雙額去骨瓣減壓術(shù)治療雙側(cè)額葉挫裂傷致中央型腦疝的臨床報告

呂學(xué)明 趙振宇 初晨宇 孫新同 盧培剛 袁紹紀(jì)

部分雙側(cè)額葉挫裂傷患者在入院治療過程中，病情進(jìn)展快，易導(dǎo)致中央型腦疝，喪失手術(shù)機(jī)會，即使實(shí)施手術(shù)，預(yù)后仍較差[1]。因此，盡早行雙額去骨瓣減壓術(shù)，防止中央型腦疝發(fā)生具有重要意義。本研究對解放軍第九六〇醫(yī)院神經(jīng)外科自2010年7月至2016年12月收治的65例雙側(cè)額葉挫裂傷患者行雙額去骨瓣減壓術(shù)，現(xiàn)報道如下。

一、資料與方法

（一）一般資料

單中心回顧性隊列研究納入自2010年7月至2016年12月本院收治的65例雙側(cè)額葉挫裂傷患者，其中男性44例，女性21例，年齡范圍18～72歲，平均47.5歲；致傷原因：車禍傷21例，墜落傷32例，其他傷12例，其受傷原因多以因后枕部著力產(chǎn)生的對沖傷常見；傷后GCS 9～12分57例，13～15分8例；傷后就診時間0.5h～2d。入院行頭顱CT示雙側(cè)額葉有點(diǎn)片狀高密度影或混雜密度影，伴腦腫脹，其中占位明顯，嚴(yán)重患者的側(cè)腦室前角出現(xiàn)受壓情況，側(cè)腦室前夾角大于120°，環(huán)池基底池受壓減小，由于雙側(cè)額葉挫裂傷，往往中線輕度移位或無移位。

（二）納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）傷后24 h內(nèi)入院，頭顱CT提示雙側(cè)額葉挫裂傷；（2）入院GCS評分＜8分；（3）入院時無明確急診手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）顱內(nèi)其他部位損傷有明確手術(shù)指征；（2）合并軀體其他部位嚴(yán)重?fù)p傷的患者。所有患者入院時均保守治療，治療過程中，出現(xiàn)以下幾種情況時行手術(shù)治療：（1）意識障礙進(jìn)行性下降，或經(jīng)脫水治療好轉(zhuǎn)后再次加重者；（2）復(fù)查頭顱CT提示顱內(nèi)血腫或水腫進(jìn)行性增大或雙側(cè)側(cè)腦室、鞍上池、腳間池、環(huán)池受壓明顯或閉塞，雙側(cè)側(cè)腦室前夾角＞120°[2]（圖1）。

（三）治療方法

28例患者根據(jù)病情、GCS評分及顱腦CT給予加大脫水治療、氣管插管、止血、預(yù)防各并發(fā)癥發(fā)生等治療。脫水治療主要采用甘露醇和呋塞米交替進(jìn)行脫水以降低顱內(nèi)高壓，少量患者靜脈給藥人血白蛋白，發(fā)病后6～48 h多次行顱腦CT檢查，如鞍上池、環(huán)池、四疊體池、第四腦室出現(xiàn)較入院時受壓加重明顯、脫水治療不能緩解者，立即行大冠狀雙額去骨瓣減壓術(shù)。37例患者入院時或入院后出現(xiàn)意識障礙嚴(yán)重或明顯加重，顱腦CT示鞍上池、環(huán)池、四疊體池及第三腦室消失，雙側(cè)腦室額角受壓明顯，立即手術(shù)治療。手術(shù)采取大冠狀雙額去骨瓣減壓術(shù)，去掉雙側(cè)額部和（或）顳部骨瓣、部分行腦挫裂傷灶及血腫清除。術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室治療。

手術(shù)方法：在雙側(cè)耳屏前的發(fā)際線內(nèi)做一個冠狀瓣切口。將顳肌翻向外側(cè)翻轉(zhuǎn)后，雙側(cè)顳部鉆孔，除去顳骨鱗部減壓后，行雙額開顱；骨瓣后緣到冠狀縫后3～5cm，前至前顱窩底水平；雙側(cè)鉆孔在切口后緣；矢狀竇旁、關(guān)鍵洞和顴弓根部；雙側(cè)額骨瓣取下減壓，切開大腦鐮以利于腫脹腦組織向前方減壓。有學(xué)者主張開顱雙側(cè)額骨瓣保留矢狀竇骨橋，避免靜脈竇損傷，對硬腦膜懸吊后壓迫止血有利。對于手術(shù)中嚴(yán)重腦挫裂傷引起腦腫脹進(jìn)而腦膨出的患者，應(yīng)盡可能切除失活的腦組織，進(jìn)行必要的內(nèi)部減壓。根據(jù)顱內(nèi)壓升高的程度，切除顳肌，增加顱腔容積的補(bǔ)償。建議針對顳肌筋膜和硬腦膜減張縫合，也可用人工硬腦膜行減張縫合。

（四）手術(shù)治療評估方式及標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后頭顱CT反復(fù)復(fù)查及臨床體征密切觀察?；颊叱鲈汉箅S訪6個月～3年，對患者治療療效采用GOS評分進(jìn)行評估，5分：正常生活，但仍有輕度缺陷；4分：可獨(dú)立生活，在保護(hù)下可進(jìn)行工作；3分：清醒但殘疾，日常生活需要照料；2分：植物生存，僅有基礎(chǔ)反應(yīng)（如睜眼、睡眠周期）；1分：死亡。GOS 2～3分為預(yù)后不良，GOS 4～5分為預(yù)后良好。

二、結(jié)果

（一）術(shù)后CT復(fù)查

本組患者中12例有進(jìn)展出血，16例出現(xiàn)彌漫性腦腫脹、惡性顱內(nèi)高壓，37例腦受壓表現(xiàn)得到改善，沒有出現(xiàn)血腫的擴(kuò)大等（圖2）。

（二）遠(yuǎn)期臨床療效

本組患者術(shù)后6個月至1年的隨訪結(jié)果：預(yù)后良好（GOS 4～5分）20例；預(yù)后不良：2分13例，3分17例；死亡15例。其中GOS 2～3分的30例患者術(shù)后長期隨訪（至少3年）結(jié)果：3分5例，2分5例，1分4例，失訪或拒絕參與16例。預(yù)后：嚴(yán)重病殘和植物狀態(tài)的患者，術(shù)后3年GOS評分很少有改善。

三、討論

圖1 雙側(cè)額葉挫裂傷患者側(cè)腦室前角測量，腦室前夾角均＞120°；圖2雙側(cè)額葉挫裂傷患者行大冠狀雙額去骨瓣減壓術(shù)前、術(shù)后及隨訪的頭顱CT影像

雙側(cè)額葉挫裂傷是一種較為特殊的創(chuàng)傷性顱腦損傷，病情在短時間內(nèi)突然加重、呼吸血壓驟停，這一變化是因?yàn)橹醒胄湍X疝形成而導(dǎo)致[1]。雙側(cè)額葉挫裂傷、血腫及水腫向后擠壓腦組織導(dǎo)致中央型腦疝形成，提示額部壓力升高，使大腦前動脈、胼緣動脈、胼周動脈等額部血管受壓，引起腦組織缺血，進(jìn)而發(fā)生、發(fā)展成腦水腫。當(dāng)水腫加劇時，又會導(dǎo)致側(cè)裂靜脈受壓，靜脈回流受阻，二次加重腦水腫形成惡性循環(huán)[3]。雙側(cè)額葉挫裂傷形成的壓力互相作用，最終致使腦組織向后、向下方移位，使側(cè)腦室前角受壓，影像學(xué)上表現(xiàn)為側(cè)腦室前夾角度數(shù)升高，往往大于120°，最終壓迫腦干，導(dǎo)致中央型腦疝行成[2]。美國學(xué)者Plum和Posner[4]把中央型腦疝分為間腦期、中腦-橋腦上部期、橋腦下部-延髓上部期、延髓期，代表了雙側(cè)額葉挫裂傷病情逐漸發(fā)展、最終形成中央型腦疝的過程。

大部分雙側(cè)額葉挫裂傷患者入院時昏迷程度并不深，但隨時間延長病情迅速惡化，因此，雙側(cè)額葉挫裂傷應(yīng)引起臨床醫(yī)師重視，臨床采取保守治療、ICU住院觀察等風(fēng)險巨大。本組有28例患者，入院后加強(qiáng)脫水治療，仍然出現(xiàn)中央型腦疝的前期臨床表現(xiàn)，意識障礙加重、雙瞳孔出現(xiàn)散大，呼吸減慢、血壓下降，均立即行雙額去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后腦疝癥狀改善。近年隨著對雙側(cè)額葉挫裂傷認(rèn)識的加深，提倡盡早手術(shù)干預(yù)[5,6]。

有學(xué)者報道對于雙側(cè)額葉挫裂傷患者應(yīng)采取單側(cè)開顱入路減壓術(shù)或單側(cè)去骨瓣減壓術(shù)[7-9]。而本研究中部分雙側(cè)額葉挫裂傷患者頭顱CT復(fù)查額葉挫傷出血并無擴(kuò)大，但傷后幾小時后往往發(fā)生嚴(yán)重腦腫脹，故針對此類患者仍然建議行雙額去骨瓣減壓術(shù)。開顱雙側(cè)去骨瓣、大腦鐮切開、清除嚴(yán)重腦挫傷組織可降低顱內(nèi)壓，避免因單側(cè)減壓導(dǎo)致的中線結(jié)構(gòu)移位以及大腦鐮疝的發(fā)生。目前對雙側(cè)額葉挫裂傷行雙額去骨瓣減壓術(shù)的指征沒有做明確的指南，大部分醫(yī)生認(rèn)為去骨瓣減壓可以降低顱內(nèi)壓、解除腦疝。本組患者中因去骨瓣減壓不徹底、術(shù)后腦腫脹等所致需要二次手術(shù)者少。但經(jīng)常會有因去骨瓣不規(guī)范、單側(cè)去額部骨瓣減壓、減壓不徹底所帶來腦腫脹導(dǎo)致顱內(nèi)高壓需要二次手術(shù)的臨床病例及報道[6]。

雖然雙額去骨瓣減壓術(shù)有效，但其不能恢復(fù)壞死腦組織的功能，所以應(yīng)該針對不同的情況酌情處理，既要減壓，又不增加不必要的創(chuàng)傷[10-12]。本組術(shù)后3年左右長期隨訪結(jié)果證實(shí)，術(shù)后2～3年隨訪為嚴(yán)重病殘和植物狀態(tài)的患者，GOS評分改善不明顯，也說明雙額去骨瓣減壓術(shù)與患者預(yù)后無關(guān)[13-15]。

綜上所述，雙側(cè)額葉挫裂傷病情發(fā)展快，易導(dǎo)致中央型腦疝的發(fā)生，傷后觀察患者病情變化，積極進(jìn)行影像學(xué)復(fù)查，盡早實(shí)施雙額去骨瓣減壓術(shù)。雙額去骨瓣減壓術(shù)也是治療中央型腦疝患者所采取的挽救生命的最后手段和有效步驟。