椎間孔鏡技術(shù)治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥

黃 喆，崔文波，鄺銘業(yè)

(東莞市第八人民醫(yī)院骨外科，廣東 東莞 523000)

腰椎間盤突出癥是骨科常見的疾病，因腰椎間盤中的髓核、纖維環(huán)及軟骨板出現(xiàn)程度不一的退行性變化，受外力的作用會(huì)引起椎間盤纖維環(huán)破裂，在破裂后髓核組織會(huì)從破裂的部位落在后方及椎管內(nèi)部，引起相鄰神經(jīng)根刺激及壓迫，從而引起腰部疼痛，單側(cè)或者雙側(cè)下肢疼痛、麻木等臨床癥狀[1]。對(duì)于腰椎間盤突出癥常以L4-5、L5-S1發(fā)病率最高，多數(shù)保守治療效果良好，約10%的患者需要手術(shù)治療，目前經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)日益成熟，逐漸成為治療腰椎間盤突出癥的常用手術(shù)方式，該手術(shù)方式具有效果好、創(chuàng)傷小及安全性高等特點(diǎn)，這為患者的治療及康復(fù)提供有利幫助[2]。本研究中，具體探討了對(duì)單節(jié)段腰椎間盤突出癥，應(yīng)用椎間孔鏡技術(shù)治療的效果，報(bào)告如下。

1 臨床資料

選取2016年11月至2018年7月間在我院接受椎間孔鏡手術(shù)治療的59例單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者為研究對(duì)象。男性38例，女性21例；年齡22～84歲，平均年齡(58.5±2.3)歲；單節(jié)段突出類型：26例L4-5，31例L5-S1，1例L3-4，1例L1-2。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)CT、MRI等檢查證實(shí)，且影像學(xué)表現(xiàn)同癥狀、體征完全一致，呈現(xiàn)單節(jié)段椎間盤突出[3]；術(shù)前患者經(jīng)3個(gè)月保守治療效果不理想；本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并且患者也均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：腰椎節(jié)段不穩(wěn)的患者；腰椎結(jié)核、椎間隙感染及椎體或椎管內(nèi)腫瘤的患者；伴有Ⅱ度及以上腰椎滑脫的患者；中央椎管狹窄、椎間盤明顯鈣化及嚴(yán)重脊柱側(cè)彎或后突的患者；有手術(shù)禁忌癥的患者；有嚴(yán)重內(nèi)科基礎(chǔ)疾病不能耐受手術(shù)的患者。

1.1 方法手術(shù)所使用的器械為：德國max More椎間孔鏡系統(tǒng)。

手術(shù)操作方式：根據(jù)手術(shù)入路方式不同取患者俯臥位或者側(cè)臥位進(jìn)行手術(shù)治療，利用C-臂X線機(jī)確定責(zé)任節(jié)段椎間隙，根據(jù)不同的腰椎間盤突出類型，穿刺點(diǎn)選擇在L1-2、L3-4節(jié)段旁開8～10cm、L4-5節(jié)段旁開11～14cm，L5-S1節(jié)段于椎體橫突阻擋旁開12～16cm。用0.5%的利多卡因注射液在穿刺點(diǎn)及皮下組織行局部浸潤麻醉，當(dāng)進(jìn)針時(shí)向針道內(nèi)注入0.5%利多卡因，在C-臂X線機(jī)透視下用長(zhǎng)穿刺針進(jìn)行穿刺，穿刺到責(zé)任節(jié)段椎間隙下位椎體上關(guān)節(jié)突前外側(cè)緣，通過穿刺針腔置入細(xì)導(dǎo)絲，拔出穿刺針，以細(xì)導(dǎo)絲作為中心，在表層皮膚作一長(zhǎng)約2～3cm切口，沿細(xì)導(dǎo)絲在該切口部位依次用型號(hào)不同的軟組織擴(kuò)張管逐漸的擴(kuò)張出手術(shù)通路。沿細(xì)導(dǎo)絲置入TOM針達(dá)關(guān)節(jié)突，通過用一錘子緩慢敲擊推進(jìn)入關(guān)節(jié)突骨質(zhì)。C-臂X線機(jī)透視以確定TOM針尖端固定于上關(guān)節(jié)突側(cè)方，C-臂X線機(jī)側(cè)位透視確定TOM針尖端指向責(zé)任節(jié)段椎間隙下位椎體后上緣。接著繼續(xù)推進(jìn)TOM針直至針尖端位于椎弓根內(nèi)側(cè)1mm，C-臂X線機(jī)側(cè)位透視可見TOM針尖端達(dá)椎間隙后緣。依次置入4～8mm安全頭骨鉆進(jìn)行擴(kuò)孔，磨除關(guān)節(jié)突部分骨質(zhì)后置入工作套管，自該工作套管置入椎間孔鏡，用punch鉗去除部分黃韌帶使視野清晰，鏡下顯露硬膜囊、神經(jīng)根及壓迫神經(jīng)根的椎間盤髓核，使用型號(hào)不同的髓核鉗、髓核剪將突出椎間盤組織去除，進(jìn)行椎管減壓操作。完成上述操作后，仔細(xì)探查髓核情況并且對(duì)神經(jīng)根松解，利用射頻消融止血的方式，燒灼纖維環(huán)殘留邊緣對(duì)破裂纖維環(huán)實(shí)施皺縮成形操作，在術(shù)中需實(shí)施的監(jiān)測(cè)患者癥狀變化情況，術(shù)中發(fā)現(xiàn)硬膜囊波動(dòng)、神經(jīng)根松弛則表明減壓操作良好，撤除系統(tǒng)并縫合穿刺口。

術(shù)后處理：術(shù)后囑咐患者注意休息，持續(xù)平臥6h，可主動(dòng)進(jìn)行下肢抬腿活動(dòng)及翻身。在術(shù)后1天可在腰圍的保護(hù)下輔助患者下床活動(dòng)。術(shù)后可給予甘露醇、小劑量糖皮質(zhì)激素(如地塞米松等)及非甾體藥物(如塞來昔布、洛索洛芬等)治療，以及進(jìn)行直腿抬高練習(xí)以免神經(jīng)根粘連。術(shù)后1個(gè)月避免腰部大幅度的扭轉(zhuǎn)，并且可佩戴2～3個(gè)月的腰圍(保護(hù))同時(shí)還需術(shù)后6個(gè)月避免彎腰負(fù)重、持重物、久坐等，此外還可以進(jìn)行適當(dāng)腰背肌功能鍛煉，以及指導(dǎo)患者培養(yǎng)良好的站姿及坐姿等。

1.2 觀察指標(biāo)觀察患者的手術(shù)指標(biāo)及治療情況，主要是在術(shù)前、術(shù)后1天、術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月，均使用疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)評(píng)價(jià)，分值為0～10分，其中0分為無痛，10分為劇痛。在術(shù)后6個(gè)月采用改良MacNab評(píng)價(jià)療效，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下：直腿抬高大于70°，下肢感覺運(yùn)動(dòng)正常并且肌力正常，無腰腿疼痛為優(yōu)；直腿抬高較術(shù)前增加30°～69°，肌力達(dá)到Ⅳ級(jí)，偶爾出現(xiàn)輕微的腰腿痛但是對(duì)生活及工作并不影響為良；直腿抬高較術(shù)前增加15°～29°，肌力達(dá)到Ⅲ級(jí)，存在一定的腰腿痛需偶爾使用止痛藥為可；術(shù)前術(shù)后肌力及腰腿痛無變化或者加重，需使用止痛藥為差。此外對(duì)患者隨訪1年，統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后再入院及在手術(shù)情況，評(píng)價(jià)患者預(yù)后。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 20.0軟件做統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果分析，計(jì)量資料用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

在術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間，患者腰痛評(píng)分均高于腿痛評(píng)分，且術(shù)后1d疼痛評(píng)分最低，之后在術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月評(píng)分逐漸升高，見表1。59例患者均獲得6～12個(gè)月的隨訪，平均隨訪時(shí)間為9.5個(gè)月，患者的手術(shù)均順利完成，其中16臺(tái)椎板間后方入路，43臺(tái)側(cè)方入路。手術(shù)后翻修總共3例，2例翻修行傳統(tǒng)切口后路髓核單純摘除術(shù)，1例翻修行后路腰椎減壓椎間融合術(shù)。手術(shù)時(shí)間為52～78min，平均(64.2±4.3)min，術(shù)后1天患者均可在腰圍的保護(hù)下進(jìn)行下床活動(dòng)，術(shù)后無神經(jīng)根損傷、血管損傷及感染等并發(fā)癥。術(shù)后復(fù)發(fā)入院保守治療2例，保守治療均好轉(zhuǎn)。改良MacNab療效評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，優(yōu)30例，良21例，可6例，差2例，治療優(yōu)良率為86.44%。

表1 手術(shù)前后腰腿疼痛情況比較分)

3 討論

腰椎間盤突出癥是骨科常見的疾病，在確診疾病后保守治療效果差或者無效情況下通常需采取手術(shù)治療的方式[4]。在具體的手術(shù)治療中，常規(guī)是采取開放手術(shù)治療的方法，采取該手術(shù)治療方法雖說可以取得滿意的效果，但卻存在創(chuàng)傷大及術(shù)后出現(xiàn)腰椎不穩(wěn)等情況，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，這樣增加了術(shù)后再手術(shù)的可能。

針對(duì)脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的優(yōu)勢(shì)，在單節(jié)段腰椎間盤突出癥的治療中孕育出了椎間孔鏡技術(shù)這一手術(shù)治療方式，該技術(shù)具有如下幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì)：第一，工作通道可利用側(cè)后方入路，經(jīng)椎間進(jìn)入到椎管，采取該入路方式可以取得滿意的效果，且手術(shù)創(chuàng)傷小且恢復(fù)時(shí)間短；第二，手術(shù)可經(jīng)椎間孔下方進(jìn)入，這樣可以避開貼近安全三角的出口神經(jīng)，且全程采取局部麻醉的方式，操作過程隨時(shí)反饋治療情況，如此可減少神經(jīng)根損傷情況，避免術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生；第三，術(shù)中使用大量的生理鹽水進(jìn)行沖洗，這樣不但可獲得清晰的手術(shù)視野，還能將大量炎性物質(zhì)沖出，這樣可以在術(shù)后即刻的緩解疼痛，大大減少炎癥發(fā)生及避免損傷；第四，手術(shù)可以在直視的狀態(tài)下對(duì)破裂纖維環(huán)結(jié)構(gòu)進(jìn)行消融，這可減少殘留髓核組織突出，在術(shù)后借助射頻消融技術(shù)也可以對(duì)術(shù)野進(jìn)行有效的止血，這樣可取得清晰的術(shù)野，同時(shí)還可以對(duì)纖維神經(jīng)去神經(jīng)化，如此可以迅速的緩解患者的疼痛癥狀，讓患者在術(shù)后可以盡早的下床活動(dòng)，這樣可以促進(jìn)患者盡早康復(fù)，改善患者預(yù)后及提高患者生活質(zhì)量[5-6]。本研究中，具體探討了對(duì)單節(jié)段腰椎間盤突出癥的患者使用椎間孔鏡技術(shù)治療的方法，對(duì)患者進(jìn)行6個(gè)月的隨訪，隨訪結(jié)果顯示在手術(shù)治療上所有的患者手術(shù)均順利成功，治療的優(yōu)良率達(dá)到86.44%，術(shù)后出現(xiàn)再次保守治療案例但是治療效果良好，這也表明手術(shù)治療方式的價(jià)值顯著。

綜上所述，針對(duì)單節(jié)段腰椎間盤突出癥，臨床治療中采取椎間孔鏡技術(shù)治療，可取得滿意的治療效果，且患者預(yù)后效果也理想，因此該治療方式值得在臨床中大力推廣使用。