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    在中醫(yī)規(guī)范化急救四項(xiàng)操作培訓(xùn)中應(yīng)用“改良的佩頓四步法”的效果分析*

    2021-11-08 02:24:52賴成志曾瑞峰閆春江譚展鵬李國煒曾桂珍
    中國中醫(yī)急癥 2021年10期
    關(guān)鍵詞:考核技能培訓(xùn)

    賴 芳 賴成志 曾瑞峰,2△ 閆春江 譚展鵬 李國煒 曾桂珍 張 偉 李 俊,2

    (1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,廣東省中醫(yī)院,廣東 廣州 510120;2.廣東省中醫(yī)急癥研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,廣東 廣州 510120)

    急診科是處置急危重癥患者前沿陣地,有效的處理可降低此類患者的傷殘率及死亡率[1]。因此,所有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師(以下簡稱規(guī)培生)都必須要掌握止血包扎術(shù)、心肺復(fù)蘇術(shù)(CPR)、除顫術(shù)等基本技術(shù)[2]。目前在規(guī)培中廣泛應(yīng)用了模擬技能培訓(xùn)教學(xué)法,因其具有低風(fēng)險(xiǎn)且高效的特點(diǎn)得到臨床教學(xué)的重視。研究表明,目前規(guī)培生在技能培訓(xùn)的參與度仍不高,仍停留在理論教學(xué)層面[3],而國內(nèi)的急救技術(shù)的整體水平也不甚理想[4]。因此,本研究通過運(yùn)用“改良的佩頓四步法”[5]的培訓(xùn)模式對急診輪科的規(guī)培生培訓(xùn),觀察能否提高培訓(xùn)質(zhì)量,以期改變目前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中急救技能培訓(xùn)的現(xiàn)狀?,F(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 本次研究為前瞻性的隊(duì)列研究,分為改良的佩頓四步法組(以下簡稱四步法組)及傳統(tǒng)教學(xué)組。選擇于2018年4月至2019年3月期間在廣東省中醫(yī)院急診科輪科的規(guī)培生,并參加了急診輪科后的季度技能考核(止血包扎術(shù)、雙人CPR、除顫術(shù)、洗胃術(shù)、針刺急救術(shù)操作至少其中1項(xiàng))的規(guī)培生94人。因規(guī)培生能自主選擇季度考試的項(xiàng)目以及時(shí)間,故此時(shí)期急診輪科的規(guī)培生并未參加全部5項(xiàng)考核。按培訓(xùn)模式作為自然分組,選取在同時(shí)期考核的未曾在急診科輪科在規(guī)培生的217人中,根據(jù)年齡、性別、年資、考核項(xiàng)目、入學(xué)成績,進(jìn)行1∶1傾向性評分匹配(PSM),最后篩選出94人作為對照組。兩組在以上項(xiàng)目的對比上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。所有的規(guī)培人員均參與了入學(xué)前的CPR考核,均達(dá)到合格標(biāo)準(zhǔn),優(yōu)良率無異質(zhì)性(P>0.05)。見表1。

    表1 兩組一般資料比較(n)

    1.2 培訓(xùn)內(nèi)容 參考CPR及創(chuàng)傷處置指南[6-7]、廣州市急救醫(yī)療指揮中心(廣州市120)培訓(xùn)資料及其他國內(nèi)高等院校教材[8-9],內(nèi)容包含雙人CPR、除顫術(shù)、外傷止血包扎術(shù)、洗胃術(shù)、針刺急救術(shù)操作。

    1.3 培訓(xùn)模式 四步法組培訓(xùn)模式是由教研室團(tuán)隊(duì)參考佩頓四步法為基礎(chǔ),結(jié)合中醫(yī)規(guī)培生的學(xué)情進(jìn)行相應(yīng)的改良[10],入科培訓(xùn)內(nèi)容為上述急救技能,每項(xiàng)內(nèi)容每周1次,學(xué)員6~8人,教師1人。傳統(tǒng)教學(xué)組的規(guī)培生,并未在急診科輪科,技能培訓(xùn)由醫(yī)院統(tǒng)籌安排,自行安排時(shí)間參加,老師在講解技能后,規(guī)培生在老師指導(dǎo)下自由練習(xí),時(shí)間為1~2個課時(shí)。所有課程均由本教研室團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)及格并具有相應(yīng)資質(zhì)的培訓(xùn)導(dǎo)師擔(dān)任。

    1.4 考核評估 季度考核是針對規(guī)培生對各項(xiàng)技能掌握程度的重要評測,使用客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(OSCE)模式進(jìn)行單項(xiàng)技能評估[11]。如CPR考核評估,考核前準(zhǔn)備好模型與設(shè)備,向考生提供一個心臟驟停病例的模擬背景,考生在此背景下行CPR術(shù),考官進(jìn)行考核評估。對于OSCE,教研室團(tuán)隊(duì)參考文獻(xiàn)指導(dǎo)的方法[12],獨(dú)立設(shè)計(jì)了基于改良核查表的評分標(biāo)準(zhǔn)。對于特殊的內(nèi)容,如CPR的按壓效果(%)、通氣效果(%)、胸外按壓比例(%)[10],實(shí)施除顫術(shù)過程中胸外按壓暫停時(shí)長(超過10 s不得分,記錄時(shí)長),止血包扎術(shù)中的包扎質(zhì)量(滿分10分)以及總時(shí)間(超過360 s不得分,記錄總時(shí)長),則設(shè)置了客觀的評價(jià)體系。考核全程進(jìn)行視頻音頻錄像,考官由2位中級職稱以上的急診科醫(yī)生組成,分別依據(jù)評分標(biāo)準(zhǔn)對考生的表現(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立評估。兩位考官評分的平均值作為考生的最終成績,如2位考官的評分相差超過低分者的10%,則由第三位考官在不知情的情況下通過視頻錄像進(jìn)行二次打分,取接近的2個評分的均值。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以(±s)表示。兩組之間均數(shù),屬于正態(tài)分布比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),檢驗(yàn)水平α=0.05。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組規(guī)培生考核急救技能的考核成績比較 見表2。四步法組學(xué)員在除顫術(shù)、洗胃術(shù)及針刺急救術(shù)操作的成績明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)組(P<0.05)。

    表2 兩組規(guī)培生考核急救技能的考核成績比較(分,±s)

    表2 兩組規(guī)培生考核急救技能的考核成績比較(分,±s)

    注:與傳統(tǒng)教學(xué)組比較,△P<0.05。下同。

    組 別四步法組傳統(tǒng)教學(xué)組雙人CPR n 58 58得分75.47±14.79 75.47±14.20除顫術(shù)n 39 39得分88.82±5.24△81.77±7.85止血包扎術(shù)n 78 78得分80.32±8.42 78.40±10.19洗胃術(shù)n 55 55得分90.06±5.61△85.32±10.28針刺急救術(shù)操作n 94 94得分87.17±8.97△83.43±10.36

    2.2 兩組客觀評價(jià)指標(biāo)比較 見表3。兩組在雙人CPR的按壓效果、通氣效果、胸外按壓比例方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但是在通氣效果及胸外按壓比例對比上顯示四步法組有一定的優(yōu)勢。止血包扎術(shù)總用時(shí),四步法組較傳統(tǒng)教學(xué)組更短(P<0.05)。

    表3 兩組客觀評價(jià)指標(biāo)比較(±s)

    表3 兩組客觀評價(jià)指標(biāo)比較(±s)

    組別四步法組傳統(tǒng)教學(xué)組雙人CPR(%)n 58 58按壓效果59.97±21.89 52.62±10.30通氣效果70.67±22.30 62.62±21.73胸外按壓比例65.48±20.97 63.12±65.46除顫術(shù)n 39 39胸外按壓暫停時(shí)間(s)10.77±3.19 11.54±4.05止血包扎術(shù)n 78 78包扎質(zhì)量(分)6.10±2.53 6.46±2.38總用時(shí)(s)356.12±66.04△382.53±59.31

    3 討 論

    佩頓四步教學(xué)法是沃克和佩頓在外科技能和留置外周靜脈的教學(xué)中創(chuàng)立的,其教學(xué)模式是一對一的,后續(xù)的醫(yī)學(xué)教育學(xué)者在此基礎(chǔ)上根據(jù)臨床教育需求,逐漸將其應(yīng)用于小班制的技能培訓(xùn)并推廣于其他技能教學(xué)[13-14]。研究證明,在模擬教學(xué)中會更加注重使用這種教學(xué)方法以調(diào)動學(xué)員的積極性[15]。“改良的佩頓四步法”的基礎(chǔ)是參考模擬教學(xué)“佩頓四步法”的核心步驟——“示范—講解—理解—反饋”[5],再根據(jù)小規(guī)模的模擬技能培訓(xùn)的特點(diǎn)改良而成。兩組共188名規(guī)培生均使用統(tǒng)一的OSCE考核模式評估其急救技能的表現(xiàn)。結(jié)果顯示通過“改良的佩頓四步法”培訓(xùn)的規(guī)培生,在洗胃術(shù)、除顫術(shù)及針刺急救術(shù)操作的考核得分明顯優(yōu)于采用常規(guī)教學(xué)的規(guī)培生。佩頓四步教學(xué)法中的“反饋”被認(rèn)為是最關(guān)鍵有效的教學(xué)環(huán)節(jié)[16],原因是通過反復(fù)的自我反饋以及他人反饋,能讓學(xué)員加深對流程的記憶。而以上3種操作存在共同的特點(diǎn)——程序化操作、技術(shù)熟練程度要求不高。無論是洗胃術(shù)、除顫術(shù)還是針刺急救術(shù)操作,都是按流程一步一步做下來。以除顫術(shù)為例,第一步為打開除顫儀,調(diào)節(jié)除顫檔,第二步為監(jiān)測患者心率……這類操作要求更著重于流程,對技術(shù)的熟練度要求不高,或者經(jīng)過簡單的培訓(xùn)即可掌握。

    而CPR及止血包扎術(shù),除了需要掌握操作的流程外,更重要的強(qiáng)調(diào)動作的規(guī)范性及效果,即無法通過1~2次的培訓(xùn)可熟練掌握。佩頓四步教學(xué)法在復(fù)雜的技術(shù)教學(xué)效果上,如神經(jīng)系統(tǒng)查體、超聲探查,能獲得來自學(xué)員的好評,但是對于總體成績與傳統(tǒng)教學(xué)無明顯差異[17]。本團(tuán)隊(duì)為了增加研究的可信度,也采取了主客觀兩種評價(jià)體系。從客觀評價(jià)體系可以看出,“改良的佩頓四步法”僅僅在止血包扎術(shù)操作總時(shí)間上有提高,此外在CPR中的按壓效果及通氣效果看到具有提高的趨勢。這也反映了對于復(fù)雜的技能,“改良的佩頓四步法”的教學(xué)效果不明顯。原因可能是規(guī)培生在日常臨床工作沒有機(jī)會應(yīng)用他們學(xué)習(xí)到的這部分技能。重復(fù)的訓(xùn)練是解決技能衰退和知識遺忘的最可能方法[18]。因此,即使規(guī)培生在技能培訓(xùn)中掌握得再多,如果間隔的時(shí)間長了,就會出現(xiàn)技能的遺忘。

    據(jù)上所述,課堂教育的成功需要調(diào)動學(xué)員的積極性[19]?!案牧嫉呐孱D四步法”技能培訓(xùn)模式既具有“佩頓四步法”清晰的教學(xué)結(jié)構(gòu),又通過學(xué)員之間相互的“反饋”,增加了學(xué)員的主動參與的學(xué)習(xí)積極性。

    因此,對于洗胃術(shù)、除顫術(shù)、針刺急救術(shù)術(shù)等技術(shù)要求相對較低的流程性操作,學(xué)員通過反復(fù)的觀摩、相互的反饋,可以較快地提高該項(xiàng)技能的熟練程度;但對于復(fù)雜的技術(shù)操作如CPR、止血包扎術(shù)等,除了有規(guī)范的流程外,還包含了多種單項(xiàng)技能如球囊面罩通氣、胸外按壓、繃帶包扎、止血帶止血、三角巾固定等等。

    此類復(fù)雜技術(shù),除了需要通過改變教學(xué)模式幫助學(xué)員更好地掌握操作流程及調(diào)動學(xué)員積極性外,還需要額外的強(qiáng)化培訓(xùn)來提高技術(shù)的熟練程度。強(qiáng)化培訓(xùn)一般指在培訓(xùn)課程后,每間隔一段時(shí)間(一般不超過1月)進(jìn)行二次的簡短的培訓(xùn)[20]。本研究的客觀評價(jià)結(jié)果提示,僅改變教學(xué)方法而沒有提高訓(xùn)練次數(shù),對技術(shù)考核評價(jià)并未起到明顯的作用,但是“改良的佩頓四步法”在CPR中的按壓效果以及通氣效果仍能看到有提高的趨勢。

    雖然“改良的佩頓四步法”在急救技能培訓(xùn)中有一定的優(yōu)勢,但是與傳統(tǒng)教學(xué)模式對比,此模式也存在一定的缺陷:1)對老師的要求更高,備課需更充分,反饋需更耐心;2)小班制培訓(xùn),人力資源成本的增加;3)課程時(shí)間的不可控,因?yàn)樾枰獙W(xué)員之間的反饋,每個學(xué)員均需完成一次完整的操作流程,導(dǎo)致課堂時(shí)間可能延長。因此教學(xué)模式最終仍需根據(jù)教學(xué)目的、教學(xué)對象進(jìn)行調(diào)整[21]。

    本研究的結(jié)果提示,將“改良的佩頓四步法”應(yīng)用于中醫(yī)規(guī)培急救技能培訓(xùn)能顯著提高簡單流程性的操作技能培訓(xùn)效果;對于復(fù)雜的技能,除通過改變培訓(xùn)模式外,仍需通過強(qiáng)化練習(xí)而提高。此研究亦證明了“改良的佩頓四步法”是可行的培訓(xùn)模式,可有效提高學(xué)員技能熟練度。但是“改良的佩頓四步法”仍有一定的缺陷,下一步的研究應(yīng)在更為復(fù)雜的臨床技能培訓(xùn)中,結(jié)合其他教學(xué)模式,尋找解決問題的方法。

    (利益沖突:無。作者貢獻(xiàn)聲明,賴芳:文獻(xiàn)查閱、論文撰寫;賴成志:統(tǒng)計(jì)分析;曾瑞峰:提出研究命題、總體研究思路設(shè)計(jì);閆春江,譚展鵬,李國煒,曾桂珍,張偉:培訓(xùn)課程實(shí)施;李俊:論文撰寫指導(dǎo)。)

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