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    脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的中醫(yī)康復(fù)研究進(jìn)展*

    2021-03-28 15:31:00李斯錦李彥杰秦合偉金小琴
    中國(guó)中醫(yī)急癥 2021年10期
    關(guān)鍵詞:電針脊髓膀胱

    李斯錦 李彥杰 秦合偉 金小琴

    (1.河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州 450046;2.河南省中醫(yī)院,河南 鄭州 450002)

    神經(jīng)源性膀胱(NB)是由各種疾病引起的神經(jīng)系統(tǒng)損傷從而導(dǎo)致的泌尿功能紊亂,常以尿頻、尿急、尿失禁或排尿困難等儲(chǔ)尿或排尿功能異常為主要臨床表現(xiàn)[1]。脊髓損傷(SCI)是脊髓結(jié)構(gòu)或功能的完全或不完全受損,造成損傷平面以下肢體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)或自主神經(jīng)功能的障礙,是導(dǎo)致NB的臨床最常見(jiàn)疾病之一[2]。SCI后NB還往往伴有泌尿系統(tǒng)多種疾病,甚至發(fā)展為尿毒癥,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。因此,改善膀胱功能是治療SCI的關(guān)鍵所在[3]。中醫(yī)康復(fù)是在中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導(dǎo)下,以整體觀(guān)、辨證論治為原則的傳統(tǒng)康復(fù)療法,對(duì)SCI后NB的治療有著明顯的優(yōu)勢(shì)。本文歸納了本病近年來(lái)的病因病機(jī)研究及常見(jiàn)的中醫(yī)康復(fù)療法,旨在充分挖掘中醫(yī)康復(fù)特色,為進(jìn)一步完善對(duì)該病的臨床治療提供參考。

    1 中西醫(yī)病機(jī)研究

    1.1 西醫(yī)病理機(jī)制

    現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為脊髓受到創(chuàng)傷發(fā)生離斷,高級(jí)中樞失去對(duì)損傷平面以下控制,造成的遲緩性癱瘓稱(chēng)為脊髓休克。脊髓休克一般持續(xù)2~4周[4]。脊髓休克會(huì)造成神經(jīng)中斷,副交感神經(jīng)減弱,合并上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷,導(dǎo)致排尿反射消失。尿動(dòng)力學(xué)改變導(dǎo)致膀胱無(wú)規(guī)律收縮引起膀胱順應(yīng)性下降,造成尿潴留[5]。正常的排尿是逼尿肌與尿道括約肌相互協(xié)調(diào)的結(jié)果,二者均受脊髓的支配,SCI導(dǎo)致的逼尿肌無(wú)力、反射亢進(jìn)或不自主收縮可破壞逼尿肌與括約肌之間的協(xié)調(diào)平衡,引起尿潴留或尿失禁。因此,逼尿肌的功能狀態(tài)與膀胱的功能是否正常密切相關(guān)。而逼尿肌的功能狀態(tài)又和ICC的狀態(tài)有關(guān),ICC是類(lèi)似于胃腸道的起搏細(xì)胞,是一種具有自發(fā)性興奮性的細(xì)胞,可調(diào)節(jié)逼尿肌的自發(fā)性收縮。張永革等[6]建立SCI模型,提示SCI后膀胱興奮性改變可能與膀胱ICC細(xì)胞的興奮性變化有關(guān)。Feng等[7]發(fā)現(xiàn)ICC的增殖與逼尿肌的功能狀態(tài)呈正相關(guān)。

    西醫(yī)治療SCI后NB的方法主要有膀胱功能訓(xùn)練、間歇導(dǎo)尿、物理因子治療、藥物或手術(shù)等,目前尚無(wú)一種理想的治療方式和藥物可促進(jìn)脊髓神經(jīng)再生或使NB功能完全恢復(fù)正常。

    1.2 中醫(yī)病因病機(jī)

    SCI后NB在中醫(yī)學(xué)屬于“癃閉”“遺溺”范疇,病變部位在膀胱,也與腎臟、三焦有關(guān),與肺、肝等協(xié)調(diào)有關(guān)?!端貑?wèn)·靈蘭秘典論篇》記載“膀胱者,州都之官,津液藏焉,氣化則能出矣”,又《素問(wèn)·宣明五氣論篇》提及“膀胱不利為癃,不約為遺溺”,正常水液代謝中,尿液的排出有賴(lài)于膀胱氣化作用,膀胱氣化失調(diào)是本病的關(guān)鍵[8]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為脊髓損傷日久,督脈受損,經(jīng)脈瘀堵,氣血不暢,臟腑功能失調(diào),導(dǎo)致膀胱氣化失司,引起排尿功能障礙。以腎精虧虛、瘀血阻滯為病機(jī),對(duì)NB的治療主要是以行氣利水、化瘀通絡(luò)及溫補(bǔ)腎臟為原則[9]。中醫(yī)對(duì)本病的治療有著悠久的歷史和獨(dú)特的優(yōu)勢(shì),最早唐代孫思邈《備急千金要方》中載有“蔥管導(dǎo)尿”的方法用于治療尿閉患者。中醫(yī)傳統(tǒng)治療因其療效確切,特色突出,近年來(lái)已廣泛在臨床中應(yīng)用,如針刺、艾灸、推拿等康復(fù)治療可通過(guò)刺激膀胱尿道的中樞神經(jīng)或周?chē)窠?jīng)產(chǎn)生興奮性和抑制性突觸電流,進(jìn)而雙向調(diào)節(jié)支配膀胱的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)電活動(dòng),興奮尿道平滑肌。進(jìn)而實(shí)現(xiàn)膀胱正常儲(chǔ)尿和排尿功能,對(duì)尿潴留具有一定的康復(fù)治療作用[10]。

    2 中醫(yī)康復(fù)治療

    2.1 針灸療法

    針灸療法是中醫(yī)康復(fù)的特色療法之一。《針灸大成》中就有記載“次髎主小便赤淋”“中髎、下髎主小便不利”。在中醫(yī)康復(fù)學(xué)中,針灸不僅應(yīng)用于SCI后肢體功能障礙,在SCI后NB中應(yīng)用也較為廣泛。臨床上根據(jù)患者情況,進(jìn)行對(duì)癥選穴,旨在疏經(jīng)通絡(luò)、調(diào)和陰陽(yáng)、扶正祛邪。萬(wàn)登峰等[11]進(jìn)行的關(guān)于針灸治療SCI后NB有效性的Meta分析的研究中指出針灸治療NB療效確切。在臨床上針灸治療SCI后NB主要為分為常規(guī)針刺療法、特殊針刺療法、灸法以及聯(lián)合針灸療法,對(duì)于如何選用合適的方法進(jìn)行針對(duì)性治療闡述如下。

    2.1.1 常規(guī)針刺療法 對(duì)于常規(guī)針刺療法,相關(guān)基礎(chǔ)研究證實(shí)了針刺可通過(guò)調(diào)節(jié)細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)途徑或反射性調(diào)節(jié)脊髓相應(yīng)神經(jīng)細(xì)胞,而發(fā)揮促進(jìn)SCI再生修復(fù)的效應(yīng),進(jìn)而促進(jìn)血液循環(huán),減輕水腫,改善膀胱功能[12]。針刺治療SCI后NB的療效又具有穴位特異性[13]。臨床常用的取穴原則以“經(jīng)之所過(guò),主治所及”的“循經(jīng)取穴”,以“辨病取穴”為主,配合“局部取穴”“表里配穴”“俞募配穴”以及“遠(yuǎn)部取穴”等。目前臨床上治療本病常選擇督脈及足太陽(yáng)膀胱經(jīng)上穴位,再配以任脈和足少陰腎經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)上的穴位。臨床研究中治療本病的選穴不盡相同,最常用的主穴有:八髎、中極、腎俞、膀胱俞;常用配穴為:氣海、關(guān)元、三陰交、足三里等。曹勇等[14]針刺八髎穴通過(guò)刺激神經(jīng)根促進(jìn)SCI后NB患者膀胱內(nèi)括約肌和逼尿肌形成節(jié)律性收縮運(yùn)動(dòng),改善尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo),從而減少了膀胱殘余尿量并提升了最大尿流率。喬碩等[15]研究發(fā)現(xiàn)針刺雙側(cè)(膀胱俞、三焦俞、次髎、三陰交、陰陵泉、中極、歸來(lái)穴)等相比單純常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療SCI后NB效果要好,可明顯改善患者尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。李紅霞等[16]配合俞募配穴針刺法治療SCI后NB患者,在減少患者殘余尿量等臨床療效方面優(yōu)于單純使用康復(fù)護(hù)理。徐秀梅等[17]采用矩陣取穴結(jié)合“三陰穴”針灸治療SCI后NB患者與單純康復(fù)訓(xùn)練相比療效顯著。另有一些研究表明早期介入針灸治療有利于膀胱功能的恢復(fù),但是具體介入的時(shí)間未達(dá)成一致。程瑞動(dòng)等[18]研究表明拔出導(dǎo)尿管后1周就開(kāi)始針刺,相比拔管后先行間歇導(dǎo)尿再針刺對(duì)改善患者的盆底肌肌力及排尿功能更明顯;而秦江等[19]發(fā)現(xiàn)拔管前1周開(kāi)始介入針刺較拔管后再行針刺治療,更有利于促進(jìn)SCI后NB患者建立平衡性膀胱。

    2.1.2 特殊針刺療法 SCI后NB的特殊針刺療法主要有電針、芒針透刺、火針等。其中電針是臨床應(yīng)用最廣、研究最多的,尤其是電針聯(lián)合其他康復(fù)療法等治療SCI后NB效果較滿(mǎn)意,主要有電針聯(lián)合中藥治療[20]、電針結(jié)合膀胱訓(xùn)練[21]、電針結(jié)合肌電生物反饋[22]、電針配合溫針灸[23]、電針聯(lián)合推拿[24]等。電針具有電刺激和針刺的雙重刺激作用,對(duì)局部穴位的低頻電刺激物和物理刺激能夠減少神經(jīng)細(xì)胞凋亡,促進(jìn)SCI后神經(jīng)功能的修復(fù)等[25]。芒針透刺是指采用長(zhǎng)針進(jìn)行透刺的療法,具有刺激強(qiáng)、傳導(dǎo)快、透穴深等優(yōu)點(diǎn)。早在《靈樞·癲狂》篇指出“內(nèi)閉不得溲,刺足少陰、太陽(yáng)與骶上以長(zhǎng)針”。這里的長(zhǎng)針就是指芒針透刺。研究表明芒針透刺有利于大腦皮質(zhì)功能的重建和脊髓的修復(fù),還能刺激膀胱等部位周?chē)窠?jīng)來(lái)輔助排尿,從而恢復(fù)中樞對(duì)膀胱的控制和調(diào)節(jié)作用[26]。張燦等[27-28]觀(guān)察針刺秩邊、水道穴比較芒針與毫針治療SCI后尿潴留的臨床療效,發(fā)現(xiàn)芒針在膀胱容量、最大尿流速、膀胱壓力的改善,以及排尿狀況、尿路感染和尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)方面的改善優(yōu)于毫針針刺,且安全性高,更能提高SCI后尿潴留患者生活質(zhì)量?;疳槥閭鹘y(tǒng)針灸療法的一種,也常用于本病的治療,相關(guān)基礎(chǔ)研究表明火針不僅具有抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡作用,還可促進(jìn)SCI模型大鼠神經(jīng)干細(xì)胞增殖,從而促進(jìn)SCI后神經(jīng)功能恢復(fù),改善膀胱功能[29]。

    2.1.3 灸法 灸法具有溫經(jīng)通絡(luò)、行氣活血、協(xié)調(diào)臟腑陰陽(yáng)之功效,自古以來(lái)被廣泛用于多種疾病?!鹅`樞》曰“陷下則灸之”,《醫(yī)學(xué)入門(mén)》云“凡病藥之不及……必須灸之”,說(shuō)明灸法可補(bǔ)充其他中醫(yī)療法的不足,具有獨(dú)特療效。在SCI后NB患者的治療中常用的灸法有重灸、艾灸、臍灸、溫灸器灸、溫針灸、隔物灸等,還有現(xiàn)代創(chuàng)新灸法熱敏灸,以及一些特殊灸法如:隨壯年灸、益元灸等,常常單獨(dú)或聯(lián)合其他療法使用[30]。如廖成文等[31]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)熱敏灸治療SCI神經(jīng)源尿失禁,可明顯改善SCI患者的排尿障礙;劉承梅等[32]通過(guò)臨床觀(guān)察發(fā)現(xiàn)益元灸能夠改善不完全性SCI患者的膀胱容量及殘余尿量,減少并發(fā)癥,進(jìn)而促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)。也有學(xué)者認(rèn)為通過(guò)膀胱功能訓(xùn)練配合臍灸治療SCI后NB,能明顯縮短患者反射性排尿的時(shí)間[33]。

    2.1.4 聯(lián)合針灸療法 聯(lián)合針灸療法是針灸與其他中醫(yī)康復(fù)療法或現(xiàn)代康復(fù)方法相結(jié)合的一種治療方法。SCI后NB的發(fā)生往往伴有多種并發(fā)癥,在治療過(guò)程中通常對(duì)患者采用綜合治療,諸多研究中也少見(jiàn)只用單一針刺或單一艾灸療法,多數(shù)研究都采用了聯(lián)合針灸療法作為治療措施。常見(jiàn)的有低頻電刺激聯(lián)合針灸、膀胱功能訓(xùn)練聯(lián)合針灸、中藥聯(lián)合針灸、穴位推拿聯(lián)合針灸等。在物理治療基礎(chǔ)上聯(lián)合針灸應(yīng)用,將現(xiàn)代康復(fù)與中醫(yī)傳統(tǒng)康復(fù)結(jié)合應(yīng)用,相輔相成,提高了臨床療效。

    2.2 中藥治療

    2.2.1 中藥內(nèi)服 在中醫(yī)理論指導(dǎo)下通過(guò)辨證開(kāi)具對(duì)癥的方藥煎服或中成藥內(nèi)服,是中醫(yī)治療SCI后NB的一種重要有效途徑。醫(yī)圣張仲景在《金匱要略》中記載“氣機(jī)不利的五苓散、豬苓湯、蒲灰散或滑石白魚(yú)散、茯苓戒鹽湯等經(jīng)典方劑至今仍應(yīng)用于不同原因引起的小便不利。清代《謝映廬醫(yī)案·癃閉門(mén)》中也詳細(xì)論述了小便不利的辨證論治。冼冬煉等[34]認(rèn)為采用內(nèi)服復(fù)元活血湯加減配合電針治療SCI患者能顯著改善膀胱功能,并且還能明顯減少日漏尿次數(shù)、尿失禁量和殘余尿量。趙晶等[35]通過(guò)臨床觀(guān)察認(rèn)為在康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上再予以補(bǔ)腎健髓湯口服治療SCI后NB,可明顯恢復(fù)膀胱功能。元小紅[36]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)電針結(jié)合濟(jì)生腎氣丸治療能夠通過(guò)提高SCI后NB大鼠脊髓組織中神經(jīng)生長(zhǎng)因子NGF及其受體TrkA表達(dá),同時(shí)降低大鼠神經(jīng)根組織中神經(jīng)生長(zhǎng)因子NGF和其受體TrkA的表達(dá),進(jìn)而改善SCI后NB大鼠的腎功能、膀胱組織病理學(xué)改變及膀胱容量,有利于膀胱功能恢復(fù)。李正飛等[37]通過(guò)臨床實(shí)驗(yàn),認(rèn)為八正散配合推拿手法治療脊髓損傷后尿潴留能上調(diào)SP和CGRP水平,改善膀胱排尿反射的感覺(jué)傳入,達(dá)到治療作用。

    2.2.2 中藥外用 中藥外用的方法有穴位貼敷、中藥燙熨(塌漬)、中藥熏蒸等,臨床應(yīng)用安全有效,可以減少藥物的毒副作用及對(duì)胃腸道的刺激,而且其局部溫?zé)嶙饔靡部蛇_(dá)到溫經(jīng)通絡(luò)、調(diào)節(jié)膀胱功能的作用,但是也有不如內(nèi)服藥物吸收及生物利用率高等局限性,臨床上常配合其他中醫(yī)康復(fù)療法使用。夏文元等[38]發(fā)現(xiàn)中藥五子散封包下腹部燙熨配合次髎穴低頻電刺激對(duì)SCI后NB患者自主排尿功能的及生活質(zhì)量均得到提高。周思薇等[39]用桂枝、附片、蒼術(shù)、烏藥、干姜等藥打粉,做成藥膏外敷,通能明顯改善患者尿潴留,同時(shí)也能降低尿路感染率。人中樞神經(jīng)損傷后逼尿肌反射亢進(jìn),膀胱中多種肽能神經(jīng)遞質(zhì)SP、CGRP等顯著降低。

    2.3 推拿療法

    推拿療法為中醫(yī)康復(fù)常用手法,具有操作簡(jiǎn)單、安全有效、無(wú)明顯副作用等特點(diǎn)。推拿手法種類(lèi)較多,治療SCI后NB患者一般采用掌摩法或揉法作用局部產(chǎn)生熱感,或者點(diǎn)按中極、氣海局部刺激,達(dá)到行氣活血、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)臟腑功能的作用[40]。推拿療法常配合其他療法聯(lián)合治療SCI后NB。莊任[41]在膀胱訓(xùn)練及間歇導(dǎo)尿的基礎(chǔ)上對(duì)確診為脊髓損傷性癃閉的患者進(jìn)行穴位按摩,選用中極、石門(mén)、膀胱俞、三陰交、足三里、關(guān)元、氣海,結(jié)果較常規(guī)治療組能顯著改善膀胱功能,提高膀胱容量,同時(shí)明顯減少殘余尿量以及縮短恢復(fù)自主排尿時(shí)間。邊靜等[42]通過(guò)對(duì)184例SCI后NB患者的研究發(fā)現(xiàn),在常規(guī)導(dǎo)尿和膀胱功能訓(xùn)練的基礎(chǔ)上加推拿和電針治療可顯著減少膀胱殘余尿量。

    3 討論與展望

    近年來(lái)中醫(yī)康復(fù)治療SCI后NB的方法較多,但無(wú)論是單一中醫(yī)康復(fù)療法結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)技術(shù),還是多種中醫(yī)康復(fù)療法相配合并結(jié)合現(xiàn)代技術(shù),其都是有效的,相比長(zhǎng)期服用西藥治療NB患者出現(xiàn)耐藥性以及肝腎功能損害等,以及留置尿管引起的泌尿系感染等不良反應(yīng),中醫(yī)康復(fù)療法治療SCI后NB尿潴留具有顯著的療效和優(yōu)勢(shì)。針灸療法等已在臨床上廣泛運(yùn)用,一些特殊針?lè)ɑ谄涓髯元?dú)特的理論,為SCI后NB的治療做出了貢獻(xiàn),也為臨床診療提供了新思路;中藥內(nèi)服、外用及穴位推拿療法等也都在臨床應(yīng)用中取得了較滿(mǎn)意的療效。但仍存在一些問(wèn)題,比如穴位選擇不一,中藥組成多樣化,且聯(lián)合應(yīng)用的方法種類(lèi)太多,缺乏高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),尚未形成完善的、規(guī)范的中醫(yī)康復(fù)治療體系等,這也限制了中醫(yī)康復(fù)療法的推廣應(yīng)用和未來(lái)發(fā)展。下一步的研究需要通過(guò)大樣本、大數(shù)據(jù)、循證醫(yī)學(xué)的證據(jù),以及利用SCI后NB動(dòng)物疾病模型等,充分挖掘驗(yàn)證中醫(yī)康復(fù)療法,為SCI后NB患者的康復(fù)制定出科學(xué)、規(guī)范、安全、可操作性強(qiáng)的綜合治療方案,并將其推廣與應(yīng)用。

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