150例皮膚纖維瘤組織病理與臨床分析

魯青蓮 劉業(yè)強 歐陽飛 鄧玲俐 劉林莉 孟君

1四川省遂寧市中心醫(yī)院皮膚科 629000；2上海市皮膚病醫(yī)院病理科 200040

皮膚纖維瘤（DF）是一種常見的皮膚軟組織良性病變，臨床上常表現(xiàn)為位于四肢的單發(fā)或多發(fā)褐色或棕褐色半球形結(jié)節(jié)，組織病理學(xué)上主要由成纖維細胞和組織細胞構(gòu)成。在不同個體和疾病不同時期其組織病理學(xué)表現(xiàn)均存在差異。為了更全面地了解DF 的臨床特征、組織病理類型及其相互關(guān)系，我們收集上海市皮膚病醫(yī)院病理科150 例DF患者的臨床和病理資料進行回顧性分析。

對象與方法

一、對象

2017 年 9 月至 2018 年 8 月上海市皮膚病醫(yī)院病理科經(jīng)組織病理檢查確診為DF 的150 例患者，包括169 份蘇木精-伊紅（HE）染色的組織切片?；仡櫡治龌颊叩呐R床資料與組織病理特征，包括一般情況、病程、發(fā)病部位、初次臨床診斷、伴隨癥狀及不同組織病理亞型與臨床的聯(lián)系。

二、DF組織病理亞型分類標準［1］

共分為7 型，①細胞性DF：瘤細胞多呈梭形，富含嗜伊紅染的胞質(zhì)，呈顯著束狀交織排列，部分損害中可見灶狀壞死區(qū)；②動脈瘤樣DF：腫瘤組織內(nèi)有不規(guī)則類似于血管腔的出血性裂隙，但管周無內(nèi)皮細胞，間隙內(nèi)可見多灶狀出血及細胞內(nèi)外含鐵血黃素沉積（包括含鐵血黃素性DF）；③上皮樣DF：腫瘤位置多淺表，細胞圓形，富含嗜伊紅染色的胞質(zhì)，小囊狀細胞核內(nèi)可見小的嗜伊紅染的核仁，雙核和多核細胞常見；④硬化性或萎縮性DF：細胞數(shù)量較少，真皮膠原呈顯著的透明樣改變；⑤非典型性DF：具有異形細胞，損害主要位于真皮，可向皮下組織延伸，細胞較大，核多形，核仁顯著，可見核分裂象；⑥柵欄狀皮膚DF：皮損內(nèi)可見細胞呈明顯的柵欄狀排列；⑦脂質(zhì)化“踝型”DF：損害中央可見顯著的泡沫樣組織細胞（黃瘤細胞），周圍可見致密的膠原間質(zhì)透明化［1］。

結(jié)果

一、臨床資料

150例中，男65例，女85例，男女比例為1∶1.3；年齡10 ～ 87（42.0± 13.8）歲；病程3個月至 ＞ 30年。69 例有伴隨癥狀，主要表現(xiàn)為瘙癢（67 例），有自發(fā)痛或輕壓痛（42例）。18例皮損有外傷、蟲咬或感染病史。81例皮損為患者無意中發(fā)現(xiàn)的皮內(nèi)結(jié)節(jié)，直徑0.5～1.5 cm，呈膚色、褐色或黑色，質(zhì)韌或硬，常與表皮粘連，不易推動，表面可有脫屑，未見破潰。皮損多位于四肢（107 例，71.3%），以伸側(cè)為主；此外，12 例（8.0%）皮損位于肩部，10 例（6.7%）胸部，6 例（4.0%）腹部，7 例（4.7%）背部，8 例（5.3%）頭面部。150 例患者中，單發(fā)105 例（70%），多發(fā)45 例（30%），同一患者皮損最多達3處。

病理檢查前102 例患者臨床擬診為“DF”（圖1A），16 例“表皮樣囊腫”（圖1B），13 例“色痣”（圖1C），12 例“皮膚腫物”（圖1D），3 例“瘢痕疙瘩”，1 例因色素較深并伴有自覺癥狀而疑為“黑素瘤”。此外，還有 1 例初診為“黃色肉芽腫”，1 例為“結(jié)節(jié)性癢疹”，1例為“神經(jīng)纖維瘤”。

二、病理表現(xiàn)

見圖2。在 169 張 HE 切 片中，細 胞性 66 張（39.1%），硬化性36 張（21.3%），動脈瘤樣型DF 25 張（14.8%），上皮樣22 張（13.0%），非典型性2 張（1.2%），未見柵欄狀及脂質(zhì)化“踝型”DF。12 張切片內(nèi)可見兩種或兩種以上亞型并存的現(xiàn)象。

圖1 不同擬診的皮膚纖維瘤表現(xiàn) 1A：擬診皮膚纖維瘤；1B：擬診表皮樣囊腫；1C：擬診色痣；1D：擬診皮膚腫物

同時，還可見少數(shù)新的變異型，如①DF 伴汗腺導(dǎo)管增生（1 張）：表皮輕度增生，真皮中下層至脂肪層可見梭形細胞增生的團塊，瘤團內(nèi)可見汗腺腺管增生，并可見肥大細胞，見圖3A，免疫組化示汗管上皮膜抗原（+），波形蛋白（+）；②深在型DF（3 張）：真皮內(nèi)可見不規(guī)則腫瘤團塊，向脂肪小葉間浸潤性生長，腫瘤細胞呈梭形，細胞束交織排列，見圖3B，免疫組化示CD31、CD34、S100、平滑肌肌動蛋白均陰性，Ki?67 陽性率約 15%，CD68 灶狀陽性；③類似“脂質(zhì)化踝型DF”（1 張）：損害中央可見較多的泡沫樣組織細胞，周圍成纖維細胞及膠原纖維增生，相互交織排列，見圖3C。此外，個別切片內(nèi)可見以泡沫樣細胞為主的組織細胞浸潤，伴色素增加及小血管明顯增生（1張），見圖3D、3E。

圖2 不同亞型皮膚纖維瘤病理表現(xiàn) 2A：動脈瘤樣型（HE×200），可見出血性裂隙；2B：細胞性（HE×200），富含嗜伊紅染胞質(zhì)的梭形細胞，呈顯著的束狀交織排列；2C：硬化性（HE×200），膠原呈顯著的透明樣改變；2D：上皮樣型（HE×200），腫瘤位置多淺表，細胞呈圓形，富含嗜伊紅染的胞質(zhì)；2E：硬化性與動脈瘤樣皮膚纖維瘤并存（HE×40），同時可見出血性裂隙及膠原透明樣改變；2F：硬化性與細胞性皮膚纖維瘤并存（HE×40），部分區(qū)域梭形細胞呈顯著束狀交織排列，部分區(qū)域增生的膠原呈透明樣改變

圖3 特殊類型皮膚纖維瘤（DF） 3A：伴汗腺導(dǎo)管增生型DF，梭形細胞團塊內(nèi)可見汗腺腺管增生（HE×40）；3B：深在型DF，不規(guī)則腫瘤團塊向脂肪小葉間浸潤性生長（HE×40）；3C：類似脂質(zhì)化“踝型”DF，中央見較多泡沫樣組織細胞，周圍成纖維細胞及膠原纖維增生，相互交織排列（HE ×200）；3D（HE ×40）、3E（HE ×200）：泡沫樣組織細胞浸潤，伴色素增加及小血管增生

DF 皮損中表皮最常見的病理改變模式包括：①表皮增生、角化過度，表皮突下延、基底平齊、交聯(lián)呈高跟鞋樣，基底層色素增加，以病變中心為著（115 張，68.0%），見圖4A；②病變中心表皮突變短甚至消失，病變邊緣表皮增生明顯，兩側(cè)表皮突下延呈抱球狀（13 張，7.7%），見圖4B；③表皮未見明顯改變（41張，24.3%），見圖4C。

討論

DF 是一種常見的良性真皮內(nèi)結(jié)節(jié)，男女在任何年齡均可發(fā)生。本組150 例患者中男女比例為1∶1.3；年齡10 ～ 87 歲，平均42 歲。本病可自然發(fā)生或有外傷、昆蟲叮咬史，通常表現(xiàn)為正常膚色、黃褐色或黑褐色硬結(jié)，顏色較深的皮損常含有大量色素。皮損可長期存在，罕有自然消退者。手術(shù)后復(fù)發(fā)率高，與皮損大小及切緣陽性率密切相關(guān)［2］。當繼發(fā)明顯出血、脂肪化或創(chuàng)傷時，可表現(xiàn)為囊性、糜爛或結(jié)痂［3］。當皮損表現(xiàn)為囊性、表面糜爛結(jié)痂、淺坑［4?5］或色素增加比較明顯時，臨床極易誤診。皮損常單發(fā)，多發(fā)性DF少見，通常與潛在的全身狀況有關(guān)，可發(fā)生于自身免疫性疾病患者、HIV 感染者［6］、孕婦［7］等。

隨著人們對DF 的不斷研究，大多數(shù)皮膚病理專家把DF 理解為皮膚對損傷、炎癥和修復(fù)的反應(yīng)結(jié)果。其病理反應(yīng)大致分為3 個階段：①肉芽腫組織期，表現(xiàn)為以組織細胞為主的炎癥細胞浸潤；②肉芽腫樣炎癥期，表現(xiàn)為成纖維細胞逐漸增多，膠原纖維增生明顯；③纖維化期，即纖維高度增生，成纖維細胞逐漸減少，組織細胞很少出現(xiàn)［8］。DF的組織病理學(xué)常主要表現(xiàn)為真皮內(nèi)大量成纖維細胞及膠原纖維增生，相互交織排列，其間散布組織細胞和薄壁血管。

在我們收集的DF切片中，病理亞型以細胞性、硬化性和動脈瘤樣型（包括含鐵血黃素型）為多見。細胞性DF病程短，常數(shù)月時就診，皮損多呈黃褐色結(jié)節(jié)，質(zhì)中，表面緊張，好發(fā)于四肢，常伴癢痛，患者的自覺癥狀可能是促使就診的重要原因。硬化性DF病程長，多數(shù)年或數(shù)十年，皮損多呈膚色或黑褐色丘疹，質(zhì)硬，表面粗糙，多發(fā)于上肢，無伴隨癥狀。動脈瘤樣型DF 病程長短不一，多表現(xiàn)為發(fā)生于下肢的紅褐色或黑褐色結(jié)節(jié)（直徑常大于1 cm），質(zhì)中或質(zhì)硬，邊界欠清，常無伴隨癥狀。我們考慮，下肢發(fā)生動脈瘤樣型DF 的概率高與下肢真皮淺層血管豐富及反復(fù)擠壓或摩擦有關(guān)。

有些DF 病例病理表現(xiàn)并不典型，容易誤診。如細胞性DF 常需與隆突性皮膚纖維肉瘤、神經(jīng)纖維瘤鑒別，細胞性DF細胞學(xué)有多形性改變，很少見到席紋狀排列模式，且CD34 陰性或腫瘤周邊細胞陽性，DF 有時向皮下組織呈放射狀浸潤，但浸潤表淺、有限［1］；隆突性皮膚纖維肉瘤具有單一的細胞學(xué)形態(tài)，無“膠原窗”，且少見炎癥細胞浸潤；神經(jīng)纖維瘤同樣為界限清楚無包膜的真皮或皮下腫瘤，但由疏松排列的梭形細胞組成，核細長、波浪狀，胞質(zhì)少，淡染，細胞嵌在纖維樣、膠原樣或黏液樣的基質(zhì)中,腫瘤內(nèi)常見到散在的肥大細胞。硬化性DF 需與瘢痕疙瘩和結(jié)締組織增生性色素痣鑒別，瘢痕疙瘩表現(xiàn)為真皮內(nèi)成纖維細胞增生，呈結(jié)節(jié)狀，病變細胞成分少，可見嗜伊紅染、玻璃樣變的膠原纖維，結(jié)締組織增生性色素痣中可見真表皮交界處增生活躍、黑素顆粒沉積和核內(nèi)假包涵體，伴有結(jié)締組織增生的基質(zhì)將具有腫瘤特性的單個痣細胞廣泛分隔［1］，可與 DF 鑒別。上皮樣 DF 需與 Spitz 痣鑒別，后者痣細胞呈梭形或上皮樣，排列呈束狀或巢狀，真表皮交界處可見痣細胞巢及人工收縮間隙，可見痣細胞的成熟現(xiàn)象。與皮膚神經(jīng)束膜瘤鑒別往往需要借助免疫組化染色，后者組織中呈彌漫性上皮膜抗原陽性。

圖4 皮膚纖維瘤表皮改變模式（HE×40） 4A：表皮增生以病變中心為著；4B：病變中心表皮突變短甚至消失，病變邊緣表皮突下延呈抱球狀；4C：表皮無明顯改變

綜上，DF 的臨床表現(xiàn)及病理表現(xiàn)均具有多樣性，可能與皮損的病程及發(fā)生部位、誘因等有關(guān)。不同的DF 皮損有相似的組織病理學(xué)表現(xiàn)，不典型的病理表現(xiàn)可干擾疾病診斷，需謹慎鑒別。

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