智慧醫(yī)院建設(shè)中醫(yī)院內(nèi)部控制問題研究

許瑩穎 周欣悅 孫靜琴

摘 要：本文對智慧醫(yī)院建設(shè)過程中醫(yī)院面臨的內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)進(jìn)行了分析，并針對各個(gè)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)提出相應(yīng)的意見建議，為醫(yī)院在新形勢下完善內(nèi)部控制機(jī)制，加強(qiáng)內(nèi)部控制管理，實(shí)現(xiàn)內(nèi)部控制目標(biāo)提供參考。

關(guān)鍵詞：智慧醫(yī)院;互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù);內(nèi)部控制

一、單位層面內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)

在智慧醫(yī)院的建設(shè)過程中，醫(yī)院勢必會投入信息系統(tǒng)建設(shè)，信息系統(tǒng)建設(shè)既包括集醫(yī)院整體管理于一體的綜合運(yùn)營管理系統(tǒng)，也包括醫(yī)院單獨(dú)構(gòu)建的HIS系統(tǒng)、智慧結(jié)算系統(tǒng)、物資管理系統(tǒng)與科研管理系統(tǒng)等。在這一層面醫(yī)院內(nèi)部控制的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)主要有以下幾點(diǎn)。

（1）信息系統(tǒng)存在設(shè)計(jì)缺陷或漏洞，使之在實(shí)際使用過程中無法滿足醫(yī)院管理需要，無法達(dá)到控制效果。如部分醫(yī)院的合同管理系統(tǒng)，雖設(shè)計(jì)了從合同簽訂到執(zhí)行的全流程跟蹤，但未在合同管理系統(tǒng)內(nèi)設(shè)置合同總金額控制，容易造成超額支付的風(fēng)險(xiǎn)。

（2）各個(gè)單立的信息系統(tǒng)之間無法實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)對接，容易產(chǎn)生同一項(xiàng)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)在不同系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)情況不同，無法對經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行閉環(huán)管理。如醫(yī)院部分收費(fèi)項(xiàng)目在HIS系統(tǒng)中的歸類口徑與財(cái)務(wù)系統(tǒng)中的歸類口徑不一致，在收入數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)口徑不一致時(shí)，會對醫(yī)院各項(xiàng)財(cái)務(wù)指標(biāo)造成影響。

（3）醫(yī)院未建立信息系統(tǒng)業(yè)務(wù)操作與流程控制的授權(quán)審批制度，信息系統(tǒng)中嵌入的相關(guān)業(yè)務(wù)與流程未做到不相容崗位分離，反而容易產(chǎn)生人為操縱因素產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)。單位層面投入信息系統(tǒng)進(jìn)行內(nèi)控，缺乏可行性論證，導(dǎo)致控制效果不佳。

（4）醫(yī)院在智慧醫(yī)院建設(shè)與后期維護(hù)中投入的信息系統(tǒng)與管理系統(tǒng)大量采用外包與托管的形式，若醫(yī)院未對數(shù)據(jù)庫采取有效的內(nèi)控管理措施，容易造成信息安全風(fēng)險(xiǎn)。

二、業(yè)務(wù)層面內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)

1.預(yù)算業(yè)務(wù)控制風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)

智慧醫(yī)院建設(shè)中醫(yī)院往往會引入信息平臺對預(yù)算業(yè)務(wù)進(jìn)行控制，主要有兩種模式，一是利用單立的預(yù)算管理系統(tǒng)對預(yù)算業(yè)務(wù)進(jìn)行控制，二是將預(yù)算業(yè)務(wù)嵌入到醫(yī)院綜合運(yùn)營管理信息平臺中進(jìn)行控制。這一層面醫(yī)院的控制風(fēng)險(xiǎn)主要有1、預(yù)算管理系統(tǒng)與財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)不同步而導(dǎo)致預(yù)算失控的風(fēng)險(xiǎn)。2、預(yù)算管理系統(tǒng)或信息平臺建設(shè)不完善，重編制、輕執(zhí)行，只將信息化手段用于預(yù)算編制階段，未有效開展預(yù)算的控制、評價(jià)與考核。平臺因設(shè)計(jì)缺陷缺乏對預(yù)算執(zhí)行數(shù)據(jù)的分類統(tǒng)計(jì)功能，使醫(yī)院無法通過平臺中的大數(shù)據(jù)對預(yù)算進(jìn)行全過程的績效管理。

2.收入業(yè)務(wù)控制風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)

近年來，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)等“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)”的新業(yè)態(tài)快速發(fā)展。新事物的出現(xiàn)也伴隨著新風(fēng)險(xiǎn)的出現(xiàn)。對此，國家醫(yī)療保障局于2019年8月30日印發(fā)《關(guān)于完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保支付政策的指導(dǎo)意見》，意見提出要完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目管理、健全“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制、明確“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)保支付政策等要求，但對于互聯(lián)網(wǎng)診療、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院與遠(yuǎn)程醫(yī)療的具體收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)未做出規(guī)定?；诨ヂ?lián)網(wǎng)的醫(yī)療服務(wù)模式不同于傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)模式，因此也無法完全套用線下的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，若各省市有關(guān)部門未及時(shí)制定互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，容易造成收費(fèi)混亂，管理混亂的風(fēng)險(xiǎn)。

3.政府采購業(yè)務(wù)控制風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)

目前醫(yī)院的大部分采購行為都可以通過政府集中采購目錄、政府采購網(wǎng)、政采云平臺、藥械陽光采購平臺進(jìn)行規(guī)范與控制，但仍存在一部分采購行為游離在政府采購控制范圍之外，也是容易產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)的情況。

（1）現(xiàn)行的政府采購法所規(guī)范的采購資金來源為財(cái)政性資金，而醫(yī)院通過其他資金來源例如科研經(jīng)費(fèi)開支的采購就存在控制風(fēng)險(xiǎn)。如醫(yī)院使用科研經(jīng)費(fèi)購入的耗材、試劑或檢測費(fèi)等未通過政府采購平臺，也沒有相應(yīng)的平臺規(guī)范此類采購行為，出入庫管理流于形式，容易造成內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)。

（2）醫(yī)院在智慧醫(yī)院建設(shè)中大量采購軟件類無形資產(chǎn)，在采購論證環(huán)節(jié)內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)院采購的軟件類無形資產(chǎn)往往是信息管理系統(tǒng)，信息管理系統(tǒng)涉及與醫(yī)院其他系統(tǒng)的對接，若采購前可行性論證不充分，及易產(chǎn)生采購后被供應(yīng)商綁架銷售軟件接口的風(fēng)險(xiǎn)。

4.資產(chǎn)控制風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)

在智慧醫(yī)院建設(shè)中，醫(yī)院開展互聯(lián)網(wǎng)診療、遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)、建設(shè)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院需要投入滿足互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)要求的房屋、設(shè)備設(shè)施、信息系統(tǒng)與技術(shù)人員;開展傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)需要投入大量的自助結(jié)算設(shè)備用于便利患者。而醫(yī)院與第三方機(jī)構(gòu)合作建立的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)信息系統(tǒng)、合作方在醫(yī)院投放的自助結(jié)算設(shè)備往往會存在資產(chǎn)產(chǎn)權(quán)不清晰，資產(chǎn)管理無相關(guān)歸口部門等風(fēng)險(xiǎn)。

5.合同控制風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)

合同內(nèi)部控制的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)主要體現(xiàn)在兩個(gè)層面：①醫(yī)院內(nèi)部信息化手段對合同的全流程控制。在智慧醫(yī)院建設(shè)中，醫(yī)院內(nèi)部合同管理一般會嵌入到信息系統(tǒng)中，在理想狀態(tài)下，信息系統(tǒng)會對合同從簽訂到執(zhí)行做全流程的控制，形成閉環(huán)管理。但在實(shí)際操作過程中，往往會遇到合同管理系統(tǒng)與財(cái)務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)對接不暢，兩套系統(tǒng)對賬不及時(shí)，而產(chǎn)生的合同管理系統(tǒng)未確認(rèn)支出，財(cái)務(wù)已確認(rèn)支出等情況，容易產(chǎn)生超合同限額支付的風(fēng)險(xiǎn)。②互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康為患者提供服務(wù)過程中對外合同的規(guī)范。目前互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康政策的落實(shí)過程中產(chǎn)生了諸如互聯(lián)網(wǎng)診療、遠(yuǎn)程醫(yī)療等新型醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，使得醫(yī)院與其他醫(yī)院甚至社會第三方產(chǎn)生諸多的經(jīng)濟(jì)合作關(guān)系，該關(guān)系中合同條款的簽訂尤為重要，若控制不當(dāng)，容易產(chǎn)生不利條款，產(chǎn)生或有負(fù)債。

三、智慧醫(yī)院建設(shè)中醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部控制的建議

智慧醫(yī)院建設(shè)給醫(yī)院內(nèi)部控制帶來了新的挑戰(zhàn)，但智慧醫(yī)院建設(shè)與醫(yī)院內(nèi)部控制并非一對矛盾體，上文梳理的大部分內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，都可以通過智慧系統(tǒng)與內(nèi)控手段相融合進(jìn)行規(guī)避，醫(yī)院可以將內(nèi)部控制手段融入智慧化管理系統(tǒng)的開發(fā)與使用，使兩者相輔相成。

1.單位層面加強(qiáng)內(nèi)部控制的建議

智慧醫(yī)院的建設(shè)使醫(yī)院的內(nèi)部控制環(huán)境發(fā)生了變化，很大一部分內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)從人工環(huán)境產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)變?yōu)榱诵畔⑾到y(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)，其風(fēng)險(xiǎn)特征更隱蔽也更具有高科技性，需要醫(yī)院及時(shí)針對變化的環(huán)境轉(zhuǎn)變控制理念與控制方法，完善新環(huán)境下內(nèi)部控制體系。主要控制手段包括以下幾個(gè)方面。

（1）建立信息系統(tǒng)中的授權(quán)審批制度，保證不相容崗位分離。不相容崗位主要包括：系統(tǒng)操作人員與系統(tǒng)開發(fā)維護(hù)人員;數(shù)據(jù)錄入人員與數(shù)據(jù)審核人員等。

（2）在系統(tǒng)開發(fā)或系統(tǒng)設(shè)計(jì)階段，應(yīng)進(jìn)行全面、詳細(xì)的需求分析與可行性論證，制定有效的風(fēng)險(xiǎn)控制方案，并根據(jù)內(nèi)部控制的要求將該方案的實(shí)施流程嵌入系統(tǒng)中。

（3）在系統(tǒng)投入使用前，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密的系統(tǒng)測試與數(shù)據(jù)測試，并通過對軟件功能與流程實(shí)施模擬運(yùn)行，測試內(nèi)部控制流程是否符合要求，系統(tǒng)操作是否嚴(yán)密，系統(tǒng)運(yùn)行是否穩(wěn)定。

（4）在系統(tǒng)使用過程中，醫(yī)院應(yīng)建立軟件升級、維護(hù)與修改等報(bào)告制度，按照內(nèi)部控制授權(quán)審批流程逐級上報(bào)，確保軟件的維護(hù)得到嚴(yán)密控制，防止出現(xiàn)擅自修改數(shù)據(jù)庫等不當(dāng)操作引發(fā)的內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)。

此外，在智慧醫(yī)院的發(fā)展過程中，隨著業(yè)務(wù)流程的再造，醫(yī)院一直以來的內(nèi)部控制從采用的方法、人員崗位的設(shè)置等方面已捉襟見肘。信息系統(tǒng)的建設(shè)永遠(yuǎn)在不斷完善的過程中，但內(nèi)控的核心并不在信息系統(tǒng)，醫(yī)院應(yīng)研究新的方法，培養(yǎng)智慧時(shí)代新一代的內(nèi)控專業(yè)人員，既要針對現(xiàn)有的系統(tǒng)去設(shè)計(jì)方案，也要把新的內(nèi)控方法體現(xiàn)在新系統(tǒng)的設(shè)計(jì)階段。

2.業(yè)務(wù)層面加強(qiáng)內(nèi)部控制的建議

《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》對業(yè)務(wù)層面內(nèi)部控制的具體做法進(jìn)行了規(guī)范，在智慧醫(yī)院建設(shè)中，醫(yī)院業(yè)務(wù)層面內(nèi)部控制出現(xiàn)了上文論述的新的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，憑人工手段難以完全控制，醫(yī)院可以通過搭建平臺，嵌入流程，通過互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)對業(yè)務(wù)層面的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)進(jìn)行控制。

在預(yù)算業(yè)務(wù)方面，醫(yī)院應(yīng)建立預(yù)算管理平臺，與財(cái)務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)實(shí)現(xiàn)對接，功能包括預(yù)算的編報(bào)與下達(dá)，預(yù)算執(zhí)行過程中的實(shí)時(shí)控制與管理，預(yù)算執(zhí)行的信息反饋與分析考核，避免出現(xiàn)預(yù)算執(zhí)行過程中因數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)不及時(shí)導(dǎo)致的預(yù)算執(zhí)行失控，年底突擊執(zhí)行預(yù)算等現(xiàn)象。

在收支業(yè)務(wù)方面，醫(yī)院應(yīng)全面梳理當(dāng)前開展的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)的項(xiàng)目以及與第三方的合作協(xié)議。在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)部分項(xiàng)目全省收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)未統(tǒng)一的情況下，應(yīng)嚴(yán)格遵照《中華人民共和國價(jià)格法》規(guī)范定價(jià)，并確保此類收入全部由財(cái)會部門進(jìn)行歸口管理與會計(jì)核算，保證互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生的收入及時(shí)入賬，防止出現(xiàn)資金游離在第三方平臺的情況。

在政府采購業(yè)務(wù)方面，針對科研物資的采購，目前部分高等院校已采取了開發(fā)平臺，引入有資質(zhì)的供應(yīng)商提供采購服務(wù)。公立醫(yī)院，特別是三級醫(yī)院的科研項(xiàng)目眾多，可以參考高等院校的做法，通過平臺規(guī)范科研經(jīng)費(fèi)采購管理。針對在智慧醫(yī)院建設(shè)中采購的軟件類無形資產(chǎn)，應(yīng)在采購前進(jìn)行充分的可行性論證，全面考慮新系統(tǒng)與醫(yī)院原有系統(tǒng)的對接問題。

在資產(chǎn)方面，醫(yī)院應(yīng)明確資產(chǎn)管理歸口部門，若涉及與第三方合作的，需明確自助結(jié)算設(shè)備、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)信息系統(tǒng)等固定資產(chǎn)與無形資產(chǎn)的產(chǎn)權(quán)歸屬，并做好資產(chǎn)管理。

在合同管理方面，醫(yī)院應(yīng)投入合同管理系統(tǒng)并與財(cái)務(wù)系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)對接，對醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)合同實(shí)現(xiàn)全流程的閉環(huán)管理。對于提供互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)時(shí)，醫(yī)院應(yīng)在合同中明確各方責(zé)任，防止因醫(yī)療糾紛的責(zé)任不明而產(chǎn)生或有負(fù)債。

四、結(jié)語

隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展與醫(yī)院綜合改革的深入，醫(yī)院的管理模式應(yīng)由粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向全方位的績效管理，智慧醫(yī)院的建設(shè)與互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)模式也應(yīng)在合規(guī)性、合理性的前提下開展。醫(yī)院應(yīng)針對這一新形勢，結(jié)合自身特別點(diǎn)對現(xiàn)行內(nèi)部控制體系的構(gòu)建與流程的設(shè)計(jì)做全面的回顧與梳理，找出內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)并實(shí)施有效控制手段，促進(jìn)醫(yī)院有序、科學(xué)、高效地運(yùn)轉(zhuǎn)。

參考文獻(xiàn)

1.劉也良.醫(yī)療服務(wù)正從“信息化”轉(zhuǎn)向“智慧化”.中國衛(wèi)生，2019（4）.

2.國家醫(yī)療保障局關(guān)于完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保支付政策的指導(dǎo)意見，2019-08-30.

（責(zé)任編輯：王文龍）