農(nóng)村晚期肺癌化療患者心理困擾及其影響因素的研究

江一鈴，洪靜芳，劉曉蓓，王 麗

(1.安慶醫(yī)藥高等專科學(xué)校護(hù)理系，安徽 安慶 246052；2.安徽醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，安徽 合肥 230601；3.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，安徽 安慶 246003)

肺癌目前是最常見的惡性腫瘤之一,據(jù)2015全球癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2012年全球肺癌發(fā)病約為180萬(wàn)，占癌癥發(fā)病率的13%，是癌癥中診斷率最高的病種,同期肺癌導(dǎo)致的死亡病例超過160萬(wàn)，占總數(shù)的19.40%[1]。我國(guó)肺癌的發(fā)病率與死亡率在所有癌癥中居首位，嚴(yán)重威脅人類的健康甚至生命，且農(nóng)村地區(qū)上升趨勢(shì)明顯[2],其造成的癌癥負(fù)擔(dān)日益加重。因其早期缺乏特異性癥狀，我國(guó)有超過四分之三的肺癌患者在確診時(shí)己處晚期[3]，失去了根治性手術(shù)機(jī)會(huì)，化療成為晚期肺癌患者的主要治療手段[4]。治療的目的是為了最大程度延長(zhǎng)患者的生命，但數(shù)據(jù)顯示[5]，肺癌患者5年生存率不足15%。肺癌的難治性及不良預(yù)后常導(dǎo)致患者悲傷、恐懼、焦慮、苦惱等問題出現(xiàn)[6]，肺癌患者幾乎都存在不同程度的心理困擾(是一種多因素所致的復(fù)雜的、不愉快的情感體驗(yàn)[7])。頻繁的化療周期、嚴(yán)重的化療反應(yīng)、高昂的治療費(fèi)用均可能導(dǎo)致心理困擾問題更加明顯。相比城市地區(qū)，我國(guó)農(nóng)村的各種醫(yī)療保障不全面、經(jīng)濟(jì)條件欠佳、看病就醫(yī)困難等因素都導(dǎo)致農(nóng)村患者不能獲得更便捷的資源，故農(nóng)村癌癥患者更易出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒問題[8]。但現(xiàn)有的文獻(xiàn)報(bào)道中，聚焦農(nóng)村癌癥患者心理困擾的研究尚未發(fā)現(xiàn)。應(yīng)對(duì)是個(gè)體面對(duì)壓力時(shí)所采取的認(rèn)知和行為方式，對(duì)身心健康起著重要的作用[9]，積極的應(yīng)對(duì)方式有利于緩解負(fù)性情緒對(duì)機(jī)體造成的影響，消極的應(yīng)對(duì)方式可誘發(fā)、加重負(fù)性不良事件對(duì)患者的身心傷害[10]。本研究通過探究農(nóng)村晚期肺癌患者化療階段心理困擾現(xiàn)狀及影響因素，為緩解患者心理困擾提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本研究采用便利抽樣法，選取2017年6月至2018年2月間安徽省某三甲醫(yī)院住院化療的農(nóng)村晚期肺癌患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)臨床、影像學(xué)或內(nèi)鏡及病理確診為晚期原發(fā)性肺癌患者；(2)年齡≥18周歲；(3)長(zhǎng)期(近10年)居住在農(nóng)村；(4)未曾接受手術(shù)，入院接受化療；(5)明確自身病情和診斷，對(duì)本研究知情且愿意參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往或目前有精神病史或意識(shí)不清者；語(yǔ)言溝通障礙者。采用相關(guān)系數(shù)樣本量計(jì)算公式[11]： N= Uɑπ(1-π)/δ2。據(jù)文獻(xiàn)回顧[12]，得出肺癌患者心理困擾檢出率π=60%，Uα=1.96, δ= 10%，計(jì)算得樣本量為92例，按失訪率10%計(jì)算樣本量至少為101例。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具 一般情況調(diào)查表(自行設(shè)計(jì)) 反映社會(huì)人口學(xué)及疾病特征，包括：性別、年齡、婚姻狀況、子女情況、職業(yè)、家庭人均月收入、受教育程度等；確診時(shí)間、有無(wú)疼痛、化療次數(shù)等。心理困擾篩查工具(DM) 由美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)(National Comprehensive Cancer Network, NCCN)推薦、張偉[13]翻譯并修訂的中文版心理困擾篩查工具，由困擾溫度計(jì)(DT)和問題列表(PL)兩部分組成，DT是一個(gè)標(biāo)有O～10共11個(gè)刻度的視覺模擬直尺式的單一條目量表(0無(wú)困擾，10極度困擾)，通過困擾分值確定患者困擾水平，PL用來(lái)確定引起患者心理困擾的相關(guān)原因。NCCN推薦DT≥4表示有臨床意義。問題列表共50個(gè)條目，每個(gè)條目采用Likert4級(jí)評(píng)分，即無(wú)、輕、中、重度，對(duì)應(yīng)記分為0、1、2、3。問題列表在本研究中的Cronbach’a系數(shù)為0.940。癌癥應(yīng)對(duì)方式量表(CCMQ) 采用黃雪薇[14]等編制的CCMQ評(píng)估患者的心理困擾應(yīng)對(duì)方式。量表5個(gè)維度，包括面對(duì)、回避與壓抑、屈服、幻想、發(fā)泄，共26個(gè)條目，每個(gè)條目采用Likert 4級(jí)評(píng)分，“從不”到“總是”分別賦予1～4分，得分越高說明患者越常采用此應(yīng)對(duì)方式。此量表在本研究中總的Cronbach'a系數(shù)為0.889，效度為0.721。

1.2.2 資料收集 面對(duì)面問卷調(diào)查，一般情況調(diào)查表中疾病信息由研究者查閱病歷填寫，社會(huì)人口學(xué)信息、心理困擾篩查工具(DM)和癌癥患者應(yīng)對(duì)方式問卷(CCMQ)由研究者使用統(tǒng)一用語(yǔ)指導(dǎo)患者完成問卷，受客觀原因限制者由研究者詢問后代為填寫，問卷當(dāng)場(chǎng)檢查、核實(shí)、收回。共發(fā)放112份，回收有效問卷107份，有效回收率95%。

1.2.3 資料處理 以 Epidata 3.1建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。一般情況以獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和單因素方差分析；應(yīng)對(duì)方式用描述性分析；心理困擾和應(yīng)對(duì)方式應(yīng)用描述性統(tǒng)計(jì)分析和Spearman相關(guān)分析的方法；用Logistic回歸分析，以DT得分為因變量，以單因素分析、相關(guān)性分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量，進(jìn)行回歸分析，探索農(nóng)村晚期肺癌化療患者心理困擾的影響因素。

2 結(jié)果

2.1 農(nóng)村晚期肺癌化療患者一般情況男性患者占72%，年齡在28～79歲之間，平均為(59.86±10.73)歲；已婚者占90%，文化程度小學(xué)及以下者占75%，見表1。

2.2 農(nóng)村晚期肺癌化療患者心理困擾的單因素分析家庭人均月收入水平高低、有無(wú)疼痛、有無(wú)子女及不同的確診時(shí)間對(duì)農(nóng)村肺癌化療患者的心理困擾得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 不同特征農(nóng)村晚期肺癌化療患者心理困擾得分比較(n=107)

2.3 農(nóng)村晚期肺癌化療患者心理困擾水平及問題列表情況農(nóng)村晚期肺癌化療患者心理困擾得分最低1分，最高8分；檢出有臨床意義的(DT≥4)占60.75%(65/107)。問題列表50個(gè)條目中，患者描述“中度”或“重度”頻率較高的前10個(gè)問題中，家庭、實(shí)際、情緒問題各占30%，10%屬身體問題，無(wú)患者涉及宗教及開放式問題，故此2項(xiàng)未納入統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果見表2。

表2 問題列表(PL)中前10個(gè)心理困擾問題[n(%)]

2.4 農(nóng)村晚期肺癌化療患者心理困擾與應(yīng)對(duì)方式的相關(guān)性分析結(jié)果顯示，面對(duì)與DT呈負(fù)相關(guān)(P<0.01)，屈服、幻想與DT呈正相關(guān)(P<0.05)。見表3。

表3 農(nóng)村肺癌化療患者心理困擾DT得分與應(yīng)對(duì)方式的spearman相關(guān)性分析(r)

注：*P<0.05，**P<0.01

2.5 農(nóng)村晚期肺癌化療患者心理困擾影響因素的回歸分析結(jié)果顯示，家庭人均月收入、子女情況、疼痛、屈服應(yīng)對(duì)方式、幻想應(yīng)對(duì)方式與心理困擾發(fā)生的情況呈顯著相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果見表4。

表4 農(nóng)村晚期肺癌化療患者心理困擾影響因素的多元逐步回歸分析

注：變量賦值方法：子女情況(無(wú)=0，有=1)；家庭人均月收入(<2000元/月=0，≥2000元/月=1)；疼痛(無(wú)=0，有=1)；屈服應(yīng)對(duì)、幻想應(yīng)對(duì)按實(shí)測(cè)值

3 討論

3.1 農(nóng)村晚期肺癌化療患者的心理困擾現(xiàn)狀本研究中，107例農(nóng)村晚期肺癌化療患者有60.75%的患者存在臨床意義上的心理困擾，與國(guó)內(nèi)外的結(jié)果基本一致[15-16]，結(jié)果反映心理困擾問題是農(nóng)村肺癌化療患者普遍存在的問題。本研究農(nóng)村肺癌化療患者心理困擾發(fā)生率較高的原因可能在于：(1)研究對(duì)象為農(nóng)村患者，其文化程度普遍不高，經(jīng)濟(jì)條件較差，獲取社會(huì)支持的方法和能力有限，由此而產(chǎn)生心理壓力；(2)研究對(duì)象需要面對(duì)化療帶來(lái)的一系列問題，如飲食結(jié)構(gòu)的改變、化療的不良反應(yīng)、生活方式的改變等。

問題列表中家庭、實(shí)際、情緒問題各占30%，10%屬身體問題。其中患者描述“中度”或“重度”的頻率由高到低的前10個(gè)問題依次為“經(jīng)濟(jì)壓力”、“缺乏疾病檢查相關(guān)信息”、“因照顧我而給家人帶來(lái)負(fù)擔(dān)”、“不能照顧家人”、“睡眠障礙”、“無(wú)法繼續(xù)病前角色”、“害怕”、“與子女相處困難”、“焦慮”、“擔(dān)心”，與沈波涌等[17]研究結(jié)果相似。洪喬軍[18]的研究也顯示，癌癥病人化療后無(wú)時(shí)間精力照顧老人、小孩等實(shí)際問題突出。且10個(gè)問題中涉及身體問題條目的只占10%。分析原因，研究對(duì)象均居住在農(nóng)村，收入普遍不高，且均為晚期患者，要接受全程規(guī)范的化療，花費(fèi)往往較大；加上因病無(wú)法獲得收入，擔(dān)心會(huì)給家庭帶來(lái)負(fù)擔(dān)；但農(nóng)村患者多數(shù)內(nèi)心堅(jiān)韌，與家庭問題和實(shí)際問題比較，身體方面的不舒適都可以忍受甚至忽略不計(jì)。開放性問題及宗教問題沒有患者涉及。這可能與我國(guó)農(nóng)村患者相對(duì)保守，不輕易向外界透漏太多隱私有關(guān)，亦有可能與農(nóng)村患者文化程度不高不善言辭有關(guān)。農(nóng)村肺癌化療患者的心理困擾問題不容小覷，問題列表能初步反映患者心理困擾產(chǎn)生的原因。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在日常工作中細(xì)致觀察，加強(qiáng)對(duì)心理困擾的評(píng)估與識(shí)別，依靠問題列表對(duì)患者的困擾原因做初步篩查，為后期進(jìn)一步評(píng)估和干預(yù)提供方向。

3.2 農(nóng)村晚期肺癌化療患者心理困擾影響因素回歸分析結(jié)果顯示，子女情況、家庭人均月收入、疼痛、屈服應(yīng)對(duì)方式、幻想應(yīng)對(duì)方式對(duì)農(nóng)村肺癌化療患者的心理困擾有顯著影響。

3.2.1 子女情況 本研究發(fā)現(xiàn)，有無(wú)子女是患者心理困擾得分高低的影響因素之一，有子女的患者其心理困擾問題更加明顯。原因可能在于，受中國(guó)傳統(tǒng)文化的影響，大多數(shù)中國(guó)人都有照顧家庭、子女的職責(zé)，因病無(wú)法履責(zé)、反而需要子女的照護(hù)，為人父母的患者認(rèn)為自己會(huì)成為子女負(fù)擔(dān)拖累子女，因此產(chǎn)生虧欠和內(nèi)疚感。

3.2.2 家庭人均月收入 低收入家庭患者心理困擾更為明顯，與洪靜芳的研究結(jié)果相似[19]。微薄的收入、沉重的疾病負(fù)擔(dān)使患者陷入困境而產(chǎn)生強(qiáng)烈的心理困擾。絕大多數(shù)農(nóng)村患者沒有固定的工作，一旦患有重病便無(wú)法勞作而失去經(jīng)濟(jì)來(lái)源，患者的日常生活難以維持；新農(nóng)合報(bào)銷比例較低，而高昂的治療費(fèi)用對(duì)患者及其家庭來(lái)說更是雪上加霜，所以患者及其家庭往往承受巨大的經(jīng)濟(jì)壓力，患者常因此而自責(zé)和內(nèi)疚，甚至有患者因此而產(chǎn)生放棄治療及輕生的念頭。

3.2.3 疼痛 癌痛是晚期肺癌患者痛苦的主要原因之一[20]，因疼痛折磨，患者的日常生活、睡眠、生活樂趣常受到影響，還會(huì)因此而出現(xiàn)焦慮、抑郁、孤獨(dú)、憤怒、恐懼、絕望、甚至有自殺傾向等心理困擾問題[21]。陳林[22]研究發(fā)現(xiàn)，肺癌患者疼痛強(qiáng)度與焦慮、抑郁、總體心理痛苦存在正相關(guān)。部分患者對(duì)疼痛及疼痛的治療存在有錯(cuò)誤的認(rèn)知，認(rèn)為疼痛加重就意味著病情的加重，一旦服用鎮(zhèn)痛藥物即會(huì)成癮而少用甚至不用藥的錯(cuò)誤做法。因此醫(yī)護(hù)人員對(duì)疼痛應(yīng)進(jìn)行常規(guī)、量化、全面、動(dòng)態(tài)的評(píng)估，重視并開展關(guān)于疼痛知識(shí)的宣教，如此才能給予患者規(guī)范化的疼痛治療，確?；颊攉@得有效安全的干預(yù)措施，將疼痛的程度降到最低，保證患者有良好的生活質(zhì)量進(jìn)而減輕患者的心理困擾。

3.2.4 屈服與幻想應(yīng)對(duì) 屈服與幻想均是消極、被動(dòng)的應(yīng)對(duì)方式，會(huì)對(duì)患者的心理困擾產(chǎn)生一定的負(fù)面影響，導(dǎo)致患者喪失戰(zhàn)勝病魔的信心，影響治療效果。既往研究顯示[23]，幻想、屈服與心理困擾DT得分呈正相關(guān)。沈傲梅[24]研究發(fā)現(xiàn)，常采取屈服應(yīng)對(duì)方式的化療期乳腺癌患者，其心理社會(huì)適應(yīng)狀況較差?；孟霊?yīng)對(duì)在短時(shí)間內(nèi)雖能暫時(shí)緩解壓力，但長(zhǎng)此以往反而加重心理負(fù)擔(dān)。此結(jié)果不僅進(jìn)一步說明屈服、幻想應(yīng)對(duì)與心理困擾的正相關(guān)關(guān)系，更重要的是提示醫(yī)護(hù)人員在日常工作中要?jiǎng)討B(tài)全面的評(píng)估患者的應(yīng)對(duì)方式，幫助患者重建對(duì)疾病的認(rèn)知，并根據(jù)個(gè)體需求，充分調(diào)動(dòng)其家庭和社會(huì)支持系統(tǒng)，使患者能變屈服、幻想等消極應(yīng)對(duì)為積極應(yīng)對(duì)，增強(qiáng)患者的心理承受能力，能以良好的狀態(tài)應(yīng)對(duì)疾病及治療帶來(lái)的所有問題。