LVIS支架輔助彈簧圈栓塞在顱內(nèi)寬頸破裂動脈瘤治療中的應(yīng)用

王湘贛 周洪龍 祝新根 毛國華

自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要原因是顱內(nèi)動脈瘤破裂，其致死率及致殘率較高[1,2]。隨著材料及技術(shù)的發(fā)展，使用彈簧圈栓塞顱內(nèi)動脈瘤的血管內(nèi)治療效果已與開顱夾閉手術(shù)相當(dāng)，且手術(shù)時間、并發(fā)癥、創(chuàng)傷性等均優(yōu)于夾閉手術(shù)[3-5]。然而目前對于寬頸動脈瘤（瘤頸≥4 mm或者瘤頸/瘤體＞1∶2）的治療仍存在栓塞困難、彈簧圈容易脫出、載瘤動脈狹窄、瘤頸殘留、動脈瘤易復(fù)發(fā)、再破裂出血等風(fēng)險[6]。支架輔助栓塞能有效防止彈簧圈逃逸，致密填塞，起到血流導(dǎo)向作用[7]。經(jīng)典的顱內(nèi)血管支架如Neuroform、Leo、Enterprise、Solitaire等存在金屬覆蓋率不高的缺限[8]。低剖面可視化腔內(nèi)支撐裝置（low-profile visualized intraluminal support，LVIS）是一種新型閉環(huán)密網(wǎng)編織支架（金屬覆蓋率達(dá)到23%），支架兩端具有4個鈦標(biāo)記點，并有兩股螺旋不透X線金屬線，具有術(shù)中全程可視化釋放擴(kuò)張?zhí)攸c，且可通過支架推拉技術(shù)、支架重疊技術(shù)可以使瘤頸處得到更高的金屬覆蓋率。本研究回顧性分析43例采用LVIS輔助栓塞的顱內(nèi)寬頸破裂動脈瘤患者的臨床資料，以期探討LVIS支架輔助彈簧圈栓塞顱內(nèi)寬頸破裂動脈瘤的安全性和有效性。

資料與方法

一、一般資料

選取南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科自2016年7月至2017年7月收治的行LVIS支架輔助彈簧圈栓塞治療的顱內(nèi)寬頸破裂動脈瘤伴蛛網(wǎng)膜下腔出血患者43例，動脈瘤共47個，其中2例（4.6%）患者為多發(fā)動脈瘤，分別為4個和2個動脈瘤。其中男性13例，女性30例，年齡范圍31～78歲，年齡（55.9±10.8）歲。Hunt-Hess分級Ⅰ級10例，Ⅱ級28例，Ⅲ級5例。臨床表現(xiàn)主要為意識模糊5例（11.6%）、動脈神經(jīng)麻痹3例（7.0%）、突發(fā)劇烈頭痛41例（95.3%）、嘔吐37例（86%）等。所有患者治療前均行顱腦CTA或DSA確診，其中前交通動脈瘤10例，后交通動脈瘤24例，大腦中動脈瘤2例，頸眼動脈瘤2例，基底動脈瘤3例，顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤2例；瘤頸寬度范圍1.3～7.7 mm，平均直徑（3.9±1.5）mm。

二、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）顱腦CT證實有蛛網(wǎng)膜下腔出血；（2）行顱腦CTA或DSA確診為顱內(nèi)動脈瘤；（3）瘤頸≥4 mm或者瘤頸/瘤體＞1∶2；（4）蛛網(wǎng)膜下腔出血3d內(nèi)行LVIS支架輔助彈簧圈栓塞治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往行血管內(nèi)介入治療或者開顱夾閉治療后的動脈瘤再次破裂出血者；（2）外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血者；（3）夾層動脈瘤或假性動脈瘤者。

三、圍手術(shù)期抗血小板治療

術(shù)前2 h給予負(fù)荷劑量阿司匹林300 mg和硫酸氫氯吡格雷300 mg，鼻飼管給藥。術(shù)后第1天起口服阿司匹林100 mg/d和硫酸氫氯吡格雷75 mg/d，連續(xù)服用6個月后停用硫酸氯吡格雷片，阿司匹林（100 mg/d）繼續(xù)口服3個月后停藥。

四、手術(shù)方法

所有患者均在全麻下施行手術(shù)，術(shù)者均為10年以上經(jīng)驗豐富的介入醫(yī)師。6F導(dǎo)管經(jīng)股動脈穿刺后到目標(biāo)血管，先行全腦血管DSA三維重建，明確動脈瘤位置、大小、瘤頸寬度與載瘤動脈的關(guān)系，通過3D影像選擇合適工作角度，操作前給予肝素50～75 IU/kg推注。在此過程中，每小時會間歇性推注1000 IU。術(shù)中未監(jiān)測凝血指標(biāo)。Echelon-10微導(dǎo)管塑形后在微導(dǎo)絲導(dǎo)引下，送到動脈瘤腔內(nèi)，先向動脈瘤內(nèi)填入彈簧圈成籃，再將LVIS支架經(jīng)Headway21支架導(dǎo)管輸送至動脈瘤頸處，使支架半釋放，再填入彈簧圈致密栓塞，復(fù)查造影至動脈瘤體不顯影，瘤頸基本不顯影，確認(rèn)支架位置后完全釋放支架。

五、療效評價與隨訪

術(shù)后即刻行DSA檢查動脈瘤的栓塞致密程度，采用改良的Raymond-Roy評分標(biāo)準(zhǔn)分為3級：Ⅰ級，完全栓塞，指動脈瘤內(nèi)無對比劑充盈；Ⅱ級，次全栓塞，指動脈瘤頸部內(nèi)有對比劑充盈或動脈瘤頸部殘留；Ⅲ級，部分栓塞，指動脈瘤體腔內(nèi)仍有明顯的對比劑充盈。由2名神經(jīng)介入醫(yī)師共同讀片做出診斷，選取術(shù)后6個月后最近一次的全腦血管DSA隨訪結(jié)果。根據(jù)改良Rankin評分（modified Rankin score，mRs）評估患者生活質(zhì)量：0分，完全無癥狀；1分，盡管有癥狀，但未見明顯殘障，能完成經(jīng)常從事的活動；2分，輕度殘障，不能完成所有以前能從事的活動，但能生活自理而不需幫助；3分，中度殘障，需要一些協(xié)助，但行走無需協(xié)助；4分，重度殘障，離開他人協(xié)助不能行走以及不能照顧自己的日常生活；5分，嚴(yán)重殘障，臥床不起，大小便失禁，需持續(xù)護(hù)理和照顧；6分，死亡。mRs 0～2分為預(yù)后良好，3～6分為預(yù)后不良。

結(jié)果

一、圍手術(shù)期并發(fā)癥

本組2例多發(fā)動脈瘤患者均全部栓塞，未出現(xiàn)并發(fā)癥；單發(fā)動脈瘤患者中1例術(shù)中發(fā)生動脈瘤破裂出血（2.3%），2例術(shù)中發(fā)生支架內(nèi)急性血栓形成（4.6%）。術(shù)中未出現(xiàn)支架錯位、移位或打開不良的情況，支架釋放成功率為100%。術(shù)中1例出現(xiàn)動脈瘤破裂，后及時栓塞，術(shù)后復(fù)查顱腦CT示蛛網(wǎng)膜下腔出血較前增多但不需開顱手術(shù)，預(yù)后良好。支架置入過程中血栓形成2例，其中1例為前交通動脈動脈瘤，1例為大腦中動脈動脈瘤，術(shù)中發(fā)現(xiàn)血栓形成后立即給予替羅非班動脈溶栓后血管均再通，術(shù)后繼續(xù)替羅非班靜脈泵入24 h。

二、術(shù)后即刻及隨訪造影結(jié)果

術(shù)后即刻DSA造影顯示Ⅰ級栓塞35例（81.4%），Ⅱ級栓塞6例（13.9%）；Ⅲ級栓塞2例（4.7%）。43例患者均進(jìn)行腦血管造影隨訪，隨訪時間為6～18個月，選取最近一次的全腦血管DSA結(jié)果，40例（93.0%）達(dá)到了動脈瘤完全栓塞(Ⅰ級栓塞)，2例（7.0%）為Ⅱ級栓塞，1例（2.3%）復(fù)發(fā)，瘤體有殘留，后期予再栓塞治療。所有患者均定期隨訪，mRs評分：0分者35例，1分者4例，2分者2例，預(yù)后良好率為95.3%；余2例mRs評分4分，且均為術(shù)前Hunt-Hess Ⅲ級患者。原術(shù)中2例血栓事件患者及術(shù)中1例動脈瘤破裂患者隨訪未見明顯神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)，mRs評分均為1分。

三、典型病例

女性，52歲，因突發(fā)劇烈頭痛5 h入院，行顱腦CT提示蛛網(wǎng)膜下腔出血，CTA檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸內(nèi)動脈眼段大動脈瘤，于2016年7月29日入院。術(shù)前Hunt-Hess分級Ⅱ級，神經(jīng)系統(tǒng)體征：腦膜刺激征陽性。由2名具有10年資歷的介入醫(yī)生討論后，在全身麻醉下行LVIS支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)，手術(shù)過程順利。栓塞術(shù)后即刻DSA提示：動脈瘤仍有顯影，Raymond分級Ⅲ級，術(shù)后18個月隨訪DSA提示：動脈瘤栓塞完全，Raymond分級Ⅰ級。詳細(xì)信息見圖1。

討論

近幾十年來，隨著材料技術(shù)的飛速發(fā)展，血管內(nèi)治療為顱內(nèi)動脈瘤破裂提供了一種可行的手術(shù)替代方法，如電解脫彈簧圈的出現(xiàn)使得顱內(nèi)動脈瘤的血管內(nèi)治療得到廣泛應(yīng)用[9]。2009年國際蛛網(wǎng)膜下腔出血動脈瘤試驗公布了血管內(nèi)治療和開顱夾閉手術(shù)的5年隨訪對比研究，結(jié)果表明介入栓塞組優(yōu)于夾閉組，死亡風(fēng)險顯著低于夾閉組。支架在動脈瘤頸處具有更高的金屬覆蓋率，為血管內(nèi)皮細(xì)胞提供生長支架，使血管內(nèi)膜得到修復(fù)，甚至在解剖上治愈動脈瘤，這是手術(shù)夾閉達(dá)不到的效果。然而寬頸動脈瘤一直以來都被認(rèn)為是介入治療的弱項，其存在栓塞物脫出移位堵塞載瘤動脈、瘤頸殘留和復(fù)發(fā)等問題。Irie等[10]研究表明介入治療中僅有25%的寬頸動脈瘤得到完全閉塞。Fernandez Zubillaga等[11]研究指出傳統(tǒng)的彈簧圈填塞在85%的窄頸動脈瘤中可見完全血栓形成，僅有15%的寬頸動脈瘤中觀察到完全血栓形成。對于寬頸的破裂動脈瘤，單純彈簧圈栓塞往往難以奏效，需要支架或球囊輔助彈簧圈栓塞治療，盡管仍然存在爭議，但越來越多的神經(jīng)介入醫(yī)生嘗試使用支架輔助栓塞顱內(nèi)破裂動脈瘤，支架輔助栓塞和球囊輔助栓塞技術(shù)的出現(xiàn)使得寬頸動脈瘤的血管內(nèi)治療取得了良好的效果。LVIS支架是由單根金屬絲編織而成的自膨式支架，具有良好的順應(yīng)性及血管內(nèi)支撐作用，其金屬覆蓋率（23%）介于常規(guī)支架和血流導(dǎo)向裝置之間，網(wǎng)孔直徑為0.9 mm，既有更好的血流導(dǎo)向作用，同時相對于血流導(dǎo)向裝置對側(cè)支血流影響小，支架在釋放過程中全程可視，更易于準(zhǔn)確釋放。給寬頸破裂動脈瘤內(nèi)管內(nèi)治療帶來良好的應(yīng)用前景。

圖1 典型病例術(shù)前術(shù)后的影像學(xué)資料

支架輔助栓塞介入治療作為一種血管內(nèi)的侵入性治療，其主要的并發(fā)癥為血栓事件。有研究顯示在動脈瘤的介入治療中有13.3%的患者發(fā)生血栓形成，4.2%的患者遺留永久性神經(jīng)功能障礙甚至因此死亡[12]。本研究中有2例血栓形成，稍低于以往文獻(xiàn)報道LVIS支架植入血栓率的7.4%[13]。2例患者在支架置入過程中出現(xiàn)血栓形成，均出現(xiàn)在支架釋放的過程中，立即給予替羅非班10 μg/kg經(jīng)微導(dǎo)管注入，術(shù)中血管均再通，后繼續(xù)按0.15 μg/（kg·min）的速率靜脈泵入24 h，術(shù)后均恢復(fù)良好。LVIS支架的金屬覆蓋率遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)支架，在使用支架半釋放技術(shù)栓塞動脈瘤時容易阻擋血流導(dǎo)致血栓形成，故在栓塞過程中應(yīng)該盡量縮短支架釋放的時間。顱內(nèi)動脈瘤栓塞中急性血栓事件的處理也是改善患者預(yù)后及避免永久性神經(jīng)功能缺損最重要的治療措施。

本研究結(jié)果表明LVIS輔助栓塞破裂顱內(nèi)寬頸動脈瘤具有良好的栓塞率，術(shù)后即刻Ⅰ級栓塞率達(dá)到81.4%，術(shù)后6個月后最近一次的全腦血管DSA隨訪結(jié)果顯示Ⅰ級栓塞率更是達(dá)到了93.0%，這可能是由于LVIS金屬覆蓋率高于其他傳統(tǒng)支架所致，LVIS產(chǎn)品說明書標(biāo)明該支架原始金屬覆蓋率為23%，遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)支架（6%～10%）的金屬覆蓋率，有更好的血流導(dǎo)向作用。研究表明單個LVIS支架比2個Enterprise支架套疊使用血流導(dǎo)向作用強(qiáng)，比血流導(dǎo)向裝置弱[14]。但雙LVIS支架血流導(dǎo)向能力強(qiáng)于單個pipeline，且對動脈的側(cè)支血流影響小，能更好地保護(hù)穿支血管[15]。有文獻(xiàn)報道在后續(xù)的隨訪中LVIS支架能夠提高栓塞率，一些術(shù)后即刻次全栓塞的動脈瘤在隨訪過程中漸進(jìn)性閉塞[16]。Zhang等[17]通過對LVIS支架系統(tǒng)性回顧研究，動脈瘤術(shù)后即刻完全閉塞率為54.6%，隨訪時完全閉塞率升至84.3%，目前對破裂動脈瘤在急性期采用支架輔助栓塞的隨訪研究較少，其中Yang等[18]報道傳統(tǒng)支架組術(shù)后即刻的完全閉塞率為45.5%，經(jīng)過平均12個月的隨訪，其完全閉塞率達(dá)到75.7%，文獻(xiàn)報道LVIS支架組即刻完全栓塞率高達(dá)75%[19]。亦有文獻(xiàn)報道37例LVIS支架術(shù)后半年36例（97.3%）瘤頸完全閉塞[20]。King等[21]對4039例使用Neuroform支架和Enterprise支架患者進(jìn)行分析，平均隨訪14個月，Raymond分級Ⅰ級占69%。相比于傳統(tǒng)支架，LVIS支架更易促進(jìn)瘤體內(nèi)血栓形成，從而顯著提高動脈瘤栓塞率。本研究與LVIS相關(guān)文獻(xiàn)報道一樣，后期的隨訪完全栓塞率由81.4%升到了93.0%，隨訪結(jié)果穩(wěn)定。綜上，LVIS支架較傳統(tǒng)支架有以下優(yōu)勢：（1）具有更好的栓塞率，可明顯減少動脈瘤內(nèi)的血流量，降低動脈瘤的破裂風(fēng)險；（2）術(shù)后促進(jìn)動脈瘤內(nèi)血栓的形成，降低動脈瘤再破裂風(fēng)險；（3）使動脈瘤得到更致密的填塞，減少動脈瘤殘留，提高栓塞率。

綜上所述，LVIS支架輔助下栓塞顱內(nèi)寬頸破裂動脈瘤是安全、有效的治療方法，但本文為回顧性研究，具有選擇偏倚缺點，樣本量小，隨訪時間不長，長期療效仍需要進(jìn)一步驗證。