高熱，與此同時(shí)多伴有乏力、身痛等癥狀。因患者體質(zhì)較弱，陰血不足，陰不斂陽，故不宜單用麻黃湯、麻杏石甘湯等解熱之峻劑，可選取體現(xiàn)甘溫除熱之法的代表方劑小建中湯[4]。小建中湯與桂枝湯不同，是以桂枝佐助芍藥，偏重于酸甘，可以調(diào)和血脈以補(bǔ)陰津;芍藥、甘草酸甘化陰，有戊己相須為用之意;飴糖甘緩屬土，桂枝為陽木，有甲己合而化土之意;生姜、大棗作為使藥幫助脾胃運(yùn)化津液，補(bǔ)益血脈以補(bǔ)陽氣。小建中湯因酸甘緩中功效專于建立中焦?fàn)I氣，所以取名“小”字以區(qū)別于大建中湯。方中6味中藥合用，可強(qiáng)健中氣，使陰陽氣血生化有源，熱便可除去。

1.3 防己地黃湯 SLE初期病情輕淺，面部紅斑、周身乏力、四肢疼痛皆不甚明顯，可用防己地黃湯祛風(fēng)清熱、解毒化濁[5]。原方共選用5味藥：防己、生地黃、桂枝、防風(fēng)、甘草。因“風(fēng)為百病長(zhǎng)”“血足風(fēng)自滅”，所以原方中地黃的用法是將生地黃蒸熟后絞榨取汁，功效為養(yǎng)血息風(fēng)。桂枝可以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，配合防風(fēng)以疏散肝經(jīng)郁熱;防己味辛能散苦寒能降，功效為利水清熱兼可祛風(fēng);甘草甘溫合藥解毒。

1.4 桂枝芍藥知母湯 SLE以關(guān)節(jié)疼痛、屈伸不利為主要臨床表現(xiàn)時(shí)，可用桂枝芍藥知母湯溫陽通經(jīng)、清熱益陰[6]。SLE因病程累積日久，脾肝腎三臟俱虛，足三陰表里皆痹阻不通，治療時(shí)不宜拘泥于一經(jīng)，所以用桂枝、芍藥、白術(shù)、甘草調(diào)營(yíng)衛(wèi)，養(yǎng)氣血，充五臟;麻黃、防風(fēng)、生姜解表開腠以驅(qū)風(fēng)外出;知母清金潤(rùn)肺以治節(jié);《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為，痹證病因是“風(fēng)、寒、濕三氣合而為痹”，所以選用附子通行陽氣燥濕除寒為佐藥。

1.5 金匱腎氣丸 成人SLE患者中約有60%可出現(xiàn)不同程度的腎臟受累情況[7]。金匱腎氣丸中附子為大辛大熱之藥，桂枝為溫通陽氣之藥，附子、桂枝相合，補(bǔ)益腎陽之不足以助氣化為君藥。重用干地黃滋陰補(bǔ)腎，此與張景岳“陰中求陽”思想暗合;配伍山茱萸、山藥補(bǔ)肝脾益精血，共為臣藥。君臣相配，溫腎助陽，補(bǔ)腎填精，相輔相成，相得益彰。其中地黃、山茱萸、山藥補(bǔ)益足三陰經(jīng)，澤瀉、牡丹皮、茯苓補(bǔ)益足三陽經(jīng)。全方補(bǔ)陽藥少且量輕，而滋陰藥多且量重，意義在于微微生火，引火歸元，鼓動(dòng)腎氣。若SLE患者出現(xiàn)陽虛水停、氣不化津的水腫，可用金匱腎氣丸合防己黃芪湯，使補(bǔ)陽而不動(dòng)火、利水而不傷津[8]。有醫(yī)家運(yùn)用金匱腎氣丸加白花蛇舌草、凌霄花等祛瘀解毒藥，既能補(bǔ)益先天之腎本，又能清化內(nèi)蘊(yùn)之瘀毒，從而治療SLE引起的乏力、口腔潰瘍及脫發(fā)[9]。

2 經(jīng)方對(duì)激素及免疫抑制劑不良反應(yīng)的改善

激素在中醫(yī)藥理論中屬辛溫燥熱之品，治療SLE是一柄“雙刃劍”，在抑制免疫、控制病情之時(shí)也會(huì)有灼陰傷陽、動(dòng)血耗氣之弊[10]。對(duì)于SLE激素沖擊治療時(shí)出現(xiàn)的面身赤熱、寐差煩悶、消谷善饑等可用承氣湯、酸棗仁湯、當(dāng)歸芍藥散、白虎湯等經(jīng)方加減化裁;激素減量及小劑量維持中出現(xiàn)的神疲體倦、腰痛腿酸等，可用溫中補(bǔ)虛的小建中湯、補(bǔ)腎助陽的金匱腎氣丸等方隨癥加減[11]?，F(xiàn)階段中醫(yī)對(duì)于免疫抑制劑的藥性機(jī)制認(rèn)識(shí)尚未完全統(tǒng)一，但多認(rèn)為其能損傷人體正氣，治療方法為“觀其脈癥，隨證治之”。應(yīng)用環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤引起的胃腸道癥狀可用小柴胡湯及半夏瀉心湯，應(yīng)用環(huán)磷酰胺、雷公藤制劑引起的性腺抑制可根據(jù)辨證結(jié)果用桂枝茯苓丸、溫經(jīng)湯、當(dāng)歸芍藥散、芎歸膠艾湯、百合地黃湯[12]。因SLE是一種由于免疫功能紊亂引起的自身免疫性疾病，所以應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑控制病情發(fā)展、降低死亡率是治療本病的重要西醫(yī)學(xué)手段。但應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制機(jī)對(duì)患者生活質(zhì)量的改善效果欠佳，且長(zhǎng)時(shí)間大量應(yīng)用還會(huì)產(chǎn)生代謝紊亂、胃潰瘍、股骨頭壞死等不良反應(yīng)[13]。經(jīng)方聯(lián)合西醫(yī)治療SLE既可以達(dá)到抑制免疫、控制病情發(fā)展的目的，又可以降低激素及免疫抑制劑引起的不良反應(yīng)。

3 并發(fā)癥的防治

《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》言：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾?！边@里的“實(shí)脾”便是防止疾病的蔓延、傳變，體現(xiàn)了古人防微杜漸的預(yù)防思想。SLE通常情況下緩解期與活動(dòng)期交替出現(xiàn)，而每次復(fù)發(fā)癥狀都較之前危重，損害較之前更廣泛，因此幫助患者正確認(rèn)識(shí)疾病，避免復(fù)發(fā)，防治并發(fā)癥在SLE的預(yù)后中有著舉足輕重的作用，即所謂“未病先防，既病防變”，以達(dá)到減輕損害，促進(jìn)疾病向愈的目的。正氣虧虛、外邪侵襲作為SLE發(fā)病的基本病機(jī)，提示在防治時(shí)要做到扶助正氣的“安內(nèi)”與祛除邪毒的“攘外”并重。SLE緩解期防治重點(diǎn)應(yīng)在調(diào)暢情志，避免日曬，調(diào)養(yǎng)脾胃，減少思慮，中醫(yī)治療從脾腎切入，如患者平素脾腎虛弱，偏于腎陽虛者可用金匱腎氣丸以補(bǔ)腎納氣[14]。SLE穩(wěn)定期以中醫(yī)治療為主，西醫(yī)治療為輔，主要體現(xiàn)減撤激素順利，穩(wěn)定病情和減少病情復(fù)發(fā)，減少激素用量[15-16]。SLE活動(dòng)期應(yīng)在積極控制疾病的基礎(chǔ)上預(yù)防疾病發(fā)生傳變，防止累及心神、血脈、脾腎等。如SLE患者諸臟受損，水溢三焦癥見心包、胸腔積液亦或全身水腫，可用真武湯、附子理中湯加減化裁[17-18]。

4 病案舉例

患者，女，21歲，2018年4月16日就診?；颊咭蛟陆?jīng)后期10 d以上就診，已排除妊娠可能，曾就診于某婦科，給予紅花、丹參、當(dāng)歸、益母草等藥治療不效?？滔掳Y見：月經(jīng)后期，顏面部痤瘡，雙頰為重，色紅略痛，納差，小便可，大便溏。舌質(zhì)紅，苔薄白微黃，根部略膩，脈細(xì)?；颊呒韧鵖LE病史1年，現(xiàn)口服甲潑尼龍每日15 mg控制病情。四診合參，診為沖任虛寒之月經(jīng)后期，予溫經(jīng)湯原方改人參為黨參共3劑。3 d后患者復(fù)診時(shí)自述服藥后有腹脹腹痛，心煩急躁，月經(jīng)仍未至。舌質(zhì)紅，苔薄白微黃，根部略膩，脈弦細(xì)。重新審查患者脈癥乃屬上熱下寒、寒熱錯(cuò)雜之證。由于患者長(zhǎng)期服用激素邪毒未清，而脾陽已經(jīng)損傷;肝膽氣機(jī)疏泄不利，脾胃氣機(jī)升降失常，此時(shí)治療若以養(yǎng)血益氣為主則熱勢(shì)越重，若以清熱活血為主則損傷脾陽，故以寒溫并用、肝脾同治的柴胡桂枝干姜湯加通草6 g、益母草9 g治療，3劑，水煎服?；颊叻答伔?劑后即來月經(jīng)，但量不多，遂囑患者再服2劑。1個(gè)月后患者再次因月經(jīng)后期來診，復(fù)診時(shí)癥見：月經(jīng)后期，發(fā)熱，熱勢(shì)不甚，面部痤瘡明顯，納差，二便調(diào)。舌質(zhì)紅，苔白，脈浮弦尺弱。綜合四診患者月經(jīng)未至，病機(jī)仍屬寒熱錯(cuò)雜，因氣血瘀滯化熱而出現(xiàn)低熱之癥，納差為脾胃虛寒所致。故仍用寒熱同調(diào)之法，應(yīng)用柴胡桂枝干姜湯原方改桂枝為15 g以助熱退，稍加通草6 g、益母草9 g通經(jīng)?；颊叻答仯?劑湯藥后即熱退，再1劑后月經(jīng)來潮。囑患者月經(jīng)過后再服5劑。隨訪半年，患者月經(jīng)后期及發(fā)熱均未復(fù)發(fā)。

5 小 結(jié)

隨著對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)不斷深入，中西醫(yī)結(jié)合逐漸成為治療SLE的首選方案，融匯中西相互配合共奏減毒增效、改善預(yù)后之功。經(jīng)方因療效確切，組方精簡(jiǎn)，價(jià)格低廉，便于加減，在治療SLE中逐漸發(fā)揮優(yōu)勢(shì)，需要我們繼承并發(fā)揚(yáng)其精髓。

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收稿日期：2019-06-03;修回日期：2019-07-23