單側(cè)與雙側(cè)椎弓根固定椎間融合術(shù)治療雙節(jié)段腰椎間盤突出癥的療效比較

戴春美 徐衛(wèi)星 俞雷鈞 丁偉國 王健

雙節(jié)段腰椎間盤突出癥為臨床多發(fā)病癥，隨著病情的進(jìn)展可導(dǎo)致患者喪失勞動(dòng)能力。目前臨床上用于腰椎間盤突出癥的治療措施較多，包括保守治療、開放性手術(shù)、微創(chuàng)介入治療技術(shù)（如旋切術(shù)、等離子髓核成形術(shù)、椎間盤射頻熱凝術(shù)）等[1-2]。而針對(duì)癥狀較嚴(yán)重、后縱韌帶鈣化、突出物較大及脫垂者，經(jīng)保守治療整體治療效果與臨床預(yù)期存在較大差距，因此，建議采取手術(shù)干預(yù)[3-4]。既往臨床多采用雙側(cè)椎弓根固定椎間融合術(shù)，椎間融合器能提供椎體間的結(jié)構(gòu)支撐作用，并將椎弓根釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)自應(yīng)力系統(tǒng)轉(zhuǎn)為張力系統(tǒng)，以此提升脊柱穩(wěn)定性、相對(duì)增大椎間孔、恢復(fù)椎間高度，可有效緩解神經(jīng)根受壓；聯(lián)合雙側(cè)椎弓根固定還可為腰椎提供有力支撐，提高術(shù)后腰椎融合率[5-6]。但雙側(cè)椎弓根固定存在顯著弊端，即軟組織剝離范圍廣，可顯著增加置釘時(shí)神經(jīng)根受損風(fēng)險(xiǎn)，且固定強(qiáng)度過大可造成應(yīng)力遮擋效應(yīng)，致使融合椎體骨量丟失[7]，故臨床嘗試采用單側(cè)椎弓根固定來避免這些弊端。本院近年來采用單側(cè)椎弓根固定椎間融合術(shù)治療雙節(jié)段腰椎間盤突出癥患者，并與雙側(cè)椎弓根固定椎間融合術(shù)的療效作了比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2017年2月至2018年6月在本院采用雙側(cè)椎弓根固定椎間融合術(shù)治療的雙節(jié)段腰椎間盤突出癥患者（對(duì)照組）和采用單側(cè)椎弓根固定椎間融合術(shù)治療的雙節(jié)段腰椎間盤突出癥患者（研究組）各53例。兩組患者性別、年齡、病變節(jié)段和病程比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P ＞0.05），見表 1。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng) CT、MRI等檢查確診；（2）年齡＜70 歲；（3）均為臨近雙節(jié)段腰椎間盤病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）納入研究前采用鎮(zhèn)痛藥物治療者；（2）合并肝腎等臟器器質(zhì)性病變者；（3）合并重度腰椎不穩(wěn)、腰椎畸形及腫瘤、感染者；（4）合并心腦血管病變者；（5）合并代謝性骨病、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥及骨軟化癥者；（6）哺乳期及妊娠期女性；（7）兩側(cè)腰椎間盤突出對(duì)神經(jīng)根造成壓迫者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過和患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 行雙側(cè)椎弓根固定椎間融合術(shù)：患者取俯臥位，全身麻醉，作腰部正中切口，切開皮膚至椎旁肌，于骨膜下剝離至兩側(cè)椎旁肌，兩側(cè)置入椎弓根螺釘6枚，經(jīng)C型臂X線機(jī)透視明確椎弓根螺釘位置良好；患側(cè)咬除上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、椎板、黃韌帶，將去除表面軟組織結(jié)構(gòu)后椎板與部分關(guān)節(jié)突修剪為骨粒狀，備用植骨。充分減壓患側(cè)神經(jīng)，椎間盤完整切除，椎間隙內(nèi)置入含骨粒椎間Cage融合器2枚，安裝預(yù)彎處理（參照腰椎生理曲度）縱連接棒1根，適度加壓，安裝1根橫連接棒，螺帽擰緊。經(jīng)C型臂X線機(jī)透視明確椎間融合器與椎弓根位置滿意，清洗切口，常規(guī)留置引流管，閉合切口，術(shù)畢。

1.2.2 研究組 行單側(cè)椎弓根固定椎間融合術(shù)：患者取俯臥位，全身麻醉，作腰部正中切口，切開皮膚至椎旁肌，剝離到骨性結(jié)構(gòu)處，對(duì)側(cè)骨性結(jié)構(gòu)與軟組織不行剝離處理，棘突、棘間與棘上韌帶保留，癥狀側(cè)置入椎弓根螺釘3枚，經(jīng)C型臂X線機(jī)透視明確椎弓根螺釘位置良好；患側(cè)咬除上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、椎板、黃韌帶，將去除表面軟組織結(jié)構(gòu)后椎板與部分關(guān)節(jié)突修剪為骨粒狀，備用植骨。充分減壓同側(cè)神經(jīng)，椎間盤完整切除，椎間隙內(nèi)置入含骨粒椎間Cage融合器1枚，安裝預(yù)彎處理（參照腰椎生理曲度）單棒，適度加壓，螺帽擰緊。經(jīng)C型臂X線機(jī)透視明確椎間融合器與椎弓根位置滿意，清洗切口，常規(guī)留置引流管，閉合切口，術(shù)畢。

兩組患者術(shù)后24h實(shí)施心電監(jiān)護(hù)，并給予6h低流量吸氧，術(shù)后6h可進(jìn)食流質(zhì)，術(shù)后48h若日引流量＜30ml則可撤除引流管，術(shù)后7d根據(jù)患者具體狀況指導(dǎo)其佩戴腰圍開展腰背肌功能訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo) （1）圍術(shù)期情況，包括術(shù)中失血量、術(shù)后引流量、手術(shù)時(shí)間、臥床時(shí)間、住院時(shí)間。（2）采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估兩組患者術(shù)前及術(shù)后第1天、1個(gè)月、2個(gè)月疼痛程度，共10分，分值越高疼痛感越強(qiáng)[8]。（3）統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）及日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療評(píng)分（JOA），其中ODI包括步行、生活自理、疼痛程度、站立、坐位等，分值越高功能障礙程度越嚴(yán)重；JOA評(píng)分包括膀胱功能、下肢運(yùn)動(dòng)功能等，分值越高癥狀改善情況越好[9]。（4）統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月腰椎前凸角及后凸角，經(jīng)X線片檢查測定。（5）統(tǒng)計(jì)兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染、一過性神經(jīng)麻痹、脊柱不穩(wěn)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期情況比較 研究組患者術(shù)中失血量、術(shù)后引流量均少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、臥床時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＜0.01），見表 2。

表2 兩組患者圍術(shù)期情況比較

2.2 兩組患者手術(shù)前后VAS評(píng)分比較 術(shù)前兩組患者VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后第1天、1個(gè)月、2個(gè)月兩組患者VAS評(píng)分均較術(shù)前降低，且研究組患者VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患者手術(shù)前后VAS評(píng)分比較（分）

2.3 兩組患者手術(shù)前后ODI及JOA評(píng)分比較 術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月兩組患者ODI及JOA評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。術(shù)后6個(gè)月兩組患者ODI均較術(shù)前降低，JOA評(píng)分均較術(shù)前升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＜0.05），見表 4。

表4 兩組患者手術(shù)前后ODI及JOA評(píng)分比較

2.4 兩組患者手術(shù)前后腰椎前后凸角比較 術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月兩組患者腰椎前后凸角比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。術(shù)后6個(gè)月兩組患者腰椎前凸角均較術(shù)前增大，后凸角均較術(shù)前減小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＜0.05），見表 5。

表5 兩組患者手術(shù)前后腰椎前后凸角比較（°）

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組發(fā)生切口感染2例，一過性神經(jīng)麻痹1例；對(duì)照組發(fā)生切口感染4例，一過性神經(jīng)麻痹4例，脊柱不穩(wěn)2例；研究組并發(fā)癥發(fā)生率為5.66%（3/53），低于對(duì)照組的18.87%（10/53），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.296，P=0.038）。

2.6 典型病例影像學(xué)圖像分析 患者，女，51歲。行單側(cè)椎弓根固定聯(lián)合椎間融合手術(shù)，手術(shù)前后影像學(xué)圖像見圖1-3。

3 討論

圖1 術(shù)前側(cè)位X線片

圖2 術(shù)前矢狀位MRI圖像

圖3 術(shù)后側(cè)位X線片

椎間融合術(shù)為雙節(jié)段腰椎間盤突出癥的重要治療措施，經(jīng)椎間融合器可有效撐開椎間隙，最大程度減少單純植骨后植入骨吸收，利于恢復(fù)脊柱力學(xué)解剖結(jié)構(gòu)，維持椎間隙高度，提升脊柱前中段穩(wěn)定性，但術(shù)后不融合、沉陷及后移等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，導(dǎo)致其整體療效不佳[10]。隨臨床研究不斷深入發(fā)現(xiàn)，于椎間融合術(shù)中聯(lián)合開展腰后路內(nèi)固定，可有效避免椎間融合器退出，且單純采取椎間融合術(shù)其沉陷率為75%，而聯(lián)合內(nèi)固定后則可降低至20%，加之由于椎間融合器可承擔(dān)部分軸向壓力，減少椎弓根釘應(yīng)力，故利于降低斷釘?shù)炔l(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11]。常規(guī)操作多是通過雙側(cè)豎脊肌剝離顯露棘突雙側(cè)椎板與上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，但是由于覆蓋于骨性表面軟組織剝離范圍較廣，可對(duì)周邊軟組織造成大范圍損傷，不同程度增加腰椎術(shù)后綜合征發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12-13]。因此，為保證雙節(jié)段腰椎間盤突出癥手術(shù)治療的有效性及安全性，臨床嘗試采用單側(cè)椎弓根固定椎間融合術(shù)對(duì)患者進(jìn)行治療，但由于雙節(jié)段腰椎間盤突出癥為相鄰椎體均發(fā)生病變，單側(cè)椎弓根固定雖可減少創(chuàng)傷，保證治療安全性，但針對(duì)其能否取得同等固定效果、促使患者腰椎功能及早康復(fù)仍存在一定爭議。

本研究結(jié)果與國內(nèi)外諸多學(xué)者的研究結(jié)果相一致[14-15]。表明單側(cè)與雙側(cè)椎弓根固定椎間融合術(shù)治療雙節(jié)段腰椎間盤突出癥均可改善患者腰椎功能，恢復(fù)其腰椎凸角，兩者效果相當(dāng)，但單側(cè)椎弓根固定創(chuàng)傷較小，術(shù)后疼痛感輕，且并發(fā)癥發(fā)生率較低，更具安全性，可促使患者及早出院。分析其原因主要在于：（1）兩組均將咬除后松質(zhì)骨骨粒填塞于椎節(jié)段，可增大植骨融合生骨面面積，而適度加壓可防止融合器松動(dòng)及后移，故均可取得良好效果，但單側(cè)椎弓根固定創(chuàng)傷小，其僅需剝離單側(cè)骶棘肌，可最大程度減少對(duì)側(cè)骶棘肌剝離組織損傷和術(shù)后瘢痕組織增生攣縮，避免骶棘肌失神經(jīng)性萎縮，且能保留脊柱后方韌帶復(fù)合體，利于防止脊柱不穩(wěn)及腰背衰弱綜合征發(fā)生；（2）單側(cè)固定不僅能提高椎間融合力學(xué)穩(wěn)定性，改善生物力學(xué)性能，還可降低內(nèi)固定剛度，減少對(duì)脊柱損壞；（3）單側(cè)固定既可彌補(bǔ)常規(guī)手術(shù)術(shù)后脊柱不穩(wěn)發(fā)生率較高這一不足，同時(shí)能延緩雙側(cè)椎弓根固定所致臨近節(jié)段椎間盤退變和骨質(zhì)吸收，對(duì)改善預(yù)后效果也具有一定積極意義。同時(shí)，國內(nèi)外相關(guān)研究還指出，雙側(cè)椎弓根固定間融合術(shù)對(duì)神經(jīng)根、硬膜囊等牽拉刺激較多，且會(huì)損壞對(duì)側(cè)關(guān)節(jié)突、椎板及椎體完整性，而單側(cè)椎弓根固定僅需對(duì)患側(cè)實(shí)施減壓等處理即可取得滿意減壓效果，且減壓后于椎間隙中只需植入1枚椎間融合器便可有效恢復(fù)腰椎高度，故不僅能取得良好效果，且具有安全性[16-17]。

綜上所述，單側(cè)與雙側(cè)椎弓根固定椎間融合術(shù)治療雙節(jié)段腰椎間盤突出癥均可改善患者腰椎前后凸角，恢復(fù)其腰椎功能，但單側(cè)椎弓根固定在減少手術(shù)創(chuàng)傷方面更具顯著優(yōu)勢，利于減輕術(shù)后疼痛感，且并發(fā)癥發(fā)生率較低，安全性較高，但單側(cè)椎弓根固定適應(yīng)證相對(duì)較窄，應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證。