荷葉調(diào)脂疏肝湯聯(lián)合利拉魯肽對糖耐量異常合并非酒精性脂肪肝患者的臨床療效

殷建敏，王文川，李 鑫，岳亞光，郭 愷，李冠陽，張清格，李保義，安鳳霞（邢臺市人民醫(yī)院肝病科，河北 邢臺 054000）

非酒精性脂肪肝是指肝臟因脂肪堆積而出現(xiàn)的一種病理狀態(tài)，隨著病程發(fā)展最終成為慢性肝功能衰竭或肝細(xì)胞癌，近年來在我國其發(fā)病率和檢出率逐漸升高［1］，可能與人們飲食結(jié)構(gòu)和生活習(xí)慣改變密切相關(guān)，也會導(dǎo)致糖尿病、胰島素抵抗、肥胖等代謝疾病的發(fā)生。引起非酒精性脂肪肝的最常見病因是血糖異常，流行病學(xué)資料［2］顯示一般成年人群患病率約為17%，而糖耐量異常患者中約30%以上發(fā)病。肝臟是合成糖原和滅活胰島素的主要場所，對調(diào)節(jié)血糖和胰島素水平具有重要作用，當(dāng)肝臟受損時患者易發(fā)生肝源性糖尿?。?］，故臨床上越來越重視對糖耐量異常合并非酒精性脂肪肝患者的診治。本研究考察荷葉調(diào)脂疏肝湯聯(lián)合利拉魯肽對糖耐量異常合并非酒精性脂肪肝患者的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016 年4 月至2018 年3 月收治于邢臺市人民醫(yī)院肝病科的102 例糖耐量異常合并非酒精性脂肪肝患者，隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組51 例。其中，對照組男32 例，女19例；年齡31～58 歲，平均年齡（48.34±8.47）歲；病程1～13 年，平均病程（6.75±2.06）年；平均BMI（26.61±3.20）kg／m2，而觀察組男30 例，女21 例；年齡33～59 歲，平均年齡（48.77±8.53）歲；病程1～15 年，平均病程（6.92±2.15）年；平均BMI（26.86±3.44）kg／m2。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī) 參考《非酒精性脂肪性肝病診療指南》［4］制定非酒精性脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)。（1）無飲酒史，或飲酒量（乙醇）男性＜140 g／周，女性＜70 g／周；（2）伴有肝區(qū)隱痛、乏力、肝脾腫大、消化不良等非特異性癥狀和體征；（3）血清轉(zhuǎn)氨酶正常或輕中度升高（低于5 倍正常值上限）；（4）B 超顯示彌漫性脂肪肝。

參考《中國2 型糖尿病防治指南》［5］制定糖耐量異常診斷標(biāo)準(zhǔn)。空腹血糖（FPG）＜7.0 mmol／L，進(jìn)行75 g 葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）2 h 后，餐后2 h血糖（2 h PG）7.8～11.1 mmol／L。

1.2.2 中醫(yī) 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［6］中的“肝郁脾虛證”，主癥脅肋脹痛，食少納差，抑郁不舒；次癥惡心嘔吐，食欲不振，腹痛欲瀉，瀉后緩解，脘腹脹滿，便溏，善太息；舌質(zhì)淡，有齒痕，舌苔薄白；脈弦細(xì)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合“1.2”項(xiàng)下診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡18～60 歲；（3）患者及其家屬了解研究內(nèi)容，簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）病毒性肝炎、肝豆?fàn)詈俗冃?、藥物性肝病或其他病因引起的脂肪肝；?）合并嚴(yán)重心、腎、腦系統(tǒng)疾病；（3）妊娠或哺乳期婦女；（4）正接受其他降糖或減肥治療，從而可能影響糖脂代謝；（5）有藥物過敏史；（6）有精神疾病。

1.5 治療手段 2 組患者均進(jìn)行健康教育，采取飲食和運(yùn)動干預(yù)。對照組每晚睡前皮下注射利拉魯肽（諾和諾德中國制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20160037，3 mL／18 mg），初始劑量0.6 mg，連續(xù)1 周，再增加劑量至1.2 mg，最高不超過1.8 mg；觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用荷葉調(diào)脂疏肝湯，組方荷葉10 g、黨參15 g、炙黃芪30 g、白術(shù)12 g、蒼術(shù)9 g、生山楂10 g、決明子15 g、黃連3 g、生甘草6 g，每天1 劑，水煎服，分早晚2 次溫服。2組均以4 周為1 個療程，連續(xù)3 個療程。

1.6 指標(biāo)檢測 （1）中醫(yī)證候評分，主癥為胃脘或脅肋脹痛，腹脹，食少納差，便溏不爽，次癥為抑郁不舒或急躁易怒，善太息，腸鳴矢氣，腹痛即瀉，瀉后痛減，惡心，脅下痞塊，舌苔白或膩，脈結(jié)或細(xì)，主癥評分0、2、4、6 分，次癥評分0、1、2、3 分，分?jǐn)?shù)越高，病情越嚴(yán)重；（2）FPG、2 h PG、空腹胰島素（FINS）、BMI、血脂［甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）］、肝功能指標(biāo)［丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）］，計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）（FPG×FINS／22.5）；（3）肝臟彩色超聲評分，根據(jù)超聲情況分為0、1、2、3 分，輕度脂肪肝1～6 分，中度脂肪肝7～12 分，重度脂肪肝13～18 分，有效為評分較治療前下降程度超過20%，無效為下降程度低于20%；（4）治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況；（5）SF-36 調(diào)查量表，分成8個項(xiàng)目，評分越高，生活質(zhì)量越高。

1.7 療效判定 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》。（1）顯效，臨床癥狀和體征基本消失，中醫(yī)證候評分減少程度超過70%，血糖、血脂、肝功能等指標(biāo)恢復(fù)正常，肝臟彩色超聲顯示無異常；②有效，臨床癥狀和體征明顯改善，中醫(yī)證候評分減少程度超過30%但少于70%，血糖、血脂、肝功能等指標(biāo)明顯改善，肝臟彩色超聲顯示遠(yuǎn)場回聲衰減好轉(zhuǎn)；③無效，臨床癥狀和體征未改善，血糖、血脂、肝功能等指標(biāo)及肝臟彩色超聲無明顯變化?？傆行剩剑郏@效例數(shù)+有效例數(shù)）／總例數(shù)］×100%。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 通過SPSS 20.0 軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 2 組臨床療效比較（n＝51）Tab.1 Comparison of clinical efficacy between the two groups（n＝51）

2.2 血糖指標(biāo) 治療后，2 組FPG、2 h PG、FINS、HOMA-IR 降低（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表2。

表2 2 組血糖指標(biāo)比較（±s，n＝51）Tab.2 Comparison of blood glucose indices between the two groups（±s，n＝51）

表2 2 組血糖指標(biāo)比較（±s，n＝51）Tab.2 Comparison of blood glucose indices between the two groups（±s，n＝51）

注：與同組治療前比較，#P＜0.05；與對照組治療后比較，?P＜0.05。

2.3 血脂指標(biāo) 治療后，2 組TC、TG、LDL-C 水平降低，HDL-C 水平升高（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表3。

表3 2 組血脂指標(biāo)比較（±s，n＝51）Tab.3 Comparison of blood lipid indices between the two groups（±s，n＝51）

表3 2 組血脂指標(biāo)比較（±s，n＝51）Tab.3 Comparison of blood lipid indices between the two groups（±s，n＝51）

注：與同組治療前比較，#P＜0.05；與對照組治療后比較，?P＜0.05。

2.4 肝臟彩色超聲評分及有效率 治療后，2 組肝臟彩色超聲評分降低（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），同時觀察組肝臟彩色超聲有效率高于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 2 組肝臟彩色超聲評分比較（±s，n＝51）Tab.4 Comparison of hepatic color ultrasound scores between the two groups（±s，n＝51）

表4 2 組肝臟彩色超聲評分比較（±s，n＝51）Tab.4 Comparison of hepatic color ultrasound scores between the two groups（±s，n＝51）

注：與同組治療前比較，# P ＜0.05；與對照組治療后比較，?P＜0.05。

2.5 ALT、AST 水平及BMI 治療后，2 組ALT、AST 水平及BMI 降低（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表5。

表5 2 組ALT、AST 水平及BMI 比較（±s，n＝51）Tab.5 Comparison of ALT，AST levels and BMIs between the two groups（±s，n＝51）

表5 2 組ALT、AST 水平及BMI 比較（±s，n＝51）Tab.5 Comparison of ALT，AST levels and BMIs between the two groups（±s，n＝51）

注：與同組治療前比較，# P ＜0.05；與對照組治療后比較，?P＜0.05。

2.6 中醫(yī)證候評分及SF-36 評分 治療后，2 組中醫(yī)證候評分降低（P＜0.05），SF-36 評分升高（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表6。

3 討論

糖耐量異常是一種慢性代謝性綜合征，近年來流行病學(xué)資料顯示在我國其患病率逐年升高［7］，并且轉(zhuǎn)變成糖尿病的病程呈縮短趨勢［8］。血糖異常會引肝臟、腎臟、心腦血管等組織器官損傷，其中最常見的是非酒精性脂肪肝，大量研究表明糖耐量異常與其發(fā)生密切相關(guān)，同時患者肝臟代謝血糖能力受到影響而發(fā)生肝源性糖尿病，兩者互為因果，互相影響［9］。目前，糖耐量異常合并非酒精性脂肪肝的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，主要認(rèn)為它與機(jī)體胰島素抵抗有關(guān)，后者會引起糖脂代謝障礙，一方面增加肝細(xì)胞對甘油三酯的合成及游離脂肪酸的攝取，使肝內(nèi)脂肪大量堆積；另一方面，機(jī)體需要大量分解脂肪，產(chǎn)生過多的游離脂肪酸損傷胰島細(xì)胞，加重胰島素抵抗，形成惡性循環(huán)［10］。

表6 2 組中醫(yī)證候評分及SF-36 評分比較（±s，n＝51）Tab.6 Comparison of TCM syndrome scores and SF-36scores between the two groups（±s，n＝51）

表6 2 組中醫(yī)證候評分及SF-36 評分比較（±s，n＝51）Tab.6 Comparison of TCM syndrome scores and SF-36scores between the two groups（±s，n＝51）

注：與同組治療前比較，# P ＜0.05；與對照組治療后比較，?P＜0.05。

中醫(yī)認(rèn)為，糖耐量異常屬于“脾癉”“消癉”范疇，而非酒精性脂肪肝屬于“肝癖”“脅痛”“積聚”范疇，其病因病機(jī)大多為飲食不節(jié)、久病體虛、勞逸失衡等病因損傷肝臟［11］。魏華鳳［12］通過對大量文獻(xiàn)回顧性分析發(fā)現(xiàn)，肝郁脾虛是非酒精性脂肪肝患者最常見證型；本研究認(rèn)為，糖耐量異常合并非酒精性脂肪肝的主要病機(jī)是肝郁脾虛，故采用荷葉調(diào)脂疏肝湯。方中以荷葉、黨參為君藥，前者健脾升陽化濕，消食化積，后者健脾益胃，兩者配伍可增強(qiáng)補(bǔ)益脾氣作用；黃芪補(bǔ)氣固表，是補(bǔ)氣之要藥，決明子潤腸通便，白術(shù)健脾益氣，燥濕利水，共為臣藥；蒼術(shù)燥濕健脾，山楂健胃消食、行氣散結(jié)，黃連清熱祛痰，共為佐藥；甘草健脾化濕，調(diào)和諸藥，為使藥，諸藥合用，共奏健脾燥濕、疏肝理氣之功效?，F(xiàn)代藥理研究顯示，荷葉含有豐富的荷葉堿、原荷葉堿等生物堿類，可通過抑制氧化應(yīng)激、脂質(zhì)過氧化程度來抑制肝臟脂肪變，從而降低血脂［13］；黃芪多糖能促進(jìn)周圍組織對糖的利用，抑制腸道對糖的吸收，從而有效控制血糖［14］；黨參多糖對血糖升高有明顯的抑制作用，能抑制糖異生，升高血清胰島素水平，改善胰島素抵抗，降低TC、TG 水平［15］；蒼術(shù)具有促進(jìn)胃腸運(yùn)動、降血糖作用，能同時降低肌糖原、肝糖原水平［16］。

本研究發(fā)現(xiàn)，荷葉調(diào)脂疏肝湯聯(lián)合利拉魯肽可可有效改善糖耐量異常合并非酒精性脂肪肝患者血糖、血脂和肝功能，緩解臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，臨床療效顯著。