優(yōu)化解決肺癌患者在新型冠狀病毒肺炎疫情期間診療問(wèn)題及心理問(wèn)題的探索

徐海燕 楊科 楊廣建 楊路 米玉玲 崔曉紅 楊敏 王丹 王燕

新型冠狀病毒肺炎（novel coronavirus pneumonia,NCP）是一種由新型冠狀病毒引發(fā)的急性呼吸道傳染性疾病。其傳播者為確診患者或隱性感染者，主要的傳播方式為呼吸道飛沫和密切接觸傳播[1]。另外，該病具有傳播速度快且接觸后發(fā)病率較高的特點(diǎn)，并且可以出現(xiàn)人際傳播[2,3]。因此，自2020年1月20日，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)決定將該病納入法定傳染病乙級(jí)管理，但采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施。大多NCP以輕癥為主，常表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、乏力等癥狀，重癥患者可快速出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥、多器官功能衰竭、甚至死亡，死亡率高達(dá)60%[4]。隨著NCP在全世界范圍內(nèi)的迅速擴(kuò)大及防控工作的升級(jí)，肺癌患者常規(guī)醫(yī)療行為因疫情原因受到不同程度的限制，也給從事肺癌診療的工作者在新的形式下提出新的挑戰(zhàn)。有必要了解肺癌患者在疫情期間診療需求及心理健康情況，以便醫(yī)療工作者及醫(yī)療機(jī)構(gòu)在疫情期間及時(shí)調(diào)整工作流程，做到防疫、防癌兩不誤，使肺癌患者平穩(wěn)度過(guò)NCP的特殊時(shí)期。本研究采取電子問(wèn)卷的形式進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查肺癌患者在疫情期間面臨的就醫(yī)問(wèn)題以及心理健康情況，為肺癌患者后續(xù)的診療工作提出合理化建議。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2020年3月4日-2020年3月6日期間，由中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院設(shè)計(jì)并征求具有心理咨詢資格的醫(yī)生，設(shè)計(jì)了肺癌患者在NCP期間就醫(yī)行為及心理健康的調(diào)查問(wèn)卷APP。本問(wèn)卷調(diào)查對(duì)象為NCP疫情發(fā)生之前在我院經(jīng)組織學(xué)及病理學(xué)確診的肺癌患者。

1.2 研究方法 調(diào)查工具：采用自制的電子問(wèn)卷調(diào)查表，由本院指定的內(nèi)科醫(yī)生負(fù)責(zé)通過(guò)不同肺癌治療的微信群發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷、并在APP里面填寫(xiě)了詳細(xì)說(shuō)明問(wèn)卷填寫(xiě)的要求、注意事項(xiàng)，調(diào)查內(nèi)容分為四個(gè)部分：①患者一般情況：包括年齡、性別、居住地、婚姻、文化程度、就診醫(yī)院、病理類型、目前治療方式、分期情況以及生活狀態(tài)等情況；②就醫(yī)行為；③心理健康；④患者對(duì)國(guó)家和醫(yī)院采取防治疫情的態(tài)度。該研究采取線上調(diào)查方式，包括在線填寫(xiě)的調(diào)研方法、匿名在線收集問(wèn)卷以及實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)傳輸。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 該研究應(yīng)用SPSS 16.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。所有患者基線資料應(yīng)用描述性統(tǒng)計(jì)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用例數(shù)和百分比（%）來(lái)表示。應(yīng)用Excel軟件進(jìn)行作圖。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象的一般情況 從2020年3月4日早7點(diǎn)發(fā)出問(wèn)卷，48 h后截止（2020年3月6日早7am），在線提取數(shù)據(jù)，共回收問(wèn)卷368份（回收率100.0%），患者遍及自全國(guó)25個(gè)省、直轄市不同區(qū)域。男性169例，女性199例。77.2%來(lái)自北京以外區(qū)域，包括湖北地區(qū)8例，以腺癌為主（88.9%），其次為鱗癌（5.7%）和小細(xì)胞肺癌（5.4%）。參與調(diào)查的患者中目前的治療以口服靶向治療為主，占62.2%［其中包括表皮生長(zhǎng)因子受體（epidermal growth factor receptor, EGFR）抑制劑或間變性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase,ALK）抑制劑為56.2%，小分子抗血管生成藥物安羅替尼或阿帕替尼為6.0%］，次為化療（22.3%），免疫或免疫聯(lián)合化療較少，占10.6%，還包括其他治療4.9%（其中3.3%患者采用中藥治療和1.6%患者對(duì)癥支持治療）。患者的基本資料如表1。

2.2 肺癌患者NCP期間就醫(yī)行為調(diào)查 368例肺癌患者中，18例患者未行抗腫瘤治療，最終納入分析的患者共350例。超過(guò)一半以上（59.4%）患者醫(yī)療需求未得到滿足，表現(xiàn)為口服靶向治療的中斷、化療或免疫中斷、影像學(xué)檢查延期。其中以化療或免疫治療患者較為突出（圖1A）。

2.2.1 肺癌患者在NCP期間治療變化的調(diào)查 229例患者目前的治療是口服靶向治療，治療中斷比例較低，占21.0%，但73.3%患者出現(xiàn)影像學(xué)檢查延遲，其中31.0%距上次影像學(xué)檢查時(shí)間超過(guò)2個(gè)月。

121例患者目前的治療方法是靜脈注射化療或免疫治療，41.3%患者出現(xiàn)中斷治療，中斷比例較口服靶向治療高。64.5%患者影像學(xué)檢查延期，其中21.5%距上次影像學(xué)檢查時(shí)間超過(guò)2個(gè)月。

無(wú)論是口服靶向藥物還是化療或免疫治療的患者中，出現(xiàn)新發(fā)癥狀或原有癥狀加重的比例均有將近1/3，因此改變治療方案比例分別為26.6%和28.9%。但更多化療或免疫治療的患者（57.9%）傾向于在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行（圖1B）。

表1 368例患者基本資料［n（%）］Tab 1 Basic information of 368 patients [n (%)]

2.2.2 肺癌患者在NCP期間網(wǎng)絡(luò)就醫(yī)行為調(diào)查所有接受治療患者，無(wú)論是口服靶向治療患者還是化療或免疫治療患者均表示醫(yī)療需求遠(yuǎn)遠(yuǎn)未得到滿足，比例接近60%（表2）。靶向治療的人群中選擇了網(wǎng)絡(luò)咨詢不足50%，其中33.6%的患者通過(guò)1次-2次的網(wǎng)絡(luò)咨詢解決了問(wèn)題。86.1%的患者認(rèn)為網(wǎng)絡(luò)咨詢對(duì)自己的病情有幫助。疫情期間，有53.7%的患者會(huì)咨詢非主管醫(yī)師，但是當(dāng)咨詢意見(jiàn)不同時(shí)，91.3%的患者選擇以主管醫(yī)師意見(jiàn)為準(zhǔn)。

化療或免疫治療的患者網(wǎng)絡(luò)咨詢比例與靶向治療相當(dāng)（43.8%vs47.2%），但19.0%通過(guò)進(jìn)行了3次以上網(wǎng)絡(luò)咨詢，高于靶向治療的13.6%。約60%化療或免疫治療患者咨詢主管醫(yī)生，當(dāng)咨詢意見(jiàn)不同時(shí)，94.2%的患者選擇以主管醫(yī)師意見(jiàn)為準(zhǔn)。

2.3 肺癌患者在疫情期間心理健康情況 350例患者，316例處于居家隔離，34例因病情需要住院治療，其中有3例患者因新冠住院治療。從圖2可以看出40%-75%肺癌患者在NCP期間存在一定比例的緊張、睡眠障礙、空虛、易發(fā)脾氣等情況，近一半患者出現(xiàn)沮喪情緒（圖2）。但94%患者對(duì)戰(zhàn)勝NCP抱有很大信心。

2.4 肺癌患者對(duì)國(guó)家和醫(yī)院采取疫情防控措施的態(tài)度 350例肺癌患者，幾乎所有患者（99.7%）表示出門(mén)會(huì)戴口罩、減少聚集性聚會(huì)。97.7%（342例）肺癌患者支持國(guó)家采取專門(mén)醫(yī)院和專門(mén)科室集中收治NCP的患者。96.3%（337例）表示支持醫(yī)院采取的三級(jí)預(yù)診分診措施，進(jìn)行全方位篩查，96.9%（339例）表示支持科室分區(qū)診療工作，95.4%（334例）患者表示支持醫(yī)生對(duì)患者采取單間輸液措施，91.7%（321例）表示支持對(duì)于疑似患者進(jìn)行定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行篩查的態(tài)度，減少接觸性感染（表3）。

3 討論

圖1 肺癌患者在NCP期間就醫(yī)情況調(diào)查。A：肺癌患者治療延遲情況；B：肺癌患者治療改變的情況。Fig 1 A survey of medical treatment for patients with lung cancer during novel coronavirus pneumonia. A: Delays in treatment of patients with lung cancer; B: Changes in treatment of patients with lung cancer. NCP: novel coronavirus pneumonia.

表2 350例肺癌患者在NCP期間就醫(yī)需求［n（%）］Tab 2 Medical needs of 350 patients with lung cancer during novel coronavirus pneumonia [n (%)]

NCP作為一種新發(fā)的傳染病，短期內(nèi)蔓延到多個(gè)國(guó)家和地區(qū)，引發(fā)了全球的公共衛(wèi)生事件[5,6]。癌癥患者比非癌癥患者具有更高的嚴(yán)重事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，肺癌患者是新型冠狀肺炎易感人群[5,7]。本調(diào)查以已確診正在治療的肺癌患者作為調(diào)查對(duì)象，對(duì)這個(gè)群體具有一定代表性。在NCP疫情下，本研究調(diào)查新型冠狀肺炎期間進(jìn)行口服靶向藥物及小分子抗血管藥物治療和靜脈輸注化療或免疫治療的肺癌患者醫(yī)療需求受到一定的限制，以靜脈化療或免疫治療患者為著，部分出現(xiàn)治療中斷和影像學(xué)檢查延遲的情況。41.3%化療或免疫治療的患者出現(xiàn)治療中斷，治療中斷比例較口服靶向藥物治療高（21.0%）。此外，影像學(xué)檢查延期比例較高（64.5%），距上次影像學(xué)檢查時(shí)間超過(guò)2個(gè)月比例達(dá)21.5%。近1/3的患者出現(xiàn)新發(fā)癥狀或原有癥狀加重，后與主管醫(yī)生進(jìn)行溝通，接近1/3的患者更改了治療方案。近50%-60%患者選擇在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行治療，進(jìn)一步提示醫(yī)療機(jī)構(gòu)在逐漸恢復(fù)工作時(shí)以最先解決這一部分患者的醫(yī)療需求為主要任務(wù)。我們還分析了71例未中斷化療和免疫治療的患者，67例患者生活能夠自理，4例患者需要部分幫助，絕大多數(shù)患者年齡在60歲以下，在住院前影像學(xué)排查NCP的前提下，進(jìn)行日間化療，一人一間，一位家屬陪同，患者及家屬全程戴好口罩，配合醫(yī)院在指定的區(qū)域進(jìn)行治療，治療結(jié)束后密切進(jìn)行隨訪，進(jìn)行不良反應(yīng)的教育。90%的進(jìn)行化療或免疫治療的患者與主管醫(yī)生建立良好的溝通渠道。進(jìn)一步提示在適度放開(kāi)的階段，化療或免疫治療的患者在排除NCP的前提下可逐步、適度開(kāi)展醫(yī)療工作，由于受到客觀條件限制，在對(duì)合并癥或嚴(yán)重不良反應(yīng)的處理上不能像正常條件下那么到位，建議前期優(yōu)先收治年輕、一般狀態(tài)好、生活完全或部分自理、依從性高的患者，待各部門(mén)條件完善后再恢復(fù)所有的診治。

圖2 肺癌患者在NCP期間心理健康情況Fig 2 Mental health status of patients with lung cancer during times of NCP

在NCP的疫情期間，各大醫(yī)院均推行線上會(huì)診的治療方式，對(duì)于選擇線上網(wǎng)絡(luò)咨詢的患者而言，超過(guò)80%靶向治療的患者認(rèn)為網(wǎng)絡(luò)咨詢對(duì)自己有幫助，通過(guò)1次-2次網(wǎng)絡(luò)咨詢解決了問(wèn)題，主管醫(yī)師的意見(jiàn)仍然是患者最信賴的治療選擇?；熍c免疫治療患者對(duì)網(wǎng)絡(luò)咨詢的依賴性更高，需要超過(guò)3次以上的網(wǎng)絡(luò)咨詢才能解決問(wèn)題的比例較高，這一現(xiàn)象體現(xiàn)了慢病患者的長(zhǎng)期、穩(wěn)定、互信醫(yī)患關(guān)系。但是，仍有超過(guò)一半的患者沒(méi)有進(jìn)行線上咨詢，考慮可能的原因有病情穩(wěn)定、普及程度不足等原因。鑒于疫情下，各個(gè)醫(yī)院均會(huì)受到不同程度的影響，線下就診方式受到極大的沖擊。線上就診方式和醫(yī)院之間的合作顯得尤為重要。結(jié)合此次疫情下，肺癌患者就診方式的統(tǒng)計(jì)結(jié)果，可見(jiàn)臨時(shí)推廣或加強(qiáng)線上就診，三甲醫(yī)院可以和當(dāng)?shù)蒯t(yī)院整合資源，優(yōu)化合作體系和流程，解決部分患者就診需求，也是執(zhí)行國(guó)家分級(jí)診療的一種措施。衡敬之等[8]認(rèn)為“互聯(lián)網(wǎng)+”分級(jí)診療模式可以通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息的雙向乃至多向流動(dòng)，讓患者在不同級(jí)別的醫(yī)院得到科學(xué)分流，縮短時(shí)空差距，有利于靈活調(diào)配醫(yī)療資源。此外，還可以將各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療活動(dòng)參與者、管理者及社會(huì)相關(guān)機(jī)構(gòu)有機(jī)結(jié)合，借助大數(shù)據(jù)使得各個(gè)環(huán)節(jié)連成一體，形成一個(gè)系統(tǒng)、靈動(dòng)、協(xié)調(diào)的分級(jí)診療體系。張紅文等[9]闡述了在大數(shù)據(jù)時(shí)代“互聯(lián)網(wǎng)+”精準(zhǔn)醫(yī)療健康發(fā)展的創(chuàng)新組織形式，建立醫(yī)療整合資源，各個(gè)醫(yī)院間實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程會(huì)診，實(shí)現(xiàn)區(qū)域化合作。因此，在醫(yī)療資源不平衡及傳染病來(lái)臨時(shí)，醫(yī)療需求受到限制的情況，推廣新的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療模式，加強(qiáng)不同等級(jí)醫(yī)院間學(xué)科建設(shè)是我國(guó)醫(yī)療行業(yè)進(jìn)一步發(fā)展的方向。

表3 350例患者對(duì)國(guó)家、醫(yī)院在NCP期間所采取防控措施的態(tài)度［n（%）］Tab 3 350 patients’ attitudes to prevention and control measures taken by the government and hospital during novel coronavirus pneumonia [n (%)]

本調(diào)查顯示多數(shù)肺癌患者對(duì)于NCP的防控很有信心，但是40%-75%患者存在緊張、焦慮、睡眠障礙、易發(fā)脾氣、易激惹等情況，同時(shí)伴有沮喪心理變化。因此，患者的心理變化需要得到更多關(guān)注，尤其是剛剛恢復(fù)診療時(shí)，面對(duì)一線醫(yī)務(wù)人員，患者憋在心中的不滿和委屈會(huì)傾泄而出，而醫(yī)務(wù)人員也無(wú)法滿足患者所有要求，并解決他們所有的問(wèn)題，這時(shí)候就很容易產(chǎn)生醫(yī)患矛盾，所以提示醫(yī)務(wù)人員在接診時(shí)給予更多的耐心、細(xì)心和關(guān)心，工作中予以及時(shí)疏導(dǎo)，調(diào)整患者的緊張、焦慮情緒，盡可能避免矛盾和糾紛。在這種形勢(shì)下，國(guó)家新型冠狀病毒肺炎的聯(lián)防聯(lián)控工作機(jī)制印發(fā)了《新型冠狀病毒感染的肺炎疫情緊急心理危機(jī)干預(yù)指導(dǎo)原則》，在各大互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)也為患者及家屬提供了心理危機(jī)援助。王文婧等[10]發(fā)現(xiàn)傳染病患者在臨床治療過(guò)程中應(yīng)用心理干預(yù)，能夠改善其心理狀態(tài)及負(fù)性情緒。心理干預(yù)對(duì)個(gè)體心理健康具有積極的促進(jìn)作用。

從肺癌患者對(duì)醫(yī)院、國(guó)家采取疫情防控措施的態(tài)度來(lái)看，幾乎所有患者支持外出一定帶口罩、減少聚集性聚會(huì)的措施，97.8%受訪者一致認(rèn)為所有確診或疑似患者由專門(mén)醫(yī)院和專門(mén)病房來(lái)進(jìn)行收治，疑似NCP的肺癌患者，先去定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行篩查。在此期間，絕大多數(shù)肺癌患者支持醫(yī)院采取三級(jí)預(yù)診分診制度，醫(yī)院采取單向通道出入，醫(yī)院門(mén)口是第一道關(guān)卡，就診科室是第二道關(guān)卡，坐診醫(yī)生是第三道關(guān)卡，所有關(guān)卡都要詳細(xì)詢問(wèn)流行病史、呼吸道癥狀及監(jiān)測(cè)體溫，做到早發(fā)現(xiàn)、早診治。就診時(shí)分為三個(gè)區(qū)域，包括等候區(qū)、候診區(qū)、診療區(qū)，每次就診一人，人員間隔1 m距離，減少接觸性的感染機(jī)會(huì)。確實(shí)需要進(jìn)行輸液治療的患者，按照醫(yī)護(hù)人員安排的指定路線、指定位置進(jìn)行輸液治療，遵循醫(yī)院的規(guī)章制度，做到減少交叉性感染的機(jī)會(huì)。

綜上所述，基于對(duì)肺癌患者的問(wèn)卷調(diào)查，讓我們了解到在NCP期間，確實(shí)存在肺癌患者就醫(yī)需求不能滿足的問(wèn)題，其中，面臨治療中斷是需要化療和免疫治療人群亟待解決的問(wèn)題。同時(shí)肺癌患者在疫情期間存在一定比例的緊張、焦慮、易發(fā)脾氣及易激惹等心理變化，容易在就診時(shí)爆發(fā)，造成醫(yī)患糾紛等問(wèn)題也不能忽視。因此希望通過(guò)對(duì)患者產(chǎn)生問(wèn)題的了解，給后續(xù)逐步恢復(fù)的醫(yī)療工作一點(diǎn)建議，爭(zhēng)取更快、更精確地幫助患者解決問(wèn)題。此外，網(wǎng)絡(luò)咨詢作為一種新模式，在疫情期間解決了一部分患者的就醫(yī)問(wèn)題，預(yù)示這種模式有很強(qiáng)生命力，估計(jì)在疫情過(guò)后也會(huì)有很大發(fā)展空間。疫情雖然打亂了常規(guī)，但也暴露了問(wèn)題，讓我們有機(jī)會(huì)反思和改善現(xiàn)有的不足，希望通過(guò)國(guó)家、醫(yī)院、患者三方共同努力，盡快恢復(fù)安全、有序、平穩(wěn)的醫(yī)療工作。

Author contributions

Xu HY, Yang M, Yang L, Yang GJ, and Wang D designed the study. Yang K, Mi YL, Cui XH, and Yang GJ performed the experiments. Xu HY and Yang L analyzed the data. Yang M contributed analysis tools. Xu HY, Wang Y, Yang L provided critical inputs on design, analysis, interpretation of the study.All the authors had access to the data. All authors read and approved the final manuscript as submitted.