中國成人重型顱腦損傷大骨瓣開顱手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)專家共識(shí)

中國醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)損傷培訓(xùn)委員會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì)顱腦創(chuàng)傷學(xué)組 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)修復(fù)學(xué)專業(yè)委員會(huì)顱腦創(chuàng)傷修復(fù)學(xué)組

大骨瓣開顱手術(shù)概念已在我國應(yīng)用了近20年，經(jīng)過眾多臨床醫(yī)生的不斷實(shí)踐和完善，這一治療方法已被接受并廣泛應(yīng)用，取得了顯著的效果，使成千上萬的急重危顱腦損傷（traumatic brain injury，TBI）患者得到了救治。盡管理論和實(shí)踐均已證明該手術(shù)的有效性，但不同于其他受醫(yī)生個(gè)體技術(shù)水平影響小的臨床方法研究[如某種藥物療效的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）]，大骨瓣開顱手術(shù)是一門由醫(yī)生操作的手術(shù)技術(shù)，醫(yī)生對(duì)該手術(shù)概念的理解程度和操作的技術(shù)水平是決定患者搶救結(jié)果的主要因素。如何掌握手術(shù)指征、如何選擇適合的手術(shù)入路和方法、如何在手術(shù)中保護(hù)重要組織、如何清除血腫和壞死組織、如何處理骨瓣等相關(guān)技術(shù)是手術(shù)成功的關(guān)鍵，目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。由于我國幅員遼闊，人口眾多，TBI發(fā)病率較高及其救治的“就近就急”的特點(diǎn)，決定了我國急性TBI的救治主體是基層醫(yī)院，因此基層醫(yī)生的技術(shù)能力決定了我國TBI救治的整體水平。目前我國1萬余人的神經(jīng)外科醫(yī)師中，絕大部分在基層從事急救工作，由于不同地區(qū)的醫(yī)院條件和醫(yī)師的知識(shí)水平存在很大差異，導(dǎo)致對(duì)患者的救治結(jié)果明顯不同，因此醫(yī)師急需技術(shù)規(guī)范的培訓(xùn)。此外，現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)的研究已經(jīng)進(jìn)入了大樣本、多中心及大數(shù)據(jù)分析的時(shí)代，規(guī)范大骨瓣開顱術(shù)可以使我們?cè)诟鼜V泛的樣本內(nèi)客觀地評(píng)價(jià)該手術(shù)的價(jià)值，為以后的技術(shù)創(chuàng)新奠定基礎(chǔ)。中國醫(yī)師協(xié)會(huì)自從本年代初開始在全國進(jìn)行了TBI適宜技術(shù)的推廣與培訓(xùn)，并于2012年專門成立了“中國醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)損傷培訓(xùn)委員會(huì)”。大骨瓣開顱手術(shù)作為其中一項(xiàng)最重要的推廣技術(shù)已在全國得到了廣泛的應(yīng)用，經(jīng)過幾年的交流、推廣和總結(jié)完善，這一技術(shù)日趨成熟，并得到了廣泛的共識(shí)。為了更好地提高全國的神經(jīng)外科和創(chuàng)傷科醫(yī)生的整體救治水平，為以后的技術(shù)創(chuàng)新奠定基礎(chǔ)，由中國醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)損傷培訓(xùn)委員會(huì)牽頭，在總結(jié)以往報(bào)道和廣泛征求意見的基礎(chǔ)上，制定了“中國成人重型顱腦損傷大骨瓣開顱手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)專家共識(shí)”，供同行參考[1-3]。

一、大骨瓣開顱手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)方法

（一）為什么開展大骨瓣開顱術(shù)？

1.有效降低顱內(nèi)壓：TBI后通常會(huì)發(fā)生一系列繼發(fā)的病理生理變化，導(dǎo)致腦組織可能出現(xiàn)出血、充血、水腫、腫脹等致腦容積增大，由于顱骨包繞的顱腔大小是固定的，結(jié)果會(huì)引起顱內(nèi)壓（intracranial pressure，ICP）增高，嚴(yán)重者出現(xiàn)顱高壓危象致腦疝形成，此時(shí)如不能及時(shí)有效地降低ICP，將危及患者生命。因此骨瓣切除、開放顱腔是最有效，也是其他保守治療無效后的最終減壓救命手段。據(jù)資料統(tǒng)計(jì)證實(shí)，創(chuàng)傷后早期死亡的患者中80%是由于頑固性顱高壓導(dǎo)致的呼吸循環(huán)衰竭；去骨瓣的范圍越大可以代償?shù)目臻g越大，對(duì)于出現(xiàn)腦疝瞳孔改變的患者經(jīng)過減壓手術(shù)后的死亡率為32%，而非手術(shù)患者死亡率高達(dá)97%。

2.充分?jǐn)U大視野：重型TBI通常是彌漫性的，創(chuàng)傷灶廣泛，大骨瓣開顱增加了視野，可以避免遺漏對(duì)原發(fā)傷灶的發(fā)現(xiàn)和處理。對(duì)于一側(cè)額顳頂大骨瓣開顱范圍通常要覆蓋一側(cè)顱骨的2/3以上，面積約為12cm×15cm；對(duì)于雙額大骨瓣開顱的范圍應(yīng)該覆蓋冠狀縫之前到達(dá)兩側(cè)前中顱窩底，面積相當(dāng)于12cm×20cm以上。

3.基于微創(chuàng)理念的應(yīng)用：以最小的組織損傷，獲得最佳的治療效果是外科手術(shù)最基本的要求，是一個(gè)理念。由于不同的組織在人體上的功能和作用不同，因此要求醫(yī)生首先以保護(hù)重要組織為主，術(shù)前要充分評(píng)估各組織的功能和損害的后果。具體到神經(jīng)外科的手術(shù)，組織保護(hù)的重要性應(yīng)該是由內(nèi)及外，即腦→硬膜→顱骨→頭皮。目前對(duì)于以降低ICP和增加視野為目標(biāo)的TBI手術(shù)，不能采用小骨窗、小切口，應(yīng)該采取“梯形逐層進(jìn)入”方法，即逐層由外及內(nèi)，由大到小，達(dá)到關(guān)顱時(shí)也能夠逐層縫合覆蓋。

4.基于現(xiàn)代手術(shù)設(shè)備的廣泛應(yīng)用：良好的手術(shù)動(dòng)力系統(tǒng)、光學(xué)系統(tǒng)、手術(shù)器械、手術(shù)材料以及術(shù)中監(jiān)護(hù)系統(tǒng)使得開顱手術(shù)更安全、更快捷。上述硬件設(shè)施目前已經(jīng)廣泛普及到縣級(jí)醫(yī)院，甚至一些鄉(xiāng)、鎮(zhèn)醫(yī)院。以往靠手搖鉆顱、鋼線鋸顱的簡(jiǎn)陋設(shè)施基本沒有了，否則開展大骨瓣手術(shù)應(yīng)該酌情，不宜勉強(qiáng)。

（二）大骨瓣開顱手術(shù)適應(yīng)證

適應(yīng)證包括：（1）嚴(yán)重的廣泛腦挫裂傷或腦內(nèi)血腫，占位效應(yīng)明顯；（2）急性硬膜下血腫出現(xiàn)腦疝瞳孔改變者；（3）彌漫性腦水腫/腦腫脹，腦室或基底池明顯縮小或消失；（4）外傷性顱內(nèi)占位病變所致雙瞳散大者;（5）有ICP監(jiān)護(hù)者，ICP＞25 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）（持續(xù)1～12 h）[1]。

注解：正確把握大骨瓣開顱術(shù)的指征是決定手術(shù)效果的主要條件，若選擇不當(dāng)就會(huì)出現(xiàn)一些無效的結(jié)果，甚至加重病情。考慮到臨床實(shí)踐中患者病情的差異和醫(yī)生的認(rèn)識(shí)差異，以及法律上的風(fēng)險(xiǎn)等因素，該適應(yīng)證的制定比較寬泛，除了有ICP監(jiān)護(hù)外，其余適應(yīng)證并無具體的數(shù)字要求，以便醫(yī)生在實(shí)踐中能夠靈活掌握。關(guān)于禁忌證由于目前沒有充分的不同于以往常規(guī)顳肌下減壓術(shù)的證據(jù)，故暫時(shí)沒有提出，可以由醫(yī)生根據(jù)患者的具體情況，參考以往開顱術(shù)的禁忌證酌定。

（三）大骨瓣開顱手術(shù)方法

大骨瓣開顱術(shù)是由醫(yī)生操作的一門技術(shù)，故操作中的一些技術(shù)要點(diǎn)十分重要：（1）手術(shù)方式要采取“梯形逐層進(jìn)入”法，即皮瓣＞骨膜顳肌瓣＞骨瓣＞硬膜＞腦組織暴露范圍，禁忌皮瓣小，骨窗大；（2）切口應(yīng)設(shè)計(jì)為既便于基層或初級(jí)醫(yī)生易于識(shí)別和掌握的解剖標(biāo)記，又要遵循保護(hù)重要腦組織的原則，不宜復(fù)雜；（3）由于沒有證據(jù)證明雙側(cè)去額顳頂大骨瓣減壓比單純一側(cè)去大骨瓣減壓好，故不建議雙側(cè)同時(shí)去大骨瓣減壓，可代之以一個(gè)雙額冠切大骨瓣減壓術(shù)?；谝陨?條，大骨瓣開顱手術(shù)應(yīng)分為兩種入路，即一側(cè)額顳頂大骨瓣開顱手術(shù)與冠切雙額大骨瓣開顱手術(shù)。

1.一側(cè)額顳頂大骨瓣開顱手術(shù)方法，具體操作步驟如下：

第一步，頭皮切口（圖1A）：仰臥，頭偏對(duì)側(cè)位約45°，手術(shù)側(cè)肩下墊高20°，起自顴弓向上→耳屏前1.5cm→繞過耳廓和頂結(jié)節(jié)后→矢狀線中點(diǎn)沿中線向前→前發(fā)跡，形成大問號(hào)形狀，沿帽狀腱膜下疏松組織翻開皮瓣。

注解：該頭皮切口設(shè)計(jì)是基于既要制作適合基層醫(yī)生或初級(jí)醫(yī)生易于識(shí)別和掌握的解剖標(biāo)記（如前發(fā)跡、頂結(jié)節(jié)、中線、顴弓等），又要保護(hù)重要的腦結(jié)構(gòu)（如labbe靜脈、中央溝、上矢狀竇）的原則，故切口既不能過小也不能過大，分離皮瓣時(shí)注意面神經(jīng)額支的保護(hù)[4]。

第二步，分離顳肌和骨膜瓣（圖1B）：直視下緊靠皮緣切開骨膜和顳肌并完整分離骨膜和顳肌瓣，翻開至顴弓上緣。

注解：切開此層范圍不應(yīng)超過皮瓣范圍，同時(shí)緊靠皮緣；由于顳肌附著在顳骨膜上，應(yīng)該盡量完整地分離骨膜，以避免顳肌暴露滲血；遇顳淺動(dòng)脈主要分支時(shí)，在電灼或結(jié)扎止血確實(shí)后切斷，避免誤傷而增加不必要的失血。

第三步，切下骨瓣（圖1C）：向前平皮緣，咬除碟骨嵴至向下平顴弓上緣，向上旁開距離中線（上矢狀竇）2cm，其余部分緊鄰皮緣下開窗，范圍約為一側(cè)顱骨面積的2/3，平均12cm×15cm。

注解：由于上矢狀竇寬度通常不超過中線旁2cm，因此旁開中線2cm切開顱骨既可以避免誤傷上矢狀竇，又能夠盡可能地靠近中線，便于探查；向下的顱骨切除范圍以顴弓上緣為界，不宜過低，以免造成永久性中顱窩底骨缺損；其余部分的顱骨切開應(yīng)緊靠皮緣，不能超過皮緣范圍。

第四步，硬膜剪開（圖1D）：根據(jù)術(shù)中情況選擇相應(yīng)的剪開方式，先剪開一小口，后緩慢逐漸階梯式擴(kuò)大剪開硬腦膜，開放范圍接近骨緣。

注解：硬膜剪開的方式主要以既能夠充分暴露視野，又能夠在關(guān)顱時(shí)進(jìn)行便利的硬膜修補(bǔ)縫合為準(zhǔn)，可以是“U形”、“十字形”、“H形”或“放射形”。

第五步，顱內(nèi)操作（圖1E）：仔細(xì)檢查，徹底清除血腫和挫裂/壞死組織，止血確實(shí)。術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出時(shí)的處理：（1）仔細(xì)檢查氣道，看有無氣道梗阻，同時(shí)采取過度換氣、靜點(diǎn)甘露醇等降ICP措施；（2）根據(jù)腦CT或術(shù)中B超檢查判斷引起急性ICP增高的病變?cè)颍喝魹榧毙詮浡阅X腫脹，可進(jìn)行內(nèi)減壓術(shù)，同時(shí)酌情降低全身血壓，以減少腦血流灌注；若對(duì)側(cè)減壓后繼發(fā)血腫引起，緊急行對(duì)側(cè)開顱術(shù)。

注解：顱內(nèi)檢查應(yīng)仔細(xì)全面，特別是有活動(dòng)性出血時(shí)，要查找出血來源，徹底止血；由于急性彌漫性腦腫脹多是由腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)能力障礙、腦充血所致，因此適當(dāng)?shù)亟档腿硌獕嚎梢圆糠譁p輕腦膨出，但不要過度和長時(shí)間降血壓，以免造成腦組織缺血、缺氧[5]。

第六步，恢復(fù)硬膜完整性（圖1F）：顱內(nèi)操作結(jié)束后，可以采用自體膜性組織（包括骨膜或筋膜）或人工硬腦膜（包括可縫合的或可貼覆的）進(jìn)行減張縫合或覆蓋，以恢復(fù)硬腦膜的生理完整性。

注解：自體組織愈合能力最強(qiáng)，其次為可吸收的生物人工材料（包括可縫合的和可貼覆的），術(shù)者可以根據(jù)術(shù)中情況酌情選擇修補(bǔ)材料；通過減張縫合硬膜或貼覆硬膜要增加硬腦膜面積在6cm×8cm以上；在減張縫合硬膜時(shí)，首先選用自體的硬膜修剪縫合，之后的缺損處選用替代的材料進(jìn)行修補(bǔ)。

第七步，縫合顳肌和骨膜瓣，間斷劃開顳肌筋膜（圖1G）。

注解：在縫合顳肌和骨膜瓣時(shí)，不要求骨膜原位緊密對(duì)合，能夠達(dá)到適當(dāng)?shù)臓坷纯?；不縫合顳肌筋膜，并垂直于牽拉力的方向間斷劃開顳肌筋膜，暴露出顳肌，以能夠達(dá)到部分松解減張的效果，并代替顳肌切除。

第八步，分別縫合帽狀腱膜和頭皮，術(shù)后放置皮下和/或硬膜下殘腔引流管，引流袋的高度一般與頭部保持同一水平即可（圖1H）。

注解：放置引流管是腦外傷手術(shù)的特色，一方面因?yàn)閾p傷灶通常是彌漫性的，難以避免遺漏損傷灶，導(dǎo)致術(shù)后再出血；另一方面因?yàn)殚_顱范圍大，相應(yīng)的各層組織損傷就大，難以避免術(shù)后組織滲血、滲液。

2.冠切雙額大骨瓣開顱手術(shù)方法，具體操作步驟如下：

第一步，頭皮切口（圖2A）：患者仰臥，頭正中位，墊高約15°～30°。沿冠狀縫劃線，兩側(cè)經(jīng)翼點(diǎn)至顴弓，形成大冠狀，沿帽狀腱膜下疏松組織翻開皮瓣。

圖1 一側(cè)額顳頂大骨瓣開顱手術(shù)方法圖解

注解：由于冠狀縫、翼點(diǎn)和顴弓是最易于識(shí)別和掌握的解剖標(biāo)記，并且在此范圍內(nèi)腦組織相對(duì)為非重要功能區(qū)，因此選擇頭皮大冠狀切口；且分離皮瓣時(shí)注意兩側(cè)面神經(jīng)額支的保護(hù)。

第二步，分離顳肌和骨膜瓣（圖2B）：直視下緊靠皮緣切開兩側(cè)骨膜和顳肌并完整分離骨膜和顳肌瓣，向前翻開至眉弓上緣，兩側(cè)至顴弓上緣。

注解：切開此層范圍不應(yīng)超過皮瓣范圍，同時(shí)緊靠皮緣；由于顳肌附著在顳骨膜上，應(yīng)該盡量完整分離骨膜，以避免顳肌暴露滲血；遇顳淺動(dòng)脈主要分支時(shí)，在電灼或結(jié)扎止血確實(shí)后切斷，避免誤傷而增加不必要的失血。

第三步，切下骨瓣（圖2C）：向下至眉弓上緣，避免額竇開放，向上緊鄰皮緣，兩側(cè)經(jīng)翼點(diǎn)至顴弓上緣，整塊取下骨瓣。

注解：為了避免誤開放額竇，可以根據(jù)額竇范圍，保留相應(yīng)大小的骨質(zhì)，形成凸起的“骨島”。

第四步，硬膜剪開（圖2D）：盡量靠前額，過矢狀竇緩慢逐漸階梯式剪開硬膜，并結(jié)扎矢狀竇和剪開大腦鐮。硬膜剪開的范圍接近骨窗大小，并有利于行硬膜減張成型縫合。

注解：硬膜剪開的方式主要以既能夠充分暴露視野，又能夠在關(guān)顱時(shí)進(jìn)行便利地硬膜修補(bǔ)縫合為準(zhǔn)，可以是“U形”、“十字形”、“H形”或“放射形”。

第五步，顱內(nèi)操作（圖2E）：仔細(xì)檢查，徹底清除血腫及挫裂/壞死組織，止血確實(shí)。術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出時(shí)的處理：（1）仔細(xì)檢查氣道，看有無氣道梗阻，同時(shí)采取過度換氣、靜點(diǎn)甘露醇等降顱壓措施；（2）根據(jù)腦CT或術(shù)中B超檢查判斷引起急性ICP增高的病變?cè)?，如為急性彌漫性腦腫脹所致，可進(jìn)行內(nèi)減壓術(shù)，同時(shí)酌情降低全身血壓，以減少腦血流灌注。

注解：顱內(nèi)檢查應(yīng)仔細(xì)全面，特別是有活動(dòng)性出血時(shí)，要查找出血來源，徹底止血；由于急性彌漫性腦腫脹多是由腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)能力障礙，腦充血所致，因此適當(dāng)?shù)亟档腿硌獕嚎梢圆糠譁p輕腦膨出，但不要過度和長時(shí)間降血壓，以免造成腦組織缺血、缺氧[5]。

第六步，恢復(fù)硬膜完整性（圖2F）：顱內(nèi)操作結(jié)束后，可以采用自體膜性組織（包括骨膜或筋膜）或人工硬腦膜（包括可縫合的或可貼覆的）進(jìn)行減張縫合或覆蓋，以恢復(fù)硬腦膜的生理完整性。

注解：自體組織愈合能力最強(qiáng)，其次為可吸收的生物人工材料（包括可縫合的和可貼覆的兩種），術(shù)者可以根據(jù)術(shù)中情況酌情選擇修補(bǔ)材料；通過減張縫合硬膜或貼覆硬膜增加硬腦膜面積在8cm×20cm以上；在減張縫合硬膜時(shí)，要首先選用自體的硬膜修剪縫合，之后的缺損處選用替代的材料進(jìn)行修補(bǔ)。

第七步，縫合顳肌和骨膜瓣，間斷劃開顳肌筋膜（圖2G）。

圖2 冠切雙額大骨瓣開顱手術(shù)方法圖解

注解：在縫合顳肌和骨膜瓣時(shí)，不要求骨膜原位緊密對(duì)合，能夠達(dá)到適當(dāng)?shù)臓坷纯?；不縫合顳肌筋膜，并垂直于牽拉力的方向間斷劃開顳肌筋膜，暴露出顳肌，以能夠達(dá)到部分松解減張的效果，并代替顳肌切除。

第八步，分別縫合帽狀腱膜和頭皮，術(shù)后放置皮下和/或硬膜下殘腔引流管，引流袋的高度一般與頭部同一水平即可（圖2H）。

注解：放置引流管是腦外傷手術(shù)的特色，一方面因?yàn)閾p傷灶通常是彌漫性的，難以避免遺漏損傷灶，導(dǎo)致術(shù)后再出血；另一方面因?yàn)殚_顱范圍大，相應(yīng)的各層組織損傷就大，難以避免術(shù)后組織滲血、滲液。

（四）關(guān)于骨瓣去留問題

首先應(yīng)當(dāng)明確大骨瓣開顱不等于去大骨瓣減壓，雖然絕大部分需要去骨瓣，但不是所有的患者都需要去骨瓣。是否需要去除骨瓣，應(yīng)在顱內(nèi)操作完成后視腦組織的狀態(tài)而定，此外還需參考術(shù)前的病情程度。通常出現(xiàn)以下情況時(shí)，可考慮去除骨瓣：（1）單純的硬膜外或硬膜下血腫，腦組織嚴(yán)重受壓，表面蒼白無血運(yùn)，無腦搏動(dòng)，預(yù)計(jì)可能會(huì)出現(xiàn)術(shù)后大面積腦梗死情況時(shí)；（2）在清除血腫和壞死組織后，如果腦組織腫脹或水腫導(dǎo)致明顯腦膨出情況時(shí)。若術(shù)后內(nèi)減壓充分，腦壓不高，術(shù)后不會(huì)出現(xiàn)再次頑固性顱高壓，可以行骨瓣復(fù)位。

二、關(guān)于大骨瓣開顱手術(shù)的文獻(xiàn)綜述

開顱去骨瓣減壓手術(shù)實(shí)際上擁有悠久的歷史，早在希波克拉底年代，就曾描述對(duì)顱腦病變行鉆孔減壓術(shù)[6]。而首次通過現(xiàn)代手術(shù)技術(shù)降低ICP，是由現(xiàn)代神經(jīng)外科之父Cushing教授[7]于1905年報(bào)道的，當(dāng)時(shí)報(bào)道了1例腫瘤患者行顳肌下減壓手術(shù)以降低顱內(nèi)高壓?！按蠊前辍遍_顱手術(shù)的明確概念是20世紀(jì)70年代由美國Becker教授等[2]提出的，主要是指一側(cè)額、顳、頂骨瓣的面積較以往的常規(guī)顳肌下減壓骨瓣的面積大，可以覆蓋一側(cè)顱骨的2/3面積，約12cm×15cm。Polin等[8]也于1997年發(fā)表了雙額大骨瓣開顱的相關(guān)報(bào)道。大骨瓣開顱手術(shù)中的“大”，是一個(gè)相對(duì)概念，是相比較以往常規(guī)開顱和顳肌下減壓而言，盡可能大范圍切開骨瓣，達(dá)到擴(kuò)大視野和充分減壓的目的。在關(guān)顱手術(shù)階段，可以根據(jù)腦組織壓力等不同情況，行去骨瓣減壓或骨瓣復(fù)位[3]。

雖然神經(jīng)外科醫(yī)生可以通過大骨瓣開顱和去骨瓣手術(shù)解救重型TBI患者的生命。但醫(yī)生畢竟不是上帝，對(duì)于已經(jīng)處于腦疝晚期的患者，由于重型TBI末期開啟了無法逆轉(zhuǎn)的惡性病理生理過程，雖然采取積極的救治措施，有時(shí)仍然難以挽回生命。而隨著現(xiàn)代重癥技術(shù)的發(fā)展，又有可能將一些瀕臨死亡的重型TBI患者救治成為“腦死亡”或“植物生存”狀態(tài)，給家庭和社會(huì)帶來巨大的痛苦和負(fù)擔(dān)，也讓醫(yī)生陷入了倫理學(xué)上的選擇困境。有研究回顧性分析了2003～2013年207例重型TBI患者，166例行大骨瓣開顱并去除骨瓣，41例行保守治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)大骨瓣開顱組死亡率顯著下降（39.76%），保守治療組死亡率高達(dá)87.80%，但術(shù)后“植物狀態(tài)”和重殘率也并不低（分別為6.63%和19.28%）[9]。

大骨瓣開顱及去骨瓣手術(shù)的循證醫(yī)學(xué)一直存有爭(zhēng)議，主要是去骨瓣對(duì)于TBI患者長期預(yù)后的影響未有定論。由于TBI，尤其是重型TBI的預(yù)后影響因素非常復(fù)雜，單純研究大骨瓣開顱以及去骨瓣手術(shù)對(duì)TBI患者的預(yù)后影響因素，不可避免地會(huì)受到其他因素的干擾，如年齡（年輕患者相對(duì)預(yù)后較好）、入院GCS評(píng)分、瞳孔改變、顱外損傷程度等情況。也有一些報(bào)道研究證實(shí)，腦組織微環(huán)境指標(biāo)改變（腦組織氧含量、腦組織自主順應(yīng)性能力、微透析代謝產(chǎn)物乳酸對(duì)丙酮酸比值）相較于去骨瓣手術(shù)本身，對(duì)預(yù)后具有更強(qiáng)的指示意義[10]。因此我們認(rèn)為，如果撇開TBI的復(fù)雜性和個(gè)體化差異等影響因素，而單純?cè)u(píng)價(jià)大骨瓣開顱和去骨瓣手術(shù)的臨床價(jià)值和益處，結(jié)論是不全面的。Wang等[11]的薈萃分析納入了3篇RCT研究，結(jié)果表明去骨瓣減壓術(shù)可以顯著降低ICP，縮短平均住院日，然而在降低死亡率方面差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與此結(jié)論相反，Qiu等[12]的研究表明，去骨瓣減壓組較對(duì)照組傷后1個(gè)月死亡率更低（手術(shù)：27%，對(duì)照：57%，P=0.010），預(yù)后良好（傷后1年GOS評(píng)分：4～5分）概率更大（手術(shù)：56.8%，對(duì)照：32.4%，P=0.035）。也有一些研究得出類似結(jié)論：去骨瓣手術(shù)不僅能夠顯著降低ICP，還能有效降低死亡率，改善神經(jīng)功能結(jié)局，但是去骨瓣手術(shù)組并發(fā)癥的發(fā)生率較對(duì)照組更高[13,14]。目前主流的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為去骨瓣手術(shù)能夠降低ICP，挽救患者的生命和改善預(yù)后[15-22]。

有必要提及一下近期著名的DECRA研究[23]。澳大利亞Cooper教授團(tuán)隊(duì)進(jìn)行的這項(xiàng)多中心RCT研究共納入155例TBI患者，其中73例行去骨瓣手術(shù)，82例保守治療，結(jié)論表明去骨瓣手術(shù)能有效降低ICP，減少平均住院日，但手術(shù)組預(yù)后不良的發(fā)生率更高，傷后6個(gè)月改良格拉斯哥昏迷評(píng)分更低，死亡率2組未見明顯差異。論文發(fā)表于《新英格蘭雜志》（NEJM），引起了學(xué)術(shù)界的廣泛關(guān)注和爭(zhēng)論。應(yīng)當(dāng)承認(rèn)，DECRA是少數(shù)較為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)纳窠?jīng)外科RCT領(lǐng)域研究之一，因?yàn)槠洳捎昧穗S機(jī)入組設(shè)計(jì)、嚴(yán)格的執(zhí)行方案、縝密的統(tǒng)計(jì)分析及雙盲的預(yù)后評(píng)估，所以研究結(jié)論具有較強(qiáng)的科學(xué)性。但研究本身具有瑕疵，主要有以下幾點(diǎn)：（1）DECRA研究將TBI后的ICP處理閾值定為20 mmHg（去骨瓣手術(shù)還是繼續(xù)保守治療），引起了許多學(xué)者的質(zhì)疑，認(rèn)為其“閾值”標(biāo)準(zhǔn)定的過低，從而嚴(yán)重影響最終對(duì)去骨瓣手術(shù)的效果評(píng)價(jià)，這也是最大的爭(zhēng)議[24,25]；（2）DECRA研究最終入組的患者僅占＜5%的總初篩患者，因此從入組的155例患者得出的結(jié)論能否反映“真實(shí)世界”的情況，值得商榷[23]；（3）去骨瓣手術(shù)組和保守治療組，在年齡、GCS評(píng)分、低血氧和血壓情況、受傷時(shí)間、隨機(jī)時(shí)間和Marshall分級(jí)情況上分組匹配良好，但入組患者的瞳孔變化情況差別巨大（雙側(cè)瞳孔光反應(yīng)消失的患者比例分別為：去骨瓣手術(shù)組27% vs保守治療組12%），可能對(duì)預(yù)后分析帶來較大偏倚；（4）去骨瓣減壓手術(shù)采用的是冠切雙額入路，但是沒有進(jìn)行大腦鐮切開松解，可能會(huì)影響手術(shù)效果；（5）保守治療失敗，轉(zhuǎn)化為手術(shù)治療的比例過高（18%）。因此，我們認(rèn)為雖然DECRA研究是一項(xiàng)優(yōu)秀的RCT研究，但對(duì)于其結(jié)論和對(duì)去骨瓣減壓手術(shù)預(yù)后效果的評(píng)價(jià)，要采取謹(jǐn)慎的采納態(tài)度。

2016年9月最新發(fā)表在NEJM上的由英國劍橋大學(xué)Hutchinson等[1]牽頭做的“創(chuàng)傷性高顱壓去骨瓣減壓手術(shù)臨床研究結(jié)果”的論文顯示，在隨機(jī)分配的408例腦外傷后頑固性ICP增高患者（ICP＞25 mmHg，10～65歲），分為去骨瓣減壓手術(shù)組和保守治療組。治療后6個(gè)月的結(jié)果證實(shí)去骨瓣減壓手術(shù)組相比保守治療組死亡率明顯低，但遺留較多的植物狀態(tài)和重度殘疾。

而相對(duì)成人，重型TBI兒童患者進(jìn)行去骨瓣減壓存在更大的爭(zhēng)議。Taylor等[26]報(bào)道的RCT研究結(jié)果顯示，去骨瓣手術(shù)組（13例）48 h后平均ICP降低了8.98 mmHg，遠(yuǎn)高于非手術(shù)組（14例）的3.69 mmHg，而手術(shù)組患者6個(gè)月后生活正?；蜉p度殘疾的為7例（54%），而非手術(shù)組僅為2例（14%），由此得出結(jié)論：兒童TBI去骨瓣減壓結(jié)合常規(guī)治療可以顯示顯著減低ICP，相比于單獨(dú)藥物治療，可以改善患兒功能及生活質(zhì)量。也有一些回顧性分析得出相似的結(jié)論[27,28]。但Mhanna等[29]總結(jié)了17例TBI患兒的臨床資料，相對(duì)于對(duì)照組（17例），去骨瓣手術(shù)組在死亡率方面沒有顯著差異，而Kan等[30]報(bào)道TBI患兒行去骨瓣減壓的死亡率較高，結(jié)果不容樂觀。

所有的手術(shù)治療都會(huì)有其并發(fā)癥，而大骨瓣開顱手術(shù)因?yàn)槠渚戎螌?duì)象病情危重、手術(shù)創(chuàng)面大等因素，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，文獻(xiàn)報(bào)道可高達(dá)50%～60%[31]。最常見的并發(fā)癥是減壓窗的硬腦膜下積液，發(fā)生率26%～79%，其中少部分需要再次手術(shù)干預(yù)[4,31,32]。腦積水也是常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率2%～30%[4,7,31,33]。另有不少研究報(bào)道，去骨瓣減壓術(shù)后有5%～58%的患者原有腦挫裂傷灶出現(xiàn)增大，并可能與去骨瓣術(shù)后預(yù)后相關(guān)[4,7,31,33,34]。6%～28%的患者去骨瓣后出現(xiàn)對(duì)側(cè)遠(yuǎn)隔部位血腫，需要再次手術(shù)[34,35]。

臨床上較常見的并發(fā)癥還有去骨瓣術(shù)后“皮瓣凹陷綜合征”，患者表現(xiàn)為：減壓窗頭皮凹陷，可有頭痛、眩暈、記憶力下降、認(rèn)知障礙、癲癇等臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重者可表現(xiàn)為“反常疝”，早期顱骨修復(fù)手術(shù)可能對(duì)預(yù)防該并發(fā)癥有一定幫助[36]。另外，由于大部分存活患者需要二期行顱骨缺損修復(fù)術(shù)，顱骨修復(fù)術(shù)不管使用人工材料還是自體骨植入，都可能出現(xiàn)一些術(shù)后并發(fā)癥（文獻(xiàn)報(bào)道高達(dá)30%[37]），如術(shù)后感染、排異反應(yīng)、骨質(zhì)吸收、出血、癲癇等情況。

三、總結(jié)

大骨瓣開顱術(shù)是救治頑固性ICP增高最有效的手段，是其他保守治療無效的最后選擇。該手術(shù)能夠有效降低ICP，挽救患者生命，其積極作用值得肯定。但大骨瓣開顱術(shù)也有風(fēng)險(xiǎn)，易出現(xiàn)不良后果：（1）顱骨缺損；（2）皮瓣凹陷綜合征；（3）切口疝（反常疝）；（4）切口漏；（5）感染積液等。大骨瓣開顱術(shù)的不規(guī)范應(yīng)用勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致：（1）對(duì)患者的救治結(jié)果不同；（2）難以進(jìn)行大樣本、多中心的科學(xué)分析；（3）難以為以后的技術(shù)創(chuàng)新奠定基礎(chǔ)。這也是本共識(shí)撰寫的目的，由于重型TBI病情復(fù)雜和高度個(gè)體化的情況，仍有許多問題有待深入研究，相信隨著社會(huì)的不斷進(jìn)步，科學(xué)技術(shù)的日新月異，以及未來大數(shù)據(jù)臨床研究的開展，大骨瓣開顱手術(shù)理念和技術(shù)也會(huì)不斷地改進(jìn)和完善，能夠使越來越多的急危重癥TBI患者及時(shí)獲救，同時(shí)也能獲得更好的生存質(zhì)量。

說明：（1）該專家共識(shí)適用于成人，對(duì)于兒童和老年患者，應(yīng)結(jié)合患者的具體情況參考實(shí)施；（2）該專家共識(shí)重在臨床實(shí)際應(yīng)用，故參與編寫的專家除了培訓(xùn)委員會(huì)委員外，還廣泛邀請(qǐng)了其他學(xué)會(huì)具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的基層醫(yī)院技術(shù)骨干，共120人；（3）該專家共識(shí)作為我國TBI急救行業(yè)內(nèi)指導(dǎo)性文件，不具備法律功效，僅供神經(jīng)外科、急診科及相關(guān)專業(yè)醫(yī)生參考；（4）該專家共識(shí)作為第一版發(fā)布，以后隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，將隨之修改和完善。