公立醫(yī)院管理會(huì)計(jì)應(yīng)用探討

鄭杰銘　黃嘉豪

摘 要：在新一輪醫(yī)改中，受藥品耗材零差率以及財(cái)政投入有限的影響，公立醫(yī)院要實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，醫(yī)院的精細(xì)化管理顯得尤為重要。而大多數(shù)公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)以及財(cái)務(wù)信息系統(tǒng)仍以核算和監(jiān)督工作為主，管理意識(shí)薄弱，財(cái)務(wù)信息化管理不足，加上醫(yī)院管理者對(duì)管理會(huì)計(jì)崗位的設(shè)置不夠重視，盡管設(shè)置了管理會(huì)計(jì)崗位，但也未能發(fā)揮管理會(huì)計(jì)的作用。因此，本文對(duì)管理會(huì)計(jì)在公立醫(yī)院的現(xiàn)存狀況進(jìn)行了分析，通過提出相應(yīng)的對(duì)策和方法，希望可以提升會(huì)計(jì)管理水平，為管理者提供高質(zhì)量的決策依據(jù)，提高醫(yī)院整體核心競(jìng)爭(zhēng)力。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院;管理會(huì)計(jì);財(cái)務(wù)管理

一、引言

傳統(tǒng)的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)在管理角色上一般都是在業(yè)務(wù)后端進(jìn)行管理干預(yù)，存在一定的滯后性。而管理會(huì)計(jì)覆蓋業(yè)務(wù)全流程管理，在事前、事中管理流程上，彌補(bǔ)傳統(tǒng)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)的不足。在現(xiàn)代醫(yī)院管理制度中，醫(yī)院的精細(xì)化管理重要的一環(huán)，管理會(huì)計(jì)是推動(dòng)財(cái)務(wù)精細(xì)化管理的重要角色，管理會(huì)計(jì)體系的建設(shè)對(duì)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)具有一定意義。

二、公立醫(yī)院財(cái)務(wù)工作現(xiàn)狀

管理會(huì)計(jì)的職能是預(yù)測(cè)經(jīng)濟(jì)前景、參與經(jīng)濟(jì)決策、規(guī)劃經(jīng)營(yíng)目標(biāo)、控制經(jīng)濟(jì)過程、考核評(píng)價(jià)經(jīng)營(yíng)業(yè)績(jī)。而大多數(shù)公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)以及財(cái)務(wù)信息系統(tǒng)仍以核算和監(jiān)督工作為主，信息自動(dòng)化仍未能解決大量的手工制單業(yè)務(wù)，財(cái)務(wù)人員管理意識(shí)未能全面覆蓋，業(yè)財(cái)融合較低。盡管醫(yī)院管理者對(duì)管理會(huì)計(jì)理念有了一定的認(rèn)識(shí)，也相應(yīng)地設(shè)置管理會(huì)計(jì)崗位，但未能發(fā)揮管理會(huì)計(jì)的作用，如缺少計(jì)量和報(bào)告財(cái)務(wù)以及非財(cái)務(wù)信息，難以協(xié)助醫(yī)院管理人員做出決策，實(shí)現(xiàn)組織的目標(biāo)。同時(shí)，個(gè)別醫(yī)院也存在財(cái)務(wù)人員難以勝任管理會(huì)計(jì)崗位的要求。

1.管理會(huì)計(jì)制度仍不完整

而醫(yī)院作為事業(yè)單位之一，會(huì)計(jì)業(yè)務(wù)有別于其他事業(yè)單位會(huì)計(jì)，存在專業(yè)性強(qiáng)，管理結(jié)構(gòu)復(fù)雜，核算的多樣性，如在業(yè)務(wù)收入的核算方式，若收入數(shù)據(jù)使用在臨床醫(yī)技部門績(jī)效考核時(shí)，存在臨床部門和醫(yī)技平臺(tái)科室雙核算方式，這是其他事業(yè)單位會(huì)計(jì)制度較少出現(xiàn)的業(yè)務(wù)情況。

2.財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)崗位的設(shè)置未融入管理會(huì)計(jì)職能

醫(yī)院管理者主要為醫(yī)療專業(yè)背景，對(duì)于財(cái)務(wù)領(lǐng)域最新的管理理念需要過程以及時(shí)間去認(rèn)識(shí)。而且管理者較為重視的是醫(yī)院的資金安全，同時(shí)多數(shù)醫(yī)院的財(cái)務(wù)崗位設(shè)置是以業(yè)務(wù)流程出發(fā)，并在內(nèi)控管理的范疇下完成核算與監(jiān)督職能，許多公立醫(yī)院都缺乏科學(xué)合理的崗位配置。以固定資產(chǎn)會(huì)計(jì)為例，大多僅涉及資產(chǎn)入賬、資產(chǎn)盤點(diǎn)、核對(duì)實(shí)物賬、編制資產(chǎn)報(bào)表，較少參與資產(chǎn)購(gòu)置前的可行性分析，購(gòu)置后的資產(chǎn)效益分析，對(duì)資產(chǎn)使用的效果進(jìn)行績(jī)效目標(biāo)考核。盡管有些醫(yī)院已經(jīng)設(shè)置管理會(huì)計(jì)崗位，但管理會(huì)計(jì)思維仍停留在理論階段，缺乏實(shí)操性，業(yè)務(wù)核算工作比管理工作的時(shí)間多，間接弱化管理會(huì)計(jì)的功能。

3.醫(yī)院信息化難以滿足管理會(huì)計(jì)要求

近年來，各大醫(yī)院已經(jīng)采用各家公司的HERP、HIS等信息化平臺(tái)，但這些信息化平臺(tái)大多是標(biāo)準(zhǔn)化產(chǎn)品，在財(cái)務(wù)信息化方面仍以核算為主，較難形成管理用數(shù)據(jù)，信息孤島問題較為普遍。對(duì)于日常的會(huì)計(jì)憑證錄入仍需要手工操作，跨業(yè)務(wù)、跨部門的數(shù)據(jù)采集時(shí)，財(cái)務(wù)人員需要投入大量時(shí)間去采集數(shù)據(jù)，并且常常因?yàn)閿?shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)口徑不一致，造成不同的數(shù)據(jù)分析結(jié)果，難以利用數(shù)據(jù)做出精準(zhǔn)判斷與決策。在“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)院的趨勢(shì)下，微信及支付寶等網(wǎng)絡(luò)結(jié)算方式逐漸取代原來的現(xiàn)金和銀聯(lián)卡的傳統(tǒng)結(jié)算方式，患者就診的效率得以提高，但對(duì)于財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)來說，對(duì)賬工作比傳統(tǒng)的結(jié)算方式投入時(shí)間更多，差異因素復(fù)雜，網(wǎng)絡(luò)結(jié)算風(fēng)險(xiǎn)存在不確定的因素，如何加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)結(jié)算的管理，都是一個(gè)很大的挑戰(zhàn)。再以個(gè)別醫(yī)院的預(yù)算管理系統(tǒng)為例，在材料采購(gòu)業(yè)務(wù)中，預(yù)算數(shù)據(jù)都是基于會(huì)計(jì)賬務(wù)生成數(shù)據(jù)后，才能形成預(yù)算執(zhí)行數(shù)據(jù)，預(yù)算管理只能局限于事后控制，難以通過業(yè)務(wù)系統(tǒng)，實(shí)時(shí)關(guān)聯(lián)預(yù)算系統(tǒng)進(jìn)行采購(gòu)業(yè)務(wù)的事前、事中干預(yù)。

4.醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)能力難以達(dá)到管理會(huì)計(jì)要求

在醫(yī)院財(cái)務(wù)人員的績(jī)效考核激勵(lì)不足的情況下，財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)人員普遍只會(huì)按時(shí)完成工作任務(wù)，較少主動(dòng)思考會(huì)計(jì)業(yè)務(wù)與管理的關(guān)聯(lián)關(guān)系，即便從數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)背后的管理問題，但也難以積極作出準(zhǔn)確決策與判斷。我國(guó)管理會(huì)計(jì)知識(shí)是在1979年引進(jìn)，對(duì)于70后、80后會(huì)計(jì)人員來說，管理會(huì)計(jì)理論知識(shí)不足，經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)事項(xiàng)多以管理經(jīng)驗(yàn)做出決策與判斷，較少利用科學(xué)的管理工具輔助管理。而90后會(huì)計(jì)人員，雖然得到系統(tǒng)化的管理會(huì)計(jì)知識(shí)學(xué)習(xí)，但缺少理論與實(shí)際相結(jié)合的經(jīng)驗(yàn)，最后各種因素造成醫(yī)院財(cái)務(wù)團(tuán)隊(duì)管理能力難以發(fā)揮應(yīng)有的水平。

三、公立醫(yī)院財(cái)務(wù)工作的管理建議及對(duì)策

1.制定基于政府會(huì)計(jì)制度下的醫(yī)院管理會(huì)計(jì)業(yè)務(wù)指引

2019年所有公立醫(yī)院依據(jù)財(cái)政部的要求，實(shí)行政府會(huì)計(jì)制度。公立醫(yī)院應(yīng)該以《政府會(huì)計(jì)制度》《管理會(huì)計(jì)基本指引》為基礎(chǔ)，結(jié)合醫(yī)院的會(huì)計(jì)業(yè)務(wù)，通過社會(huì)各醫(yī)院財(cái)務(wù)專業(yè)學(xué)術(shù)委員會(huì)討論，向財(cái)政部提供編制醫(yī)院管理會(huì)計(jì)業(yè)務(wù)指引。同時(shí)，由于部分醫(yī)院為大學(xué)附屬醫(yī)院，醫(yī)院可聯(lián)合科研院校，采用理論與實(shí)踐相結(jié)合的方式對(duì)管理會(huì)計(jì)在醫(yī)療領(lǐng)域的應(yīng)用做進(jìn)一步的研究。

2.明確管理崗位職責(zé)，調(diào)整財(cái)務(wù)崗位架構(gòu)

有條件的醫(yī)院，應(yīng)該是每一崗位都相應(yīng)設(shè)置管理會(huì)計(jì)職能，但由于目前醫(yī)院管理會(huì)計(jì)工作僅是起步階段，管理型會(huì)計(jì)人才不足。可根據(jù)財(cái)務(wù)工作內(nèi)容和崗位特點(diǎn)，設(shè)置相應(yīng)的管理會(huì)計(jì)崗位。以財(cái)務(wù)部門17種崗位職能，設(shè)置3名管理會(huì)計(jì)（圖1），月末根據(jù)管理職能分工，編制管理報(bào)告，上報(bào)財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)人，財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)人經(jīng)審核調(diào)整后，編制管理建議，最終上報(bào)至醫(yī)院總會(huì)計(jì)師，由總會(huì)計(jì)師向醫(yī)院班子成員提供營(yíng)運(yùn)預(yù)測(cè)、項(xiàng)目決策依據(jù)。

3.提高業(yè)財(cái)融合信息化建設(shè)

醫(yī)院信息系統(tǒng)業(yè)財(cái)融合的首要任務(wù)，便是解決業(yè)務(wù)系統(tǒng)的信息孤島問題。財(cái)務(wù)信息化建設(shè)，不應(yīng)局限于財(cái)務(wù)工作人員，還要邀請(qǐng)業(yè)務(wù)流程涉及的相關(guān)醫(yī)護(hù)人員、信息人員三方共同參與，財(cái)務(wù)管理應(yīng)該通過信息化建設(shè)，將成本控制和預(yù)算控制關(guān)口前移，利用信息化數(shù)據(jù)建立全面預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)依據(jù)。同時(shí)，醫(yī)院應(yīng)該建立集中式信息化平臺(tái)，根據(jù)國(guó)家有關(guān)文件的要求，規(guī)范統(tǒng)一管理應(yīng)用數(shù)據(jù)口徑。最后，各醫(yī)院要保證足夠的信息化建設(shè)的投入，按照廣東省高水平醫(yī)院建設(shè)的要求，年信息化投入至少達(dá)到醫(yī)院年總收入的1%。

4.建立“外部引才，內(nèi)部育才”的管理型人才發(fā)展模式

通過“外引內(nèi)培”，是快速提高整個(gè)財(cái)務(wù)管理團(tuán)隊(duì)能力的方式之一。在引進(jìn)人才方面，職業(yè)經(jīng)理人是首選之一。職業(yè)經(jīng)理人是接受過管理專業(yè)系統(tǒng)化培訓(xùn)的專業(yè)人員，具有創(chuàng)新和專業(yè)管理能力，而且部分職業(yè)經(jīng)理人有豐富的財(cái)務(wù)管理經(jīng)驗(yàn)，有利于管理會(huì)計(jì)職能的有效發(fā)揮，引導(dǎo)醫(yī)院會(huì)計(jì)由“算”變“管”的工作思維模式轉(zhuǎn)變。內(nèi)部培養(yǎng)人才方面，應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)部培訓(xùn)及繼續(xù)教育。如，出納結(jié)算崗位應(yīng)加強(qiáng)對(duì)業(yè)務(wù)技能、服務(wù)態(tài)度、內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)方面的培訓(xùn);而會(huì)計(jì)核算崗位應(yīng)加強(qiáng)對(duì)會(huì)計(jì)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理、經(jīng)營(yíng)分析管理、成本控制管理;總會(huì)計(jì)師和財(cái)務(wù)處（科）長(zhǎng)培訓(xùn)則應(yīng)提高衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)理論與實(shí)踐、國(guó)家對(duì)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理方向、醫(yī)院業(yè)務(wù)財(cái)務(wù)一體化規(guī)劃及運(yùn)營(yíng)管理等方面內(nèi)容。

綜上所述，醫(yī)院要進(jìn)一步發(fā)展管理會(huì)計(jì)，需要從外部環(huán)境和內(nèi)部架構(gòu)流程著手，信息化和管理人才隊(duì)伍建設(shè)都是必不可少的措施，但這僅僅是實(shí)現(xiàn)管理會(huì)計(jì)的基本條件，當(dāng)前提條件實(shí)現(xiàn)之后，管理會(huì)計(jì)還要面臨在大數(shù)據(jù)環(huán)境下，如何選擇有效數(shù)據(jù)信息，對(duì)有效數(shù)據(jù)信息加以分析與應(yīng)用，如何轉(zhuǎn)換為運(yùn)營(yíng)決策信息依據(jù)，利用自動(dòng)化新科技降低成本等財(cái)務(wù)人工智能都是需要進(jìn)一步研究與探索。

四、結(jié)語(yǔ)

十九大報(bào)告中提出健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。管理會(huì)計(jì)作為財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)領(lǐng)域的重要分支，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)及時(shí)建立管理會(huì)計(jì)體系，發(fā)揮管理效能促發(fā)展，提高醫(yī)院整體管理水平，才能更好地服務(wù)社會(huì)。順應(yīng)醫(yī)改的大趨勢(shì)，管理會(huì)計(jì)是醫(yī)院財(cái)務(wù)精細(xì)化管理的先行者，作為醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的主要參與者和實(shí)施者，在國(guó)家積極推進(jìn)管理會(huì)計(jì)工作的環(huán)境下，落實(shí)醫(yī)院管理會(huì)計(jì)職能，促進(jìn)公立醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)轉(zhuǎn)型升級(jí)的重要手段。建議財(cái)政部門制定醫(yī)院管理會(huì)計(jì)業(yè)務(wù)指引，引導(dǎo)醫(yī)院管理會(huì)計(jì)實(shí)踐;醫(yī)院管理者應(yīng)該建立科學(xué)的管理會(huì)計(jì)架構(gòu)，落實(shí)管理職能;財(cái)務(wù)人員要及時(shí)提高業(yè)務(wù)能力和管理水平。在三方有機(jī)結(jié)合下，才能在數(shù)字時(shí)代的環(huán)境中，發(fā)揮管理會(huì)計(jì)作用。

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（責(zé)任編輯：劉海琳）