經(jīng)側(cè)腦室引流管測(cè)壓與有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的對(duì)比研究

方文華 許雅紋 蔡嘉偉 王芳玉 林章雅 林元相 康德智

顱內(nèi)壓（intracranial pressure，ICP）是許多中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療的核心參數(shù)，ICP監(jiān)測(cè)已成為現(xiàn)代神經(jīng)急重癥疾病臨床診療的基本監(jiān)測(cè)手段，廣泛應(yīng)用于重型顱腦損傷、腦出血、大面積腦梗死、顱內(nèi)感染及復(fù)雜巨大腦腫瘤等各類(lèi)神經(jīng)急重癥疾病的診療，并發(fā)揮了重要作用[1-5]。然而迄今為止，ICP仍然無(wú)法從任何特定的臨床指征或影像學(xué)征象準(zhǔn)確地估計(jì)，通過(guò)手術(shù)方式于顱內(nèi)置入ICP監(jiān)測(cè)傳感器是測(cè)量ICP的主要方式，但這種傳感器為一次性使用的高值醫(yī)用耗材，費(fèi)用相當(dāng)昂貴且完全依賴(lài)國(guó)外進(jìn)口，縣區(qū)級(jí)基層醫(yī)院很難負(fù)擔(dān)?！皶r(shí)間就是大腦”，許多顱腦創(chuàng)傷、腦出血、腦梗死等神經(jīng)急重癥患者往往首先就診于基層醫(yī)院，發(fā)展適用于基層醫(yī)院的ICP監(jiān)測(cè)技術(shù)，對(duì)提高神經(jīng)急重癥疾病的救治效果有著重大的意義。側(cè)腦室引流管連接普通壓力傳感器可以通過(guò)測(cè)量腦脊液的壓力從而獲得ICP數(shù)據(jù)，且成本低廉，利于向基層醫(yī)院推廣應(yīng)用，但目前國(guó)內(nèi)外對(duì)測(cè)壓的準(zhǔn)確性和安全性報(bào)道較少，尚缺乏對(duì)其實(shí)施過(guò)程的具體描述。本研究擬對(duì)經(jīng)側(cè)腦室引流管進(jìn)行持續(xù)ICP監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性和安全性進(jìn)行探討，以期為提高我國(guó)神經(jīng)急重癥疾病的救治水平提供支持。

資料與方法

一、一般資料

選取福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科自2016年1月至2018年6月收治的因病情需要行腦室型有創(chuàng)ICP監(jiān)測(cè)傳感器置入術(shù)的患者79例，疾病種類(lèi)涵蓋了重型顱腦損傷、自發(fā)性腦內(nèi)血腫、腦室出血、動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血、動(dòng)靜脈血管畸形、腦梗死、腦腫瘤合并腦積水等。有創(chuàng)ICP監(jiān)測(cè)的指征根據(jù)《神經(jīng)外科重癥管理專(zhuān)家共識(shí)》判定，臨床診療措施參考相關(guān)疾病的國(guó)內(nèi)外指南和專(zhuān)家共識(shí)制定[6]。79例患者中根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)篩選后最終入組28例，其中男性15例，女性13例；年齡范圍18～75歲，年齡（53.1±13.5）歲。本組患者中，重型顱腦損傷10例，動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血9例，自發(fā)性腦內(nèi)出血并破入腦室系統(tǒng)6例，大腦半球腦梗死1例，腦腫瘤合并腦積水1例，小腦動(dòng)靜脈血管畸形出血1例。

二、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞14歲；（2）因病情需要行腦室型有創(chuàng)ICP傳感器置入，并可正常監(jiān)測(cè)和采集數(shù)據(jù)，且持續(xù)監(jiān)測(cè)時(shí)間＞24 h；（3）傳感器所附帶的引流管腦室端位置在側(cè)腦室內(nèi)，且可見(jiàn)腦脊液引流；（4）患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有嚴(yán)重的心臟、肺部合并癥，生命體征不平穩(wěn)者；（2）多種原因?qū)е翴CP值顯示異常（例如負(fù)值、偏離值等）；（3）ICP數(shù)據(jù)采集不完整者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核及同意。

三、方法

患者入院后完善各項(xiàng)檢查評(píng)估ICP監(jiān)測(cè)指征，根據(jù)《神經(jīng)外科重癥管理專(zhuān)家共識(shí)》確定[6]?；颊咴谕晟聘黜?xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備后，行側(cè)腦室穿刺術(shù)，將腦室型ICP監(jiān)測(cè)傳感器套件（Codman，美國(guó)）腦室端置于額角或枕角側(cè)腦室內(nèi)，該監(jiān)測(cè)套件由腦室引流管管壁鑲嵌微型傳感器探頭和傳輸線，傳感器探頭位于引流管最前端，通過(guò)傳輸線連接外部監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行實(shí)時(shí)ICP監(jiān)測(cè)，并通過(guò)特制的數(shù)據(jù)線連接床旁心電監(jiān)護(hù)儀（BeneView T6，深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司），其數(shù)據(jù)以ICP表示。同時(shí)，其引流管連接腦脊液收集瓶可根據(jù)需要持續(xù)或間斷引流腦脊液。獲得患者及家屬的知情同意后，取普通壓力傳感器（MMBPTSA20，北京天地和協(xié)科技有限公司）在充分排氣檢查后通過(guò)三通閾與Codman套件的腦室引流管遠(yuǎn)端相連接，壓力傳感器調(diào)零部件置于與引流管腦室端同一水平面的位置（平臥位相當(dāng)于外耳道水平上方1cm），較零后將壓力傳感器通過(guò)數(shù)據(jù)線連接至同一臺(tái)床旁心電監(jiān)護(hù)儀，獲得數(shù)據(jù)以P1表示?；颊咝g(shù)后給予神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)和治療，術(shù)后24 h內(nèi)常規(guī)復(fù)查頭顱CT平掃或三維重建，確認(rèn)引流管腦室端位置和顱內(nèi)情況，術(shù)后7～10d再次復(fù)查頭部CT平掃確認(rèn)是否合并遲發(fā)性腦內(nèi)出血。術(shù)后采取以ICP監(jiān)測(cè)為導(dǎo)向的綜合治療策略，包括維持正常體溫、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗肺部感染、呼吸道管理、滲透壓治療（維持血漿滲透壓300～320 mOsm/L）、營(yíng)養(yǎng)、護(hù)胃等。在病情趨于好轉(zhuǎn)、ICP持續(xù)穩(wěn)定在15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下時(shí)拔除Codman監(jiān)測(cè)套件，并停止數(shù)據(jù)采集。

四、觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

有創(chuàng)ICP傳感器監(jiān)測(cè)值（ICP）和引流管壓力傳感器監(jiān)測(cè)值（P1）通過(guò)軟件實(shí)時(shí)采集，每分鐘存儲(chǔ)一次數(shù)值。在監(jiān)測(cè)期間每例患者每天選取一個(gè)頻段的數(shù)據(jù)，每個(gè)頻段連續(xù)采集數(shù)據(jù)30 min，在此采集期內(nèi)患者取平臥頭正中位，關(guān)閉腦脊液外引流，不進(jìn)行吸痰、翻身、拍背、切口換藥、醫(yī)療性有創(chuàng)操作等，以確保數(shù)據(jù)的穩(wěn)定和準(zhǔn)確性。所采集的數(shù)據(jù)通過(guò)軟件導(dǎo)出后，比較ICP和P1兩種方法測(cè)量結(jié)果的一致性。同時(shí)，統(tǒng)計(jì)患者在監(jiān)測(cè)期間引流管、傳感器及相關(guān)連接線是否脫落、斷裂、扭曲等。由2名高年資主治以上醫(yī)師獨(dú)立閱讀患者的術(shù)前術(shù)后影像學(xué)資料，評(píng)估引流管腦室端的位置、腦積水、腦內(nèi)出血、腦缺血灶等情況。對(duì)住院期間患者頭部手術(shù)切口愈合情況進(jìn)行評(píng)估。根據(jù)臨床癥狀和體征（例如發(fā)熱、意識(shí)障礙加重、頸部抵抗、克氏征等）以及腦脊液常規(guī)、生化和細(xì)菌學(xué)檢查以確定患者是否合并顱內(nèi)感染。以發(fā)病后6個(gè)月，采取門(mén)診和電話的方式進(jìn)行隨訪，按照手術(shù)切口分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)將患者頭部切口愈合情況分為甲級(jí)、乙級(jí)和丙級(jí)三類(lèi)。按GOS評(píng)分評(píng)估患者的預(yù)后情況，以GOS評(píng)分4～5分為恢復(fù)良好，1～3分為預(yù)后不良。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用單因素方差分析及獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。使用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intraclass correlation coefficient，ICC）及Bland-Altman分析法檢驗(yàn)兩種不同方法測(cè)得數(shù)值的一致性。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、有創(chuàng)ICP監(jiān)測(cè)和引流管測(cè)壓的比較

入組的28例患者接受有創(chuàng)ICP監(jiān)測(cè)和引流管測(cè)壓的總體監(jiān)測(cè)時(shí)間為2～14 d，平均（7.5±3.6）d，共采集獲得87個(gè)頻段、2610組ICP和P1數(shù)值。ICP的平均 值 為（14.217±6.729）mmHg，P1的平均值為（14.263±6.765）mmHg，采用ICC進(jìn)行分析，ICP和P1的相關(guān)系數(shù)為0.977（P＜0.001），具有較高的一致性（圖1A）。根據(jù)2組數(shù)據(jù)的Bland-Altman散點(diǎn)圖分析顯示，P1和ICP的差值為（0.046±1.435）mmHg，95%CI：-2.767～2.859（圖1B）。

二、監(jiān)測(cè)并發(fā)癥情況

圖1 有創(chuàng)ICP監(jiān)測(cè)和經(jīng)引流管測(cè)壓的比較

本組28例患者在監(jiān)測(cè)期間均未發(fā)現(xiàn)引流管套件、ICP和P1壓力傳感器和相關(guān)連接線脫落、斷裂、扭曲等現(xiàn)象。術(shù)后第1天顱腦CT檢查，未發(fā)現(xiàn)引流管周?chē)┐痰佬掳l(fā)出血，在術(shù)后7～10d的CT平掃檢查中，4例患者可于引流管周?chē)?jiàn)少量新發(fā)出血，出血量在1～5 mL，該4例患者均未出現(xiàn)與新發(fā)出血相對(duì)應(yīng)的神經(jīng)功能障礙，保守治療后完全吸收。28例患者當(dāng)中，出現(xiàn)發(fā)熱（體溫＞37.5℃）26例，肺部CT考慮肺部感染，經(jīng)抗肺部感染治療后體溫恢復(fù)正常；其中12例患者行腦脊液常規(guī)、生化和細(xì)菌學(xué)檢查，排除顱內(nèi)感染。28例患者中無(wú)明確診斷顱內(nèi)感染者，未發(fā)現(xiàn)淺表手術(shù)切口愈合不良和切口感染者，在拔除引流管后也沒(méi)有出現(xiàn)腦脊液切口漏的病例。

三、隨訪情況

6個(gè)月隨訪，28例患者中沒(méi)有遲發(fā)性顱內(nèi)感染、頭部手術(shù)切口愈合不良或感染的病例。22例患者在隨訪期行顱腦CT掃描，未出現(xiàn)原引流管穿刺道遲發(fā)性出血病例，4例患者顱腦MRI平掃未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血信號(hào)，另外2例患者沒(méi)有6個(gè)月的影像學(xué)檢查資料，電話隨訪獲悉患者均無(wú)新增神經(jīng)功能障礙癥狀與體征。28例患者中，恢復(fù)良好21例，預(yù)后不良者7例，其中1例腦出血患者在術(shù)后4個(gè)月時(shí)因肺部感染和多器官功能衰竭死亡。

四、典型病例

男性，68歲，因“突發(fā)左側(cè)肢體乏力、人事不省6 h”急診入院，既往房顫病史。入院時(shí)GCS評(píng)分9分（E2+V2+M5），CT提示“右額顳頂出血性腦梗死伴右側(cè)腦室血腫”。當(dāng)天行左額鉆孔腦室型ICP傳感器置入術(shù)。術(shù)后同時(shí)監(jiān)測(cè)ICP和引流管測(cè)壓P1，2組數(shù)據(jù)高度一致。發(fā)病第3天病情加重，行右額顳頂去骨瓣減壓術(shù)（圖2）。綜合治療2周后轉(zhuǎn)康復(fù)醫(yī)院。

討論

ICP監(jiān)測(cè)是神經(jīng)急重癥疾病臨床診療的核心，對(duì)改善患者預(yù)后、提高救治效果具有重要作用[3-5,7]。在我國(guó)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革各項(xiàng)舉措的時(shí)代背景下，發(fā)展適合在基層醫(yī)院應(yīng)用推廣、簡(jiǎn)易實(shí)用、費(fèi)用可控的ICP監(jiān)測(cè)技術(shù)，意義重大。國(guó)內(nèi)外有多種測(cè)量ICP的辦法，例如采用玻璃測(cè)壓管水柱法、顱內(nèi)放置傳感器（光纖、壓電或氣壓等）、視神經(jīng)鞘直徑預(yù)測(cè)、經(jīng)顱多普勒和腦電生理測(cè)量等。部分方法準(zhǔn)確性較差，或者穩(wěn)定性不足，另外有些方法則費(fèi)用高昂，與我國(guó)現(xiàn)有國(guó)情不相符合[7-10]。腦脊液外引流是神經(jīng)外科臨床常用技術(shù)，當(dāng)引流管呈夾閉狀態(tài)時(shí)，由于腦脊液的液壓傳導(dǎo)作用，在引流管顱外段測(cè)量的壓力與顱內(nèi)段的壓力相一致，ICP本身也是脈動(dòng)壓力，因此可以通過(guò)在引流管顱外段進(jìn)行測(cè)壓而獲得ICP的數(shù)據(jù)[11,12]。臨床上廣泛使用的普通壓力傳感器穩(wěn)定性較高，成本可控，采用其連接引流管測(cè)量腦脊液壓力可能成為替代有創(chuàng)ICP傳感器的實(shí)用方法，但其準(zhǔn)確性和安全性尚未見(jiàn)相關(guān)研究報(bào)道，因此，本研究擬重點(diǎn)探討經(jīng)腦室引流管測(cè)壓的準(zhǔn)確性和安全性，以期為發(fā)展符合我國(guó)國(guó)情、適用于基層醫(yī)院推廣的ICP監(jiān)測(cè)技術(shù)提供研究支持。

有研究表明，顱內(nèi)不同區(qū)域存在壓力差異，傳感器置于不同的部位時(shí)所檢測(cè)的壓力數(shù)值也不相同[13]。而Codman腦室型套件ICP傳感器與引流管前端為同一位點(diǎn)，能夠最大程度降低可能因?yàn)闇y(cè)量點(diǎn)位置不同造成的數(shù)據(jù)偏倚。在前期的研究中發(fā)現(xiàn)臨床常見(jiàn)側(cè)腦室穿刺所置引流管前端的體表投影在平臥位時(shí)一般位于外耳道上方1cm的水平面，統(tǒng)一以該平面為引流管測(cè)壓的調(diào)零參考平面，以避免數(shù)據(jù)誤差[14,15]。ICP是一項(xiàng)實(shí)時(shí)變化的數(shù)值，可以因患者用力、躁動(dòng)、咳嗽、體位變化，或者因醫(yī)護(hù)操作如吸痰、翻身、侵入性操作等刺激變化，本研究采用實(shí)時(shí)技術(shù)每分鐘采集一次數(shù)據(jù)，同時(shí)統(tǒng)一觀察方法和時(shí)間點(diǎn)，以保證監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)連接引流管測(cè)壓值P1和有創(chuàng)傳感器檢測(cè)值ICP具有較高的一致性（ICC：0.977，P<0.001）。Bland-Altman散點(diǎn)圖進(jìn)一步提示兩者壓力差值95%CI一致性界限在可接受范圍內(nèi)，且沒(méi)有明顯的正負(fù)偏移，其一致性良好。在臨床上，根據(jù)本研究中所用連接方式所檢測(cè)的P1值，可以較好地反映真實(shí)ICP，準(zhǔn)確性較高。同時(shí)，本研究中P1和ICP總體監(jiān)測(cè)時(shí)間為最長(zhǎng)者為14 d，平均（7.5±3.6）d。隨著疾病發(fā)展而出現(xiàn)的顱內(nèi)腦腫脹、出血或梗死移位等，雖然使ICP傳感器和引流管前端發(fā)生移位，但監(jiān)測(cè)數(shù)值并沒(méi)有因?yàn)檫@些因素而發(fā)生失真或錯(cuò)誤。延長(zhǎng)引流管留置顱內(nèi)和實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)的時(shí)間，P1和ICP仍然具有較高的一致性，體現(xiàn)了該方法具有良好的穩(wěn)定性。

圖2 典型病例診療過(guò)程的頭顱CT表現(xiàn)

有研究發(fā)現(xiàn)有創(chuàng)ICP傳感器的零點(diǎn)漂移問(wèn)題是引起ICP監(jiān)測(cè)數(shù)值不準(zhǔn)確的重要原因，其原因尚不明確，可能與傳感器探頭和材料所造成的機(jī)械缺陷有關(guān)[16,17]。在本研究中，在拔出Codman微型ICP探頭時(shí)對(duì)探頭進(jìn)行了零點(diǎn)測(cè)試，發(fā)現(xiàn)零點(diǎn)漂移波動(dòng)為0～2 mmHg，在臨床的可接受范圍。從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)成本角度，本研究中所使用的普通壓力傳感器屬于基本低值醫(yī)療耗材，價(jià)格明顯低于國(guó)內(nèi)市面上使用有創(chuàng)ICP傳感器套件，適合在我國(guó)經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的地區(qū)特別是廣大縣級(jí)基層醫(yī)院推廣使用，也符合現(xiàn)今國(guó)家推行醫(yī)藥體制改革的目標(biāo)，具有良好的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益。

顱內(nèi)感染是臨床上ICP監(jiān)測(cè)的常見(jiàn)并發(fā)癥[18]。采用經(jīng)側(cè)腦室引流管連接壓力傳感器，操作全程在無(wú)菌條件下進(jìn)行，且在監(jiān)測(cè)過(guò)程中，腦脊液經(jīng)引流管、三通閾到傳感器部件形成密閉的無(wú)菌環(huán)路，不與外界相接觸或溝通，從而避免感染。本組研究28例未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)感染者，驗(yàn)證了該監(jiān)測(cè)方法并不增加腦脊液感染的風(fēng)險(xiǎn)。本組病例在住院期間及6個(gè)月隨訪期均未發(fā)現(xiàn)淺表手術(shù)切口愈合不良、切口感染和腦脊液切口漏，也未出現(xiàn)引流管周?chē)┐痰赖男掳l(fā)出血，可見(jiàn)該監(jiān)測(cè)方法具有較高的安全性。

通過(guò)引流管連接壓力傳感器測(cè)壓也存在一定的局限性。首先，該方法建立在引流管內(nèi)腦脊液引流通暢的前提下，若出現(xiàn)壞死的腦組織、異物或血凝塊堵塞引流管導(dǎo)致腦脊液引流不通暢，可能導(dǎo)致測(cè)量數(shù)據(jù)出現(xiàn)偏差，使用本方法進(jìn)行ICP監(jiān)測(cè)時(shí)，需注意檢查引流管的通暢性。其次，采用引流管測(cè)壓法時(shí)應(yīng)全程無(wú)菌觀念，包括置管、校正、連接、調(diào)零等各個(gè)環(huán)節(jié)均應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，以避免可能發(fā)生的感染事件。當(dāng)患者體位發(fā)生變化時(shí)，例如從平臥位轉(zhuǎn)向側(cè)臥或坐位時(shí)，調(diào)零點(diǎn)的變化會(huì)引起監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的改變，后續(xù)的研究應(yīng)進(jìn)一步探討在翻身、頭偏位、俯臥位等復(fù)雜體位如時(shí)該壓力監(jiān)測(cè)方法的穩(wěn)定性和調(diào)整方法。當(dāng)然，本研究的病例數(shù)仍較有限，后續(xù)仍然可以開(kāi)展更大宗病例的臨床研究。

綜上所述，經(jīng)側(cè)腦室引流管連接壓力傳感器測(cè)壓與有創(chuàng)ICP傳感器監(jiān)測(cè)所得到的壓力值具有良好的一致性，其監(jiān)測(cè)ICP的準(zhǔn)確性較好，且這種方法未增加顱內(nèi)感染和再出血發(fā)生率，具有較高的安全性。經(jīng)側(cè)腦室引流管連接壓力傳感器測(cè)壓的方法可作為持續(xù)監(jiān)測(cè)ICP的有效技術(shù)。